劉雙義,劉芳翔,許毓光,劉翔麟（.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院,湖南 株洲 4000;.長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 40007）

消化內(nèi)鏡診療操作應(yīng)該在鎮(zhèn)靜或者麻醉下開展，有利于確保病患的診療安全，避免相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，為手術(shù)操作提供良好的操作基礎(chǔ)，能夠加快病患術(shù)后身體恢復(fù)速度。丙泊酚具備見效速度快、代謝速度快等優(yōu)勢，被廣泛使用于臨床短小手術(shù)靜脈麻醉環(huán)節(jié)中。但是在注射丙泊酚時會出現(xiàn)明顯的疼痛感，導(dǎo)致部分病患在檢查環(huán)節(jié)中可能會發(fā)生躁動、不安等現(xiàn)象，如果單一增加用藥劑量來加深麻醉程度，可能會導(dǎo)致低血壓等不良情況的出現(xiàn)。臨床上在應(yīng)用該藥物過程中往往會與其他小劑量阿片類麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，以此來降低丙泊酚用藥劑量，緩解注射痛[1]。由于阿片類麻醉藥物可能會導(dǎo)致病患產(chǎn)生胃動力受損、嘔血等不良現(xiàn)象，對其安全性帶來一定影響。為此在保障鎮(zhèn)靜/麻醉深度的基礎(chǔ)上減少或者不使用阿片類麻醉藥物始終是臨床實踐追求的主要目標(biāo)。環(huán)泊酚作為新型麻醉藥物之一，是基于丙泊酚化學(xué)框架上而引用環(huán)丙基，搭建R型手型框架，提供立體效應(yīng)，有利于強(qiáng)化和y－氨基丁酸A型受體的親和力，且其鎮(zhèn)靜/麻醉效果良好[2]。鑒于此，本文選擇我院2022年1月-2022年10月實施無痛胃鏡檢查中分別采取環(huán)泊酚單藥與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼兩種麻醉方式的患者作為研究對象，對照觀察兩組的臨床鎮(zhèn)靜/麻醉效果，旨在為臨床提供一定借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取我院2022年1月-2022年10月實施無痛胃鏡檢查患者（樣本納入數(shù)量為280例）作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)表分組法將其劃分為環(huán)泊酚單藥組（n=140例）與丙泊酚聯(lián)合用藥組（n=140例）。其中，環(huán)泊酚單藥組男性78例（55.71%）、女性62例（44.29%），年齡28-65歲，平均（46.82±13.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19-27kg/m2，平均（23.41±2.72）kg/m2，美國麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）I級60例（42.86%），Ⅱ級80例（57.14%）；丙泊酚聯(lián)合用藥組男性79例（56.43%）、女性61例（43.57%），年齡26-64歲，平均（44.94±13.61）歲，BMI 20-29kg/m2，平均（24.53±3.38）kg/m2，ASA分級I級76例（54.29%）、Ⅱ級64例（45.71%）。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會分級一般資料上對比，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與無痛胃鏡臨床檢查指標(biāo)相符合；②對胃鏡檢查耐受程度較高；③臨床診療資料無異常缺失者；④對本研究內(nèi)容表示完全知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并身體重要器官或者組織功能異常；②合并慢性疼痛病史，阿片類藥物使用時間較久；③合并傳統(tǒng)內(nèi)鏡操作禁忌證；④對本研究所需用藥存在過敏反應(yīng)；⑤中途退出本研究者。

1.2 方法 在準(zhǔn)備期間對兩組病患均搭建靜脈通道，提前使用祛泡劑含服，在進(jìn)行常規(guī)麻醉前需適當(dāng)使用乳酸鈉林溶液，入室后幫助病患保持左側(cè)臥位姿勢，對其進(jìn)行心電圖檢查等常規(guī)工作，面罩吸氧需控制在3L/min。環(huán)泊酚單藥組緩慢（速度≥30s）輸注環(huán)泊酚，用藥劑量為0.5-0.6mg/kg；丙泊酚聯(lián)合用藥組首先泵入瑞芬太尼，劑量為0.5μg/kg；隨后緩慢（速度≥30s）輸注丙泊酚，用藥劑量為1.5mg/kg。在用藥結(jié)束后，定時[（30±10）s]采取改良警覺/鎮(zhèn)靜量表（Observer Assessment of Sedation，MOAA/S）對兩組進(jìn)行評估，用藥后2min，如果MOAA/S評估高于1分，需根據(jù)實際情況追加使用藥物（藥物追加劑量=50%早期用藥劑量，輸注時間≥10s）。等待病患評分≤1分后，對其實施胃鏡檢測操作。如果在檢測過程中鎮(zhèn)靜/麻醉深度難以滿足診療需求，需適當(dāng)增加環(huán)泊酚（劑量：5mg/次）或者丙泊酚（劑量：20mg/次）。在檢查環(huán)節(jié)中如果病患發(fā)生低血壓現(xiàn)象，需使用多巴胺進(jìn)行靜脈輸注，用藥劑量為每次1-2mg；竇性心動過緩需使用阿托品進(jìn)行靜脈注射，劑量為0.25-0.5mg；如果病患發(fā)生低氧血癥，需輕輕托起其下頜且加以刺激，倘若改善效果不佳，需及時退出胃鏡，通過面罩加壓給氧來輔助通氣。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) ①臨床麻醉相關(guān)指標(biāo)評估：在無痛胃鏡檢查過程中，詳細(xì)記錄兩組麻醉藥物見效時間、麻醉蘇醒時間、安全離室時間、胃鏡檢查時長以及臨床診療時長。②不良反應(yīng)總發(fā)生率評估：在檢查過程中詳細(xì)記錄兩組發(fā)生低氧血癥（即脈搏氧飽和度低于90%）、呼吸抑制、注射痛、心動過緩（心率每分鐘低于60次）、嗆咳以及低血壓（即收縮壓低于90mmHg或者與基礎(chǔ)值相比，下降幅度為30%）不良反應(yīng)例數(shù)，匯總后計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對其進(jìn)行計算，其中呈正態(tài)分布的計量資料使用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料使用[n(%)]表示，行χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時則表示存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 丙泊酚聯(lián)合用藥組臨床麻醉藥物見效時間、麻醉蘇醒時間、安全離室時間均明顯短于環(huán)泊酚單藥組，具備統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），兩組在胃鏡檢查時長與診療時長比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

表1 兩組臨床麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

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2.2 不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 環(huán)泊酚單藥組在無痛胃鏡檢查過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.14%）明顯低于丙泊酚聯(lián)合用藥組（21.43%），其中低氧血癥、呼吸抑制、注射痛低于丙泊酚聯(lián)合用藥組，但嗆咳發(fā)生率高于丙泊酚聯(lián)合用藥組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

伴隨著舒適診療技術(shù)的發(fā)展與普及，國內(nèi)現(xiàn)階段無痛胃腸鏡檢查在檢查項目中占比大約為48.3%，且此種檢查技術(shù)能夠緩解病患消極心理情緒，提高臨床診療滿意度與胃鏡檢查水平。臨床無痛內(nèi)鏡檢查中使用率較高的靜脈麻醉藥物便是丙泊酚，該藥物具備見效速度較快、麻醉后身體恢復(fù)速度較快且清除率較高的優(yōu)勢；然而也可能會導(dǎo)致患者發(fā)生注射痛、呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥，造成臨床就醫(yī)舒適度有所下降[3]。有研究表明，丙泊酚不良反應(yīng)發(fā)生率和用藥劑量存在密切關(guān)聯(lián)，藥物使用劑量越多，呼吸循環(huán)抑制狀況越嚴(yán)重[4]。所以，臨床上科學(xué)使用麻醉藥物、保持恰當(dāng)麻醉深度，對提高臨床就醫(yī)感受十分重要。環(huán)泊酚作為靜脈麻醉藥物之一，和丙泊酚作用靶點存在一致性，通常是和y-氨基丁酸A型受體有效結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛作用，且對該受體的選擇性較高。對于環(huán)泊酚早期臨床實踐效果研究可知，在結(jié)腸鏡檢查中采取環(huán)泊酚（用藥劑量為0.4mg/kg）聯(lián)合芬太尼（用藥劑量為50μg）臨床鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果良好[5]。本研究也顯示，在無痛胃鏡檢查過程中，單一運用環(huán)泊酚（用藥劑量為0.5-0.6mg/kg）實施麻醉的效果和丙泊酚臨床鎮(zhèn)痛/麻醉效果存在高度的一致性，且鎮(zhèn)靜/麻醉成功概率為100.00%。

無痛胃鏡檢查技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床門診診療工作中，且周轉(zhuǎn)速度比較快，為此使用見效速度快、代謝速度快的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物能夠提高臨床運轉(zhuǎn)效率[6]。本研究顯示，環(huán)泊酚單藥組麻醉蘇醒時間、安全離室時間均長于丙泊酚聯(lián)合用藥組，與康鑫鑫[7]等人研究結(jié)果相似；但是環(huán)泊酚單藥組麻醉藥物見效時間要長于丙泊酚聯(lián)合用藥組，與李慧婷[8]等人研究結(jié)果相反，可能與丙泊酚復(fù)合使用瑞芬太尼有一定關(guān)聯(lián)。瑞芬太尼屬于見效速度較快的新型μ阿片受體激動劑之一，其血腦平衡時長、藥物清除半衰期時間均更短，且血漿清除率較高，能夠在機(jī)體內(nèi)盡快代謝，藥物累積或者肝腎組織代謝壓力較低，將其聯(lián)合丙泊酚能夠發(fā)揮良好的藥物協(xié)同作用[9]。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼作為臨床麻醉使用率較高的藥物配伍方案，將其應(yīng)用于深度鎮(zhèn)靜能夠降低咳嗽等不良情況的發(fā)生概率，能夠縮短麻醉蘇醒時間，具備較高的安全性[8]。

丙泊酚屬于典型麻醉藥物之一，其優(yōu)勢較為明顯，然而其所導(dǎo)致的不良反應(yīng)也需進(jìn)一步重視。有研究表示，在使用丙泊酚后，發(fā)生疼痛癥狀的概率大約為75.4%，導(dǎo)致病患診療滿意度明顯下降[10]。臨床對于丙泊酚所導(dǎo)致的注射痛產(chǎn)生機(jī)制還不太明確，認(rèn)為可能是因為處于游離狀態(tài)的丙泊酚和血管內(nèi)壁組織相接觸后發(fā)生刺激而導(dǎo)致的。本研究中，環(huán)泊酚單藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于丙泊酚聯(lián)合用藥組，且低氧血癥與呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，只有1例患者發(fā)生注射痛現(xiàn)象，可能是與丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)存在一定關(guān)聯(lián)。環(huán)泊酚在藥物丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加了環(huán)丙基，促使其化學(xué)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出“手性”，提高了中鏈/長鏈脂肪乳溶劑，降低丙泊酚（水相中游離）的濃度水平，能夠緩解對人體血管內(nèi)壁組織的刺激程度，減少注射痛發(fā)生概率，提高病患臨床診療的舒適度與安全性[11]。此外，本研究還顯示環(huán)泊酚單藥組發(fā)生嗆咳的概率高于丙泊酚聯(lián)合用藥組，究其原因，可能是與臨床麻醉醫(yī)生對丙泊酚使用經(jīng)驗較為缺乏，藥物追加使用時間、追加使用劑量準(zhǔn)確度較低有關(guān)，但其實際原因還需開展深度研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，在無痛胃鏡檢查過程中采取環(huán)泊酚單藥、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案，臨床鎮(zhèn)痛/麻醉效果良好。與單純使用環(huán)泊酚麻醉方案相比，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案能夠加快藥物見效速度，縮短病患麻醉蘇醒時間與安全離室時間；環(huán)泊酚單藥能夠降低由于運用阿片類麻醉藥物而導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生概率。在臨床使用過程中，需根據(jù)病患實際情況，選擇最佳的麻醉方案。