李耀,張文雙,高鳳霞（.天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院,天津 30045;2.天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）,天津 300400;3.天津醫(yī)科大學(xué),天津 300203）

社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指健康兒童在醫(yī)院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎是兒童期尤其是嬰幼兒期常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因[1]。病毒是5歲以下兒童CAP最常見病原，由于病毒感染破壞呼吸道黏膜易導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)菌感染，據(jù)報(bào)道，33%的病例合并細(xì)菌感染。發(fā)展中國(guó)家兒童CAP感染病原的細(xì)菌以肺炎鏈球菌感染多見[2]。我國(guó)兒童人口基數(shù)大，兒童感染性疾病占兒童疾病的大部分，抗生素是兒科醫(yī)師治療感染性疾病的主要藥物。嬰兒CAP病情變化快，極易發(fā)展為重癥，因此嬰兒CAP使用抗生素很有必要，同時(shí)嬰兒也是抗生素使用強(qiáng)度較高的一個(gè)群體。盡管兒科醫(yī)師能夠參照CAP管理指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等使用藥物，但在臨床中仍存在抗生素使用不合理之處。本次研究主要是收集天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院兒科2019年度嬰兒CAP入院前門診和住院抗生素使用信息，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在促進(jìn)兒科抗生素在基層醫(yī)院的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月-2019年12月我院兒科診斷為“肺炎”的出院病例納入研究。

1.2 方法

1.2.1 肺炎診斷 ①患兒主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息，小月齡患兒可有吐沫、嗆咳、呻吟等表現(xiàn)。②體征方面，患兒呼吸頻率增快和肺部聞及濕啰音則提示為肺炎，若病情加重可出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺、鼻扇或精神煩躁、萎靡、嗜睡。③肺炎患兒一般合并胸片異常改變，有支氣管肺炎、右下肺炎、兩下肺炎、左肺炎癥。

1.2.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在≥29天，并≤12個(gè)月患兒；②診斷結(jié)果有：“肺炎”、“支氣管肺炎”、“肺炎支原體性肺炎”、“重癥肺炎”。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為“新生兒肺炎”、“吸入性肺炎”、“肺炎恢復(fù)期”、“毛細(xì)支氣管炎”的病例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)患兒入院前門診和住院使用抗生素種類、用藥方式、用藥途徑、用藥療程，統(tǒng)計(jì)住院各種抗生素使用患兒數(shù)、每種抗生素患兒使用天數(shù)、每個(gè)患兒住院天數(shù)，各種抗生素使用總住院天數(shù)，觀察患兒抗生素使用強(qiáng)度情況。

1.2.4 抗生素使用強(qiáng)度 藥物治療天數(shù)（days of therapy，DOT），統(tǒng)計(jì)某種抗生素使用人次、使用藥物天數(shù)、住院天數(shù)及兒童總住院天數(shù)，抗生素使用強(qiáng)度（DOT/100住院日）=（某階段某種藥品使用天數(shù)×100）/總住院天數(shù)，某藥的DOT數(shù)值大，說明該藥的用藥頻度高、用藥強(qiáng)度大、選擇傾向性大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS26.0軟件、Excel進(jìn)行整理分析數(shù)據(jù)。對(duì)性別分類非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)的二項(xiàng)式統(tǒng)計(jì)方法；對(duì)年齡、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素用藥療程正態(tài)分布資料用中位數(shù)、（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述其集中趨勢(shì)。對(duì)各種抗生素使用人數(shù)采用Excel自定義函數(shù)求得。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 納入嬰兒CAP病例311例，男181例，女130例；男女比例1.39∶1，年齡31天-12個(gè)月，中位年齡6個(gè)月，平均（6.16±2.95）個(gè)月；住院天數(shù)1-13d，平均（5.89±1.38）d。

2.2 抗生素使用情況 入院前門診（含院外用藥）和住院抗生素種類共22種，注射用劑11種，口服劑11種；門診口服劑11種，注射用劑8種；住院口服劑4種，注射用劑7種，門診使用抗生素263例，抗生素使用率84.56%；住院全部使用抗生素。門診抗生素使用情況如圖1所示。住院抗生素使用情況：β內(nèi)酰胺類抗生素中，三代頭孢菌素309例（99.36%）；口服劑為頭孢泊肟酯，共7例（2.25%）；注射劑包含頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟，共302例（97.11%）；二代頭孢菌素（均為注射劑頭孢替安），共4例（1.29%）；青霉素（注射劑青霉素）2例（0.64%）。大環(huán)內(nèi)酯類65例（20.90%）；口服劑（依托紅霉素、阿奇霉素、丙酸交沙霉素）共62例（19.94%）；注射劑吉他霉素3例（0.96%）。結(jié)果如表1所示。

圖1 嬰兒CAP入院前門診抗生素單藥使用情況

表1 入院前門診和住院病人抗生素使用情況

2.3 用藥方式、途徑和療程 入院前門診單品種抗生素治療181例（58.20%），其中以依托紅霉素為主，門診聯(lián)合抗生素治療33例（10.61%），都是大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合頭孢菌素；住院?jiǎn)纹贩N抗生素治療239例（三代頭孢菌素最多，以頭孢曲松為主，拉氧頭孢次之），占76.85%，住院聯(lián)合用藥62例（19.94%），大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢菌素居多，其次為頭孢菌素聯(lián)合青霉素。門診注射用藥共86例（27.65%）；單口服藥治療共177例（56.91%）。住院注射用藥共306例（98.39%）；單口服藥治療共5例（1.61%）。入院前門診用藥療程：0-23d，平均（3.03±2.83）d。住院用藥療程：1-10d，平均（5.88±1.33）d。

2.4 住院抗生素使用強(qiáng)度情況 總的用藥強(qiáng)度86.89DOT/100住院日，三代頭孢菌素DOT值1762，住院天數(shù)為1899天，使用強(qiáng)度為74.63DOT/100住院日；二代頭孢菌素DOT值為21，住院天數(shù)為21天，使用強(qiáng)度為0.89；青霉素類DOT值10，住院天數(shù)為18天，使用強(qiáng)度為0.42；大環(huán)內(nèi)酯類DOT值261，住院天數(shù)為426天，使用強(qiáng)度為11.04。結(jié)果如表2所示。

表2 住院抗生素使用強(qiáng)度情況

住院各品種抗生素使用強(qiáng)度情況，結(jié)果如圖2所示。

圖2 嬰兒CAP住院各種抗生素使用強(qiáng)度情況

3 討論

嬰兒CAP是我國(guó)嬰幼兒死亡主要原因之一，嬰兒肺炎病情進(jìn)展快，且易侵及支氣管及肺泡組織，產(chǎn)生組織充血、水腫等，導(dǎo)致嬰兒發(fā)生呼吸功能障礙的臨床綜合征[3]?？股刈鳛橹委烠AP的主要藥物，規(guī)范嬰兒CAP的治療首要指標(biāo)是合理使用抗生素。20世紀(jì)90年代初，國(guó)外及國(guó)內(nèi)的學(xué)者開始關(guān)注抗生素的濫用情況，其中瑞士及美國(guó)在采取措施后，抗生素使用率出現(xiàn)不同程度的減少。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)住院兒童抗生素處方率的調(diào)查顯示，抗生素使用率高達(dá)95.6%，遠(yuǎn)高于世界其他國(guó)家的平均抗生素處方率[4]。為推動(dòng)?jì)雰篊AP抗生素合理使用，多個(gè)國(guó)家提供了CAP的抗生素使用建議、規(guī)范和指南[5]。我國(guó)連續(xù)5年（2017-2021）發(fā)布規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和管理相關(guān)通知，也說明我國(guó)政府對(duì)抗生素管理的重視，近兩年又重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童抗生素使用的監(jiān)測(cè)。

本次研究基層兒科CAP住院病例311例，具有一定的代表性，入院前門診使用口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素頻率最高，使用最多的單品種是依托紅霉素。住院患兒使用的抗生素主要為三代頭孢菌素注射劑，其中頭孢曲松鈉使用頻率最高。門診和住院患兒抗生素聯(lián)合使用率為10%-20%，以頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類為主。三代頭孢和大環(huán)內(nèi)酯類在基層醫(yī)院存在過度使用的情況，必須引起重視。

應(yīng)用成人限定日劑量（defined daily dose，DDD）計(jì)算用藥頻度（DDDs），由于其方法學(xué)簡(jiǎn)便易行，作為用藥強(qiáng)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]已被廣泛接受，但用于統(tǒng)計(jì)兒童抗生素使用強(qiáng)度受到較多限制，且由于兒童個(gè)體用藥劑量差異較大，對(duì)于DDDs用于評(píng)價(jià)兒童藥物使用一直以來都存在爭(zhēng)議[7]，而藥物治療天數(shù)（DOT）[8]不受每日用藥具體劑量影響，作為衡量?jī)和褂每咕幬锏闹匾笜?biāo)用于新生兒、嬰幼兒以及特殊級(jí)使用的藥物監(jiān)測(cè)具有一定優(yōu)勢(shì)[9]，本研究中CAP住院嬰兒的抗生素使用率雖然為100%，但使用頻度為86.89DOT/100住院日，能夠更加客觀地反映用藥強(qiáng)度，為優(yōu)化兒童抗生素監(jiān)測(cè)指標(biāo)做出些許貢獻(xiàn)。