高玉龍,姜大業(yè),王崗（江蘇省建湖縣人民醫(yī)院,江蘇 鹽城 224700）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是臨床常見男性生殖系統(tǒng)疾病之一，病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與靜脈瓣功能障礙造成血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致精索靜脈內(nèi)血流阻力增加有關(guān)[1-2]。VC作為血管病變的一種，可能會(huì)造成睪丸炎以及陰囊水腫等，嚴(yán)重的甚至?xí)绊懫渖芰?，危害性大[3]。目前，臨床上對(duì)于VC患者主要采用結(jié)扎術(shù)等方式進(jìn)行治療，能夠獲得較好的療效。既往臨床常通過傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)治療VC患者，但該手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷較明顯，可能會(huì)影響睪丸血供及精液質(zhì)量，且患者術(shù)后恢復(fù)較緩慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定局限性[4]。近年來，顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)被引入到VC患者的治療中，該手術(shù)方式具備良好的微創(chuàng)性，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且操作便捷，或可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者精液質(zhì)量[5]。本研究嘗試在VC患者中應(yīng)用顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并將其應(yīng)用效果與傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以分析其應(yīng)用價(jià)值，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2022年6月期間本院收治的118例VC患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法實(shí)施分組，其中59例納入甲組，59例歸為乙組。甲組年齡18-39歲，平均年齡（28.29±3.15）歲；病變位置：?jiǎn)蝹?cè)曲張32例，雙側(cè)曲張27例；病情程度：II度40例，III度19例。乙組年齡20-40歲，平均年齡（29.12±3.35）歲；病變位置：?jiǎn)蝹?cè)曲張35例，雙側(cè)曲張24例；病情程度：II度39例，III度20例。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為VC，臨床診斷與《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并通過彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查確認(rèn)；精索靜脈曲張程度II-III度，病情程度評(píng)估符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，II度：陰囊觸診可捫及曲張精索靜脈，且平靜呼吸狀態(tài)下超聲檢查顯示其直徑在2.8-3.1mm之間；III度：通過視診可發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，通過觸診能夠捫及明顯增大且處于曲張狀態(tài)的靜脈團(tuán)，平靜呼吸狀態(tài)下超聲檢查顯示其直徑超過3.1mm；臨床接受保守治療但無效；伴有陰囊墜脹及疼痛等不適感；符合手術(shù)治療指征；患者知曉研究?jī)?nèi)容及細(xì)節(jié)，且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙；合并亞臨床精索靜脈曲張、泌尿系統(tǒng)感染；并發(fā)附睪炎；診斷為惡性腫瘤；有腹膜后手術(shù)、盆腔手術(shù)史；入組前90d有抗凝藥物使用史；伴有嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾病或患血液系統(tǒng)疾病；無法全程配合本研究。

1.3 方法 甲組采用傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前給予常規(guī)導(dǎo)尿，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，選擇患者患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方20mm位置，沿外環(huán)口方向做一個(gè)長(zhǎng)度在40-50mm之間的手術(shù)切口，將患者皮膚及皮下組織逐層切開，操作時(shí)注意對(duì)其腹外斜肌腱膜下髂腹股溝神經(jīng)等進(jìn)行保護(hù)，隨后對(duì)其腹腔膜及周圍粘連組織進(jìn)行鈍性分離處理，沿患者腰大肌表面確定精索曲張靜脈所在，對(duì)其進(jìn)行游離，使用7號(hào)線牽拉，對(duì)精索靜脈進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)患者陰囊側(cè)旁蚓狀團(tuán)塊進(jìn)行輕度擠壓，肉眼直視下自患者靜脈遠(yuǎn)端行高位結(jié)扎。完成上述手術(shù)操作后，規(guī)范化止血，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，術(shù)畢，叮囑患者保持臥床休息2d。

乙組行顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。指導(dǎo)患者選擇仰臥位，對(duì)其開展硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，安排1名手術(shù)助手負(fù)責(zé)對(duì)患者睪丸以及精索進(jìn)行固定，之后于患者左側(cè)腹股溝下陰囊根部做一個(gè)長(zhǎng)度30mm左右的手術(shù)切口，注意手術(shù)切口須與精索走向保持平行，之后將患者皮膚及皮下組織逐層切開，游離，將患者精索牽出，妥善固定后，使用顯微鏡并將其放大10倍，對(duì)患者提睪肌靜脈進(jìn)行認(rèn)真辨認(rèn)，結(jié)扎后將其切斷。沿著患者精索對(duì)其精索內(nèi)外筋膜進(jìn)行縱向切口處理，游離后對(duì)精索內(nèi)外靜脈進(jìn)行結(jié)扎，操作中注意保護(hù)好淋巴管、睪丸動(dòng)脈以及輸精管等。術(shù)中需對(duì)曲張靜脈變化進(jìn)行認(rèn)真觀察，防止造成靜脈漏扎，確認(rèn)止血充分后再將手術(shù)切口逐層縫合，叮囑患者保持臥床休息1d。

兩組患者術(shù)后均給予為期6個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①雄性激素。分別于術(shù)前、隨訪3個(gè)月時(shí)，指導(dǎo)患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下接受靜脈血液采集，采集量5ml，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行4000rpm離心處理8分鐘，取其血清，使用放射免疫法檢測(cè)患者血清促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）及睪酮（Testosterone，T）水平。②精液質(zhì)量。分別于術(shù)前、隨訪3個(gè)月時(shí)，使用SQA-V全自動(dòng)精子質(zhì)量分析儀檢測(cè)患者精子總數(shù)及精子濃度，并測(cè)定其精子存活率。③并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸動(dòng)脈損傷、輸卵管損傷、睪丸炎及鞘膜積液）發(fā)生情況。④復(fù)發(fā)。觀察兩組患者術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)完成6個(gè)月之后發(fā)生的精索靜脈曲張，并經(jīng)精索內(nèi)靜脈造影確認(rèn)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究中雄性激素、精液質(zhì)量等計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；研究中并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況等計(jì)數(shù)資料通過[n(%)]表示，數(shù)據(jù)對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者雄性激素水平變化 兩組患者術(shù)前LH及T水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；與本組術(shù)前相比，兩組隨訪3個(gè)月時(shí)的LH及T水平均提高，且乙組高于甲組，差異明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者LH及T水平對(duì)比(±s)

表1 兩組患者LH及T水平對(duì)比(±s)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者精液質(zhì)量比較 術(shù)前，甲組、乙組各項(xiàng)精子質(zhì)量指標(biāo)比較，差異不明顯（P＞0.05）；與本組術(shù)前比較，兩組隨訪3個(gè)月時(shí)的精子總數(shù)、精子濃度以及精子存活率均提高，且乙組較甲組高，差異明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者精液質(zhì)量對(duì)比(±s)

表2 兩組患者精液質(zhì)量對(duì)比(±s)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者并發(fā)癥及病情復(fù)發(fā)情況 與甲組相比，乙組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯更低，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及病情復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

VC屬于臨床多發(fā)男性疾病，以青壯年人群為高發(fā)群體，多數(shù)患者病變發(fā)生于左側(cè)，部分患者亦可見雙側(cè)發(fā)病[8-9]。該病患者可出現(xiàn)睪丸萎縮以及精子生成障礙，嚴(yán)重者可引起不育[10]。故早期治療VC，對(duì)于改善患者病情、避免造成不育有關(guān)鍵作用。除藥物治療外，手術(shù)是目前臨床治療VC的主要手段，其中以傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用較為普遍，該手術(shù)方式治療VC患者可獲得一定療效，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的缺陷，對(duì)于患者精液質(zhì)量的改善效果不理想[11]。顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)利用顯微鏡進(jìn)行術(shù)野放大后，再對(duì)VC患者進(jìn)行提睪肌靜脈辨認(rèn)及結(jié)扎處理，手術(shù)精準(zhǔn)性更高，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。故本研究將顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于VC患者具備一定可行性。

VC患者多伴有精子分泌障礙，可能會(huì)導(dǎo)致其體內(nèi)雄性激素水平出現(xiàn)變化[12]。LH及T水平均可用于對(duì)男性睪丸功能的評(píng)價(jià)，其中LH可在睪丸間質(zhì)細(xì)胞的合成過程中發(fā)揮促進(jìn)作用，增加T分泌量，同時(shí)能夠促進(jìn)T與雄性激素結(jié)合蛋白的相互結(jié)合，將T含量維持在一個(gè)較高的水平，促進(jìn)精子生成，而T能夠?qū)ΣG丸功能進(jìn)行反映。本次研究發(fā)現(xiàn)，乙組（顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)）術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)的LH及T水平均高于甲組（傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)），P＜0.05。提示顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)可促進(jìn)VC患者雄性激素水平改善，原因可能是，顯微鏡下手術(shù)可將術(shù)野放大10倍后再辨認(rèn)提睪肌靜脈，行結(jié)扎、切斷操作，能夠提高手術(shù)操作的精確度，最大限度地保留血睪屏障，避免對(duì)睪丸動(dòng)脈等造成誤傷，從而改善其雄性激素水平。VC患者多伴有精子活力降低，可導(dǎo)致其畸形精子生成數(shù)量增加。畸形精子的存在可造成精子活性出現(xiàn)下降，若治療不及時(shí)，容易引起體內(nèi)毒性物質(zhì)持續(xù)增加，導(dǎo)致睪丸細(xì)胞出現(xiàn)缺氧，影響局部血流通暢度，使患者睪丸功能出現(xiàn)下降，降低其精液質(zhì)量，故臨床治療VC時(shí)需注意觀察其精液質(zhì)量變化。本研究顯示，與甲組相比，乙組隨訪3個(gè)月時(shí)的精子總數(shù)、精子濃度以及精子存活率均更高，P＜0.05。推測(cè)原因?yàn)?，顯微鏡下手術(shù)能夠?qū)颊卟G丸正常血供進(jìn)行保留，且不影響其淋巴回流，可維持睪丸的正常代謝，促進(jìn)睪丸局部環(huán)境改善，恢復(fù)其睪丸的血液循環(huán)，從而改善睪丸的精子生成能力，減少畸形精子，增加患者精子數(shù)量，提高精子濃度及精子存活率[13]。吳迪[14]等人的研究證實(shí)，神經(jīng)外科顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠?qū)η鷱堨o脈進(jìn)行徹底結(jié)扎，并對(duì)其動(dòng)脈及淋巴管進(jìn)行有效保護(hù)。此外，本研究顯示，乙組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于甲組，P＜0.05。究其原因，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠縮小手術(shù)切口，有助于減少手術(shù)出血量，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，該手術(shù)方式選擇在患者陰囊根部做一個(gè)手術(shù)切口，該區(qū)域的精索位置相對(duì)較淺，能夠使曲張靜脈充分暴露，再加上顯微鏡放大術(shù)野的作用，使得曲張精索靜脈的查找和辨認(rèn)更加便利，并可確保手術(shù)操作的精確性和細(xì)致度，在手術(shù)操作中對(duì)精索內(nèi)淋巴管以及小動(dòng)脈進(jìn)行保留，減少不必要的醫(yī)源性損傷，從而降低睪丸萎縮、鞘膜積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，顯微鏡下手術(shù)可提高手術(shù)操作細(xì)致度，避免遺漏，從而有效預(yù)防患者術(shù)后復(fù)發(fā)。宮滿成[15]等人的研究指出，VC結(jié)扎術(shù)治療中，需對(duì)睪丸動(dòng)脈進(jìn)行保留，而睪丸動(dòng)脈旁粘連靜脈漏扎可能會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，顯微鏡下鉗扎法可安全、有效地處理睪丸動(dòng)脈旁粘連靜脈，減少病情復(fù)發(fā)。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠顯著改善VC患者雄性激素，對(duì)提高患者精液質(zhì)量有積極作用，同時(shí)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥及VC復(fù)發(fā)。