馮 煒,李俊杰,吳群峰,韓 瑾,傅一峰,楊 雷,俞立新

2015年1月～2021年1月,我科采用改良“八”字切口與L形切口內(nèi)固定治療80例跟骨骨折患者,本研究比較兩種切口內(nèi)固定的臨床療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例,男66例,女14例,年齡24～65(41.48±9.01)歲。根據(jù)手術(shù)切口不同將患者分為A組(采用改良“八”字切口內(nèi)固定治療,40例)和B組(采用L形切口內(nèi)固定治療,40例)。① A組:男32例,女8例,年齡24～65(41.93±9.27)歲。左側(cè)18例,右側(cè)22例。骨折Sanders分型:Ⅱ型24例,Ⅲ型16例。致傷原因:高處墜落傷35例,交通事故傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～11 d。② B組:男34例,女6例,年齡25～58(41.03±8.83)歲。左側(cè)15例,右側(cè)25例。骨折Sanders分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型13例。致傷原因:高處墜落傷33例,交通事故傷7例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉?；颊呓?cè)臥位于可透視手術(shù)床。① A組:依次于跟骨外側(cè)跟腱前緣和跗骨頭部做一長3～4 cm的切口,緊貼骨膜全層銳性剝離皮瓣,切開腓骨長短肌腱鞘,牽開肌腱,使用骨膜剝離子在皮瓣下方將兩處切口潛行貫通,充分顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面。于跟骨結(jié)節(jié)橫向鉆入1枚斯氏針,跖屈踝關(guān)節(jié)下牽引復(fù)位骨折以恢復(fù)跟骨長度,同時(shí)糾正跟骨內(nèi)、外翻角。掀開跟骨外側(cè)壁皮質(zhì),經(jīng)縱向切口插入小骨膜剝離子于骨塊下方,撬撥恢復(fù)跟骨丘部高度及距下關(guān)節(jié)面,經(jīng)橫向切口直視下觀察復(fù)位情況。以距骨關(guān)節(jié)面為解剖模板,由內(nèi)向外依次復(fù)位,復(fù)位后用細(xì)克氏針由外向內(nèi)固定至載距突。術(shù)者雙手掌根部用力擠壓或錘擊跟骨外側(cè)壁以恢復(fù)跟骨寬度。然后自跟骨結(jié)節(jié)縱向鉆入克氏針固定至距下關(guān)節(jié)。將已預(yù)彎的跟骨解剖鋼板沿縱向切口插入,注意勿損傷或卡壓腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓骨長短肌腱,依次于跟骨丘部、前部及結(jié)節(jié)部置入多枚螺釘,螺釘盡量穿透內(nèi)側(cè)壁,跟骨丘部的螺釘盡可能置入在載距突內(nèi)。C臂機(jī)透視跟骨側(cè)位及軸位確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置合適,放置1根負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。② B組:于外踝尖上4 cm處做縱向切口,經(jīng)跟腱與腓骨后緣連線的中點(diǎn)向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平,再折向前至第5跖骨基底部,逐層切開,全層剝離并掀起皮瓣,避免皮瓣分層,分別于外踝、距骨和骰骨置入1枚克氏針以持續(xù)牽開皮瓣,充分顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面。余下操作步驟同A組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24～48 h拔除引流管。麻醉作用消失后,患者應(yīng)盡早行跖趾關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,在疼痛可耐受情況下早期行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后5～7 d待患足腫脹消退后,患者開始拄拐患足不負(fù)重下床活動(dòng),此階段主要以加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng),恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。術(shù)后4～6周患者拄拐逐漸部分負(fù)重行走,術(shù)后2～3個(gè)月經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折骨性愈合后開始逐步完全負(fù)重行走。定期攝X線片復(fù)查,術(shù)后1年患者可取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,切口并發(fā)癥,骨痂生長評分(以0～4分表示骨痂生長狀況,分?jǐn)?shù)越高表示骨痂生長越好)[1],骨折愈合時(shí)間,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 跟骨B?hler角、Gissane角,跟骨高度、寬度、長度。③ 采用疼痛VAS評分評價(jià)疼痛情況,采用AOFAS踝-后足評分評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～20 (16.38±4.72) 個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。① 術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間:A組明顯少(短)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。② 切口并發(fā)癥:A組2例切口延遲愈合,經(jīng)換藥后切口痊愈,切口并發(fā)癥發(fā)生率5%。B組2例切口血腫,換藥時(shí)拆除部分縫線引流后切口愈合;4例切口延遲愈合,其中2例伴切口淺表感染,1例切口皮緣部分壞死,未見鋼板外露,經(jīng)換藥后切口均愈合,切口并發(fā)癥發(fā)生率15%。切口并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 骨痂生長評分:術(shù)后6周兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月A組明顯高于B組(P<0.05)。④ 骨折愈合情況:兩組骨折均骨性愈合,骨折愈合時(shí)間A組短于B組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組跟骨影像學(xué)指標(biāo)及骨折復(fù)位情況比較① 影像學(xué)指標(biāo):見表2。兩組B?hler角、Gissane角及跟骨高度、長度術(shù)后均較術(shù)前明顯增加(P<0.01),跟骨寬度較術(shù)前明顯減小(P<0.01);兩組術(shù)后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 骨折復(fù)位情況:A組36例解剖復(fù)位,骨折對位對線良好,關(guān)節(jié)面基本平整;4例復(fù)位不良,其中2例關(guān)節(jié)面移位>2 mm,1例存在輕度內(nèi)翻畸形,1例關(guān)節(jié)面移位>2 mm同時(shí)存在輕度內(nèi)翻畸形。B組38例解剖復(fù)位,骨折對位對線良好,關(guān)節(jié)面基本平整;2例復(fù)位不良,其中1例關(guān)節(jié)面移位>2 mm,1例存在輕度內(nèi)翻畸形。

表2 兩組跟骨影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 末次隨訪時(shí)兩組臨床療效比較見表3。踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照AOFAS踝-后足評分評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:A組優(yōu)23例,良15例,可2例,優(yōu)良率95%;B組優(yōu)17例,良19例,可3例,差1例,優(yōu)良率90%;AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率A組明顯高于B組(P<0.05)。疼痛VAS評分A組低于B組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)B組1例走不平地面時(shí)存在輕度跛行,其余79例患者均可正常行走,步態(tài)正常。

表3 末次隨訪時(shí)兩組臨床療效指標(biāo)比較

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,34歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用改良“八”字切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常 圖2 患者,男,50歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用改良“八”字切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常 圖3 患者,男,51歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用改良“八”字切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常

圖4 患者,男,55歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用L形切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常 圖5 患者,男,55歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用L形切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常 圖6 患者,男,52歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用L形切口內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,關(guān)節(jié)面明顯移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置合適;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,復(fù)位未見丟失,內(nèi)固定未見異常

3 討論

3.1 L形切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的不足對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通常需手術(shù)治療。L形切口入路顯露充分,適用于大部分累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,但該入路需廣泛剝離跟骨外側(cè)皮瓣,極易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈,對局部軟組織的血運(yùn)破壞較大,術(shù)后切口血腫、感染、皮瓣壞死等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高,甚至需二期手術(shù),嚴(yán)重影響手術(shù)效果。本研究中,B組切口并發(fā)癥發(fā)生率為15%,這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似,因此,骨科醫(yī)師應(yīng)給予高度重視。

3.2 微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療跟骨骨折存在的問題通過跗骨竇切口、縱向切口等微創(chuàng)切口進(jìn)行內(nèi)固定,不僅可有效恢復(fù)跟骨解剖形態(tài),而且能明顯降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率,治療效果滿意[3-5]。但其不足也很明顯:① 跗骨竇切口較小,不能顯露跟骨體部,容易導(dǎo)致復(fù)位不良,且鋼板放置空間不足,跟骨前部置入螺釘需增加額外切口,后期若發(fā)生瘢痕粘連,取出內(nèi)固定較困難。另外,應(yīng)用于跗骨竇切口的新型跟骨內(nèi)固定器械具有不同程度的局限性,鋼板體積通常較小,需要空心釘或克氏針輔助固定,相對于跟骨解剖鋼板固有的三點(diǎn)框架支撐,其生物力學(xué)較差,不可避免地會(huì)影響患者早期功能鍛煉。② 縱向切口采用閉合撬撥復(fù)位技術(shù),無法直視距下關(guān)節(jié)面,需通過術(shù)中反復(fù)透視或距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視評估復(fù)位情況,對術(shù)者的要求較高,難以在基層醫(yī)院推廣[6]。

3.3 改良“八”字切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢及注意事項(xiàng)① 微創(chuàng)切口可避免損傷軟組織血運(yùn),減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。② 跟骨后關(guān)節(jié)面通常向后下方塌陷,經(jīng)縱向切口能充分顯露跟骨體部,便于插入小骨膜剝離子于骨塊下方后逆骨塊移位方向順勢復(fù)位;經(jīng)橫向切口能直視距下關(guān)節(jié)面,最大限度地恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)和距下關(guān)節(jié)面,保證骨折復(fù)位質(zhì)量。③ 術(shù)中將2個(gè)切口潛行貫通,通過牽拉腓骨長短肌腱可直接顯露跟骨前部,為放置鋼板及螺釘提供充分的空間,保證了固定效果。④ 二期取出內(nèi)固定時(shí),可沿原切口取出,無需因瘢痕粘連而額外增加切口,患者更易于接受。需要注意的是,初學(xué)者選用改良“八”字切口時(shí),盡量選擇移位相對簡單的跟骨骨折,避免因術(shù)中暴露不充分而影響復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定的放置。本研究中,術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間A組明顯少(短)于B組(P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月骨痂生長評分、末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率A組均明顯高于B組(P<0.05)。

綜上所述,改良“八”字切口與L形切口內(nèi)固定治療跟骨骨折均可獲得滿意效果,但改良“八”字切口內(nèi)固定更具手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢。