楊巖,時培岑,朱宗文,李國慶,郭祥峰（山東省單縣中心醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

膽總管結石指人體膽總管中產(chǎn)生了結石，一般來說，結石包含兩種類型，即原發(fā)性結石和繼發(fā)性結石，繼發(fā)性結石主要指人體膽囊結石經(jīng)膽囊管掉至膽總管中而誘發(fā)，因此也稱繼發(fā)性膽總管結石[1]。患者主要表現(xiàn)為后背部、上腹部疼痛，部分患者表現(xiàn)為寒顫、畏寒、發(fā)燒、黃疸等癥狀?，F(xiàn)臨床主要采用內鏡方式進行治療，針對膽總管結石采用常規(guī)取石法具有一定難度，需碎石后再取出。臨床主要采用ERCP、超聲碎石等方式進行碎石，雖能有效碎石，但取石難度較大[2]。腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）適應人群擴大至老年手術耐受性差者，且能為二期取石術奠定條件[3]。治療該疾病可選用多種術式，常規(guī)手術術后需長時間攜帶T管，而急診手術也較為復雜，會影響患者術后恢復。但有關LCBDE、ERCP手術治療膽總管結石病變對術后胃腸功能、炎性因子指標等方面的影響，目前很少有學者報告此點。現(xiàn)本文共納入2021年1月-2022年12月收治的70例膽總管結石患者分組論述此點。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月收治的70例膽總管結石患者作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各35例。對照組：結石直徑10.24-15.65mm，平均（12.65±0.15）mm；結石數(shù)量1.35-2.84枚，平均（2.48±0.32）枚；女性15例、男性20例；年齡45-78歲，平均（52.68±1.02）歲；體質量指數(shù)（B M I）為2 1.6 8-2 8.4 7 k g/m2，平均（24.17±0.16）kg/m2。觀察組：結石直徑10.32-15.75mm，平均（12.54±0.12）mm；結石數(shù)量1.38-2.86枚，平均（2.41±0.36）枚；女性16例、男性19例；年齡46-79歲，平均（52.51±1.05）歲；BMI指數(shù)21.54-28.65kg/m2，平均（24.56±0.12）kg/m2。兩組患者基本資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①均接受影像學、體征癥狀等檢查，并得到確診；②病歷完整。（2）排除標準：①精神、智力障礙者；②麻醉和手術禁忌證者；③惡性腫瘤者；④肝、腎、心功能異常者；⑤肝內膽管結石者；⑥重度膽源性胰腺炎、重癥膽管炎者；⑦凝血指標異常者。

1.3 方法 對照組接受ERCP術治療，非氣管插管全麻，取左側臥位，十二指腸鏡經(jīng)胃幽門插入后，探查十二指腸乳頭，導絲引導插管到膽總管，用切開刀注入造影劑，實施ERCP檢查。用退刀法順著十二指腸乳頭在11點部位切開十二指腸乳頭括約肌，插入球囊或石網(wǎng)籃取石，直徑偏大的結石則用機械碎石、網(wǎng)籃取石，按照結石殘余狀況確定是否需置入引流。如一次無法取凈結石，則給予鼻膽管引流。術后3d未出現(xiàn)并發(fā)癥、體征穩(wěn)定，則給予腹腔鏡膽囊切除術。

觀察組接受腹腔鏡膽總管切開取石術治療，全麻，導絲引導下做膽管超選插管，把膽總管中脂肪和漿膜組織清除后，縱行切開膽總管1cm，以膽道鏡探查膽管狀況，用取石網(wǎng)籃將結石取出后，常規(guī)探查膽管狀況，避免殘留結石，取石網(wǎng)籃順利穿過十二指腸乳頭，確保十二指腸乳頭暢通。全層連續(xù)縫合（可吸收線）膽總管，置管（經(jīng)肝下文氏孔），留置T管。術后1個月時，若檢查顯示正常則可拔管。

1.4 觀察指標及評價標準 ①圍術期指標：記錄手術時間、住院時間，并用視覺模擬評分量表（VAS）判定其疼痛癥狀。②胃腸功能：記錄術后肛門首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次進食時間。③炎性因子水平：采集靜脈血液4ml，用酶聯(lián)法測得腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1（IL-1）。④并發(fā)癥發(fā)生率：記錄感染、穿刺口周圍積液、殘留結石等例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術后2h、24h時VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

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2.2 兩組胃腸功能指標比較 觀察組術后肛門首次排氣/排便時間、進食時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能指標比較(±s)

表2 兩組胃腸功能指標比較(±s)

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2.3 兩組炎性因子指標比較 比較炎性因子指標，術前兩組組間P值＞0.05，術后12h時，觀察組TNF-α、IL-6、IL-1低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子指標比較(±s,ug/L)

表3 兩組炎性因子指標比較(±s,ug/L)

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對照組的34.29%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膽總管結石為臨床肝膽外科中較為常見的一種疾病，指人體膽囊中出現(xiàn)結石，掉入或脫落到膽總管中，進而產(chǎn)生膽總管結石[4]。臨床把膽總管結石分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性結石多見膽色素結石，繼發(fā)性結石則多見膽紅素結石、膽固醇結石，主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)燒、腹痛，甚至發(fā)生膽管積膿、梗阻性和化膿性膽管炎，誘發(fā)全身炎性反應、休克等[5]。若患者伴肝功能損害、黃疸、腹痛，需及時就診接受手術治療，但大部分患者均為間歇性發(fā)作[6]。手術治療膽總管結石病變，取石難度較大，現(xiàn)臨床仍在探尋更為有效、安全的治療方式。

陳德忠[7]等學者在報告中分析了62例膽總管結石患者，經(jīng)治療后，觀察組（LCBDE術）在住院時間、手術時間、VAS評分上更理想（P＜0.05），表明相比于ERCP術，LCBDE術的術后恢復速度快、疼痛感輕。本研究采用LCBDE、ERCP手術治療，結果顯示，觀察組在圍術期指標、VAS評分上更理想（P＜0.05），與上述學者的報告結果相符。常規(guī)鏡下取石器械往往很難取出嵌頓、較大結石，需擊碎結石后再將其取出。LCBDE術式治療，可縮短術后恢復時間、手術時間，其原因為此術式經(jīng)內窺鏡協(xié)助讓器械從腔道直接到達結石位置，創(chuàng)傷性較小，附近組織所受損傷也較小[8]，利于保護附近健康組織。同時，術中不會出現(xiàn)電流，利于保護空腔臟器。本研究還顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間更短（P＜0.05），LCBDE手術在探查膽管的狀況后實施取石，操作較為簡單，手術耗時較短。此外，LCBDE手術不會實施碎石，手術醫(yī)生明確病灶位置后，直接經(jīng)膽總管將其取出，若結石直徑較大，則在膽管上做切口[9]，以取出結石，此舉會適當加大手術出血量，進而影響術后恢復。

TNF-α指標在機體出現(xiàn)創(chuàng)傷后則可發(fā)生明顯變化，對炎性反應有直接介導效果，且能參與炎性遞質募集[10]，而IL-6也在機體損傷炎性病變中有參與作用，人體在健康的狀況下此指標偏低，若機體發(fā)生損傷或炎性反應，則會快速增高。IL-1為淋巴細胞刺激因子，主要來源于活化單核巨噬細胞系統(tǒng)，在機體中有調節(jié)免疫功能的效果，促進生成B淋巴細胞和抗體，進而調節(jié)機體炎性反應，可能會引發(fā)惡病質、發(fā)熱等表現(xiàn)[11]。此次采用的兩種手術方式均會對患者身體帶來一定損傷，進而讓機體炎性指標明顯增高。而此次結果顯示，觀察組炎性指標更低（P＜0.05），原因為采用腹腔鏡膽總管切開取石術創(chuàng)傷性更小，術后可快速恢復膽管細胞，進而讓機體炎性因子指標增高幅度更小，也可由此得知腹腔鏡膽總管切開取石術的創(chuàng)傷性更小。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石，能一次性取出結石，機體炎性反應小，術后疼痛感輕，促進術后胃腸功能恢復，復發(fā)率低，應用價值高。