車媛梅, 李 嬡, 王 亮, 張倫理, 李小鵬

1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科, 南昌 330006; 2 江西省人民醫(yī)院感染科, 南昌 330006; 3 贛州市人民醫(yī)院輸血科, 江西 贛州 341000

慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治療可以減少肝衰竭發(fā)病率、降低肝硬化及肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)得到證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦核苷酸類似物(NUC)如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋作為一線抗病毒藥物,上述藥物具有強(qiáng)效抗病毒效果和較高的耐藥基因屏障等特點(diǎn)[1-2]。但一些藥物長(zhǎng)期使用存在安全性問題,例如替諾福韋存在腎功能損傷和骨質(zhì)代謝異常的不良反應(yīng)[3],已引起臨床的高度重視。恩替卡韋長(zhǎng)期使用的安全性問題鮮見報(bào)道,藥品說明書提示出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低的CHB患者應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)eGFR降低的程度調(diào)整用量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間,提示恩替卡韋可能存在對(duì)腎功能的影響。為了進(jìn)一步了解恩替卡韋長(zhǎng)期使用是否存在腎臟安全性的問題,擬采用真實(shí)世界研究加以分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2021—2022年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科門診就診的CHB患者,使用恩替卡韋(恩甘定,福建廣生堂藥業(yè)有限公司)進(jìn)行抗病毒治療的患者為治療組,未行抗病毒治療者為對(duì)照組。治療組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)治療組抗病毒治療前腎功能正常;(2)CHB患者應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療1年以上,HBV DNA<20 IU/mL;慢性HBV感染者,HBV DNA>500 IU/mL;(3)肝功能正常;(4)無嚴(yán)重失代償性肝病(腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥)及肝細(xì)胞癌的臨床證據(jù);(5)無CHB相關(guān)性腎病病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并高血壓、糖尿病及慢性腎病;(2)近6個(gè)月服用有腎毒性藥物及其他腎毒性未知的藥物史,包括中草藥;(3)尿常規(guī)檢查可見(+)以上蛋白尿者。

1.2 檢測(cè)方法 肝功能、HBV病毒學(xué)標(biāo)志物、尿常規(guī)等指標(biāo)采用南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)及參考值范圍。腎功能采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè),血肌酐參考范圍為57～97 μmol/L;尿α1微球蛋白(α1-MG)、β2微球蛋白(β2 -MG)和N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)檢測(cè)試劑盒由重慶博士泰生物技術(shù)有限公司提供,操作步驟按照說明書,參考范圍分別為0～12 mg/L、0.1～0.3 mg/L和0～11.5 U/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本特征比較 共收集CHB患者169例,其中治療組125例,對(duì)照組44例。治療組與對(duì)照組相比較,年齡、性別、血肌酐、eGFR及尿 NAG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。治療組患者的尿α1-MG、尿 β2-MG水平較對(duì)照組高(P值均<0.01)(表1)。

表1 兩組患者基本特征情況比較Table 1 Comparison of two groups of basic characteristics

2.2 尿α1-MG、β2-MG和NAG異常率的比較 治療組治療后的尿α1-MG、β2-MG異常率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001);但治療組與對(duì)照組的尿NAG異常率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組尿α1-MG、β2-MG和NAG異常率的比較Table 2 Comparison of abnormal rates of urine α1-MG、β2-MG and NAG between two groups

2.3 腎小管損傷指標(biāo)高于兩倍正常值上限的比較 治療組治療后(≥1年)的尿α1-MG和β2-MG異常高于兩倍正常值上限的比例均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);然而,兩組間的尿NAG高于兩倍正常值上限的比例相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組腎小管損傷指標(biāo)數(shù)值高于兩倍正常值上限的比例比較Table 3 Comparison of the proportion of renal tubular injury index values above twice the upper limit of normal between the two groups

2.4 腎小管損傷指標(biāo)數(shù)量的比較 兩個(gè)以上腎小管損傷指標(biāo)存在異常的比例在治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05);但是單個(gè)指標(biāo)異常率相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組腎小管損傷指標(biāo)數(shù)量差異的比較Table 4 Comparison of the number of renal tubular injury indicators between the two groups

2.5 腎小管損傷指標(biāo)異常的影響因素分析 對(duì)治療組125例患者異常腎損傷指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示影響的因素中,用藥年數(shù)(≥1年)及性別對(duì)尿α1-MG異常的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥年數(shù)對(duì)尿β2-MG異常的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),年齡、性別的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05);用藥年數(shù)對(duì)尿NAG異常的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),年齡、性別的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。

表5 腎小管損傷指標(biāo)異常的影響因素的Logistic分析Table 5 Logistic analysis results of influencing factors of abnormal renal tubular injury index

3 討論

國(guó)內(nèi)外CHB防治指南已明確指出CHB抗病毒治療可以降低發(fā)生終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量的目的。目前各指南均推薦恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋作為CHB抗病毒治療藥物NUC中的一線藥物[1-2]。由于NUC抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)率高,因此長(zhǎng)期抗病毒治療成為必然[4]。世界衛(wèi)生組織提出了2030年全球病毒性肝炎預(yù)防和控制目標(biāo),意味著抗病毒治療的人群將進(jìn)一步擴(kuò)大,存在腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者接受NUC抗病毒治療的人群將會(huì)增加。因此,NUC抗病毒治療的安全性需要高度關(guān)注并加以預(yù)防。

現(xiàn)有的一線NUC中,丙酚替諾福韋的腎臟和骨安全性較好[5],替諾福韋長(zhǎng)期使用存在腎功能損傷和骨質(zhì)代謝異常的不良反應(yīng)已明確[3],而恩替卡韋長(zhǎng)期治療對(duì)腎的安全性迄今為止報(bào)道甚少,少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)恩替卡韋治療可使eGFR下降[6],藥物使用說明書中也明確,對(duì)于eGFR較低的CHB患者,需要調(diào)整恩替卡韋的劑量或延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間,恩替卡韋可能也存在腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于NUC相關(guān)腎損傷以腎小管損傷為主,因此監(jiān)測(cè)腎小管損傷指標(biāo)比eGFR更為敏感[7]。目前常用的評(píng)估早期腎小管損傷的指標(biāo)主要為低分子蛋白的檢測(cè),經(jīng)腎小球?yàn)V過后絕大部分由腎小管吸收,當(dāng)腎小管受損時(shí)這些蛋白在尿中增多,此類蛋白稱腎小管蛋白。最具代表性的主要有β2 -MG、α1-MG、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白及腎損傷分子1等[8]。

α1、β2微球蛋白是由多種細(xì)胞(淋巴細(xì)胞為主)產(chǎn)生的一種小分子球蛋白,可自由通過腎小球,99.9%在近端腎小管吸收,正常情況下尿液中含極少量的微球蛋白,而在腎小球?yàn)V過功能減退早期,尿中微球蛋白濃度即可升高。有研究[7]指出,在腎功能損害的早期階段,β2 -MG的檢測(cè)具有重要的提示作用,可于eGFR異常之前出現(xiàn)變化,因此,臨床上可通過β2 -MG的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)早期腎功能的變化,為CHB抗病毒用藥的安全性提供進(jìn)一步參考。

本研究選用目前臨床上常用的尿α1-MG、β2 -MG和NAG等指標(biāo)來反映患者腎小管功能的損傷,這些指標(biāo)是否可以早期判斷恩替卡韋長(zhǎng)期治療的腎損傷目前鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,所有患者的肌酐及eGFR均在正常值范圍內(nèi),且兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是在通常用于反映腎小管功能損傷的尿α1-MG、 β2 -MG和NAG等指標(biāo)的異常檢出率上,治療組尿α1-MG、β2 -MG這兩項(xiàng)腎小管損傷標(biāo)志物與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且明顯高于對(duì)照組,表明恩替卡韋長(zhǎng)期治療對(duì)CHB患者的腎小管功能可以造成一定的損傷,而尿α1-MG、β2 -MG相對(duì)尿肌酐及eGFR來說對(duì)于判斷早期腎小管損傷更敏感,這可能與恩替卡韋在體內(nèi)的藥物代謝途徑有關(guān)。恩替卡韋口服可被良好的吸收,代謝極少,主要以原型通過尿液排出(62%～73%)[9-10]。當(dāng)恩替卡韋的腎臟清除率超過eGFR時(shí),腎小管蛋白增多、分泌增加對(duì)其腎臟清除率有積極作用[11]。眾所周知,腎小管分泌包括有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體、有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體、多藥耐藥相關(guān)蛋白家族和p-糖蛋白等幾種不同的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)[12]。有研究[13]顯示,上述幾種不同的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)參與了恩替卡韋在腎臟的排泄。因此長(zhǎng)期應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療就有可能加重上述轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),造成腎小管分泌功能損傷,表現(xiàn)為尿α1-MG、β2 -MG和NAG等指標(biāo)的異常。

本研究發(fā)現(xiàn),尿α1-MG、β2 -MG和NAG在判斷恩替卡韋是否對(duì)腎小管造成損傷方面具有預(yù)測(cè)作用,為了進(jìn)一步探討上述指標(biāo)的數(shù)值要達(dá)到何種水平更具有判斷腎小管功能損傷的意義,進(jìn)而比較了兩組腎小管損傷指標(biāo)數(shù)值高于兩倍正常值上限的比例。結(jié)果顯示治療組的尿α1-MG和β2-MG高于兩倍正常值上限的比例明顯高于對(duì)照組,也就是說即使對(duì)照組患者也存在腎小管損傷,但提示腎小管損傷程度的標(biāo)志物數(shù)值沒有治療組高,因此當(dāng)通過以上標(biāo)志物來判斷藥物是否對(duì)腎小管功能造成影響時(shí),尿α1-MG和β2-MG指標(biāo)超過正常值兩倍以上更具有臨床意義。從比較兩組單個(gè)腎小管標(biāo)志物的結(jié)果來看,NAG異常率在治療組與對(duì)照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)而比較了兩組腎小管損傷指標(biāo)數(shù)量差異,結(jié)果提示兩個(gè)以上指標(biāo)存在異常的比率在治療組明顯高于對(duì)照組,對(duì)于判斷腎小管功能損傷的意義高于單個(gè)指標(biāo)異常。本研究從以上幾個(gè)不同的方向探索如何能更好地應(yīng)用尿α1-MG、β2 -MG和NAG等指標(biāo)來判斷恩替卡韋對(duì)腎小管功能的影響,總結(jié)來說即為當(dāng)兩個(gè)以上腎小管標(biāo)志物出現(xiàn)異常,且數(shù)值大于兩倍正常值上限時(shí),更有利于臨床上判斷患者服用恩替卡韋引起了腎小管功能受損。

對(duì)恩替卡韋長(zhǎng)期治療造成腎小管損傷的影響因素研究顯示,用藥時(shí)間為尿α1-MG、β2-MG和NAG異常發(fā)生的獨(dú)立影響因素,同時(shí),性別還是α1-MG異常的獨(dú)立影響因素,表明恩替卡韋用藥時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生腎小管功能異常的風(fēng)險(xiǎn)越大,對(duì)于長(zhǎng)期服用恩替卡韋的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)尿α1-MG、β2 -MG和NAG水平,從而能更早發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生腎小管功能損害,以便于及時(shí)調(diào)整用藥方案,而男性患者相較于女性患者,更易發(fā)生α1-MG異常。

總之,本研究揭示了恩替卡韋長(zhǎng)期治療CHB存在導(dǎo)致腎小管功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。eGFR作為臨床上常用的判斷腎損傷的指標(biāo),對(duì)早期腎損傷的判斷尚不夠靈敏。而尿α1-MG、β2 -MG和NAG作為判斷腎小管功能損傷的指標(biāo),在eGFR尚未出現(xiàn)異常時(shí)就可以發(fā)生異常,可以作為早期判斷腎損傷的較好指標(biāo)。同時(shí),本研究存在一定局限性,觀察例數(shù)較少,后續(xù)需通過擴(kuò)大樣本量糾正選擇性偏倚;觀察指標(biāo)不完全,后期可完善對(duì)血清胱抑素、尿視黃醇結(jié)合蛋白等腎小管標(biāo)志物的觀察,更全面地評(píng)估長(zhǎng)期服用恩替卡韋對(duì)CHB患者的腎小管功能的影響。

倫理學(xué)聲明:本研究方案經(jīng)由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批號(hào):IIT2021019。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:車媛梅、李嬡、李小鵬負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;李嬡、王亮參與收集數(shù)據(jù),修改論文;李小鵬、張倫理負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。車媛梅和李嬡同為第一作者。