白 尚,馬大年,付安安,顧欣亞,趙 喆

2017年1月～2019年1月,我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)聯(lián)合骨水泥強化和常規(guī)PFNA治療68例老年股骨轉子間骨折患者,本研究比較兩種治療方式的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究68例,均為單側閉合骨折,依據(jù)是否使用骨水泥強化分為兩組,各34例。① 對照組:采用常規(guī)PFNA治療,男8例,女26例,年齡71～94(81.2±6.3)歲。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型9例,Ⅳ型14例,Ⅴ型11例。致傷原因:跌倒傷30例,墜落傷2例,交通事故傷2例。合并癥:糖尿病4例,高血壓病10例,慢性阻塞性肺氣腫2例,冠心病1例。受傷至手術時間2～6 d。② 觀察組:采用PFNA聯(lián)合骨水泥強化治療,男9例,女25例,年齡68～102(81.4±7.2)歲。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型15例,Ⅴ型6例。致傷原因:跌倒傷29例,墜落傷3例,交通事故傷2例。合并癥:腦梗死5例,高血壓病8例,房顫1例,糖尿病2例。受傷至手術時間2～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術前準備完善髖部CT、下肢血管彩超、實驗室檢查等相關檢查。予以下肢皮牽引或脛骨結節(jié)牽引。積極治療高血壓病、糖尿病等基礎疾病,綜合評估手術風險,排除手術禁忌證。術前常規(guī)行抗凝、預防感染治療。

1.3 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科手術牽引床上,保持骨盆水平位,患肢保持伸直位,健側肢體屈髖、屈膝、外展。開始復位,先外展、外旋并縱向牽引患肢以恢復肢體長度,再內收、內旋復位,C臂機透視下證實復位滿意,即頸干角、前傾角、肢體長度恢復良好。① 對照組:采用股骨近端縱向切口,大轉子上方做一長約5 cm的切口。以大轉子頂點為進針點置入導針,C臂機透視下證實進針點位置準確,即正位位于大轉子最高點、側位位于股骨近端前中1/3,導針位于髓腔內。用空心鉆頭擴大近端髓腔,根據(jù)股骨髓腔大小選擇相應規(guī)格的PFNA主釘,并沿導針順利插入髓腔。主釘位置放置滿意后,連接側方瞄準器,支持螺母不可旋得太緊,以側方瞄準器套筒剛剛接觸骨皮質為宜。經(jīng)側方瞄準器置入近端鎖釘導針,C臂機透視確認導針置入至股骨頭軟骨面下約0.5 cm處,且位于股骨頸中下1/3。測深后選擇相應規(guī)格螺旋刀片,外側皮質擴孔,錘擊置入螺旋刀片,松開下肢牽引,鎖定螺旋刀片予以骨折端加壓,保持尖頂距<25 mm,安裝遠端鎖釘瞄準器,鉆孔,測量遠端鎖釘所需規(guī)格并順利置入。C臂機透視骨折端復位良好,髓內釘位置滿意。生理鹽水沖洗手術部位,徹底止血,逐層縫合,加壓包扎。② 觀察組:同對照組方法置入PFNA主釘,使用帶側孔的螺旋刀片予以近端鎖定,經(jīng)側方瞄準器安裝骨水泥灌注套筒,將調制好的1.5～3.0 ml骨水泥經(jīng)推桿緩慢注入帶側孔的螺旋刀片內,一邊推入骨水泥一邊改變推桿方向,使注入的骨水泥分布均勻,并在C臂機透視下確保骨水泥無滲漏。生理鹽水沖洗手術部位,徹底止血,逐層縫合,加壓包扎。

1.4 術后處理術后24 h內常規(guī)使用1次抗生素預防感染,若合并糖尿病或肺部感染可延長至術后2～3 d。術后12 h開始口服利伐沙班片10 mg/d×30 d進行抗凝治療,同時給予下肢靜脈泵物理抗凝。術后第2天開始給予抗骨質疏松藥物干預。麻醉作用消失后,患者在多模式鎮(zhèn)痛下在床上進行患肢肌肉的主動收縮和靜力性收縮訓練,以及膝、踝、趾關節(jié)主被動屈伸訓練。術后3 d根據(jù)患者全身狀況及X線復查結果,指導患者增加側抬腿、直腿抬高及股四頭肌等長收縮訓練及負重訓練,逐漸增加訓練強度和時間。全身狀況好且X線復查證實復位優(yōu)良的患者,可于術后1周扶拐下地不負重活動,其余患者根據(jù)全身狀況恢復程度及骨折愈合情況決定具體下地時間。術后4～8周經(jīng)X線復查證實有骨痂形成后,在醫(yī)師系統(tǒng)指導下進行患肢各肌群的主動收縮和抗阻訓練,以及扶拐部分負重站立和行走訓練。術后3個月經(jīng)X線或CT檢查證實骨折愈合良好的患者可完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術相關指標:手術時間,術后開始下地(扶拐不負重)時間,骨折愈合時間。② 依據(jù)骨折復位后皮質骨折間隙厚度評價復位質量:優(yōu)——復位后的皮質骨折間隙在正位片和側位片上均<1個皮質厚度;良——復位后的皮質骨折間隙在正位片或側位片上<1個皮質厚度;差——復位后的皮質骨折間隙在正位片和側位片均≥1個皮質厚度。③ 術后3個月攝X線片復查評價骨痂形成情況:優(yōu)——骨折線消失,骨折端完全愈合;良——骨折端有骨痂生長,骨折線模糊,密度增高但可見部分缺損;可——骨折線模糊,骨折處有骨痂出現(xiàn)但密度低;差——骨折線清晰可見,未見骨痂出現(xiàn)。④ 術后3 d及1、3、6個月攝X線片復查評定螺旋刀片內置物固定情況。⑤ 術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris評分情況及末次隨訪時扶拐負重情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術相關情況比較手術時間:觀察組50～105(76.9±13.2)min,對照組44～100(72.9±11.9)min,觀察組長于對照組(P<0.05)。術后開始下地時間:觀察組1～5(2.9±1.2)周,對照組2～6(3.7±1.3)周,觀察組早于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組骨折復位質量和骨折愈合情況比較① 骨折復位質量:觀察組優(yōu)19例,良14例,差1例,優(yōu)良率33/34;對照組優(yōu)21例,良12例,差1例,優(yōu)良率33/34;骨折復位質量優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② 術后3個月骨痂形成情況:觀察組優(yōu)16例,良13例,可5例,優(yōu)良率29/34;對照組優(yōu)12例,良11例,可10例,差1例,優(yōu)良率23/34;骨痂形成優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.05)。③ 骨折愈合時間:觀察組12～20(16.0±2.6) 周,對照組13～20(16.5±2.5)周,觀察組早于對照組(P<0.001)。

2.3 兩組螺旋刀片內置物固定情況對照組術后3個月出現(xiàn)1例螺旋刀片切割,固定失敗,同期行內固定取出、全髖關節(jié)置換術,術后患肢功能逐漸恢復。觀察組未發(fā)生螺旋刀片松動、切割。

2.4 兩組髖關節(jié)功能Harris評分及末次隨訪時扶拐負重情況術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris 評分:觀察組依次為59～86(81.2±6.5)分、64～91(81.0±6.7)分,對照組依次為55～82(71.6±6.5)分、65～92(76.5±6.7)分,兩次評分觀察組均高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時,觀察組25例可完全負重行走,9例需扶拐部分負重行走;對照組22例可完全負重行走,12例需扶拐部分負重行走。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,74歲,左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,采用常規(guī)PFNA治療 A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后4個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖2 患者,女,77歲,左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅲ型,采用常規(guī)PFNA治療 A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后5個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖3 患者,男,83歲,左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用常規(guī)PFNA治療 A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后5個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失

圖4 患者,男,82歲,左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用PFNA聯(lián)合骨水泥強化治療 A術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后4個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖5 患者,女,85歲,右側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅲ型,采用PFNA聯(lián)合骨水泥強化治療 A.術前 X線片,顯示右側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失 圖6 患者,女,87歲,左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用PFNA聯(lián)合骨水泥強化治療 A.術前X線片,顯示左側股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定在位;C.術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線消失

3 討論

3.1 PFNA治療股骨轉子間骨折的療效股骨轉子間骨折是老年人群中高發(fā)骨折之一,非手術治療的并發(fā)癥多、病死率高,故國內外大多數(shù)學者主張手術治療。其中PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定可靠、操作簡便、手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,療效滿意[1]。但隨著PFNA在臨床上的廣泛應用,其不足之處也逐漸顯現(xiàn):① 常規(guī)PFNA固定后,骨折端固定的牢靠程度有限,部分患者不能很好地配合各時段的康復訓練,導致患肢肌力不能快速恢復,留下不同程度的殘疾。② 雖然PFNA具有良好的支撐功能,其螺旋刀片增強了內固定與股骨頭頸部的穩(wěn)定,但存在螺旋刀片向側方移位和切出的缺點,同時PFNA近端的螺旋刀片為單螺釘系統(tǒng),其抗旋轉性能有限,可能會出現(xiàn)股骨頭頸部的旋轉,尤其對于嚴重骨質疏松不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折更明顯,臨床上建議此類患者較晚下地并給予規(guī)范的抗骨質疏松治療。本研究中對照組出現(xiàn)了1例螺旋刀片切割、固定失敗的患者,考慮與骨質疏松程度嚴重、骨折端復位后存在部分骨缺損以及復位不良等因素有關。

3.2 PFNA聯(lián)合骨水泥強化的優(yōu)點① 增加了骨-螺釘界面的穩(wěn)定性,有利于骨質疏松性股骨轉子間骨折患者術后早期下地活動,為骨折端骨痂形成提供了良好的生物力學環(huán)境,有利于骨折愈合。本研究結果顯示,術后開始下地時間、術后3個月骨痂形成優(yōu)良率、骨折愈合時間觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。② 利用骨水泥強度大的生物力學特性,通過填充增加松質骨承載應力的能力,增強骨折端的穩(wěn)定性,從而減少骨質疏松性股骨轉子間骨折患者螺旋刀片的切割。有文獻[2]報道,PFNA聯(lián)合骨水泥增強固定治療股骨轉子間骨折可有效降低螺旋刀片切割的風險。本研究結果顯示,觀察組未發(fā)生螺旋刀片松動、切割。③ PFNA聯(lián)合骨水泥強化固定后,使復位的骨折端快速穩(wěn)定,減輕患肢疼痛,利于患者盡早功能鍛煉,逐漸增強了肢體肌力,從而促進髖關節(jié)功能的快速康復。本研究結果顯示,術后1、6個月髖關節(jié)功能Harris評分觀察組高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時,觀察組25例可完全負重行走,9例需扶拐部分負重行走;對照組22例可完全負重行走,12例需扶拐部分負重行走。

綜上所述,與常規(guī)PFNA相比,PFNA聯(lián)合骨水泥強化治療老年股骨轉子間骨折具有術后下地時間早、骨折愈合快、內固定穩(wěn)定性好、關節(jié)功能恢復更好的優(yōu)點。本研究局限性:對于骨水泥強化是否增加股骨頭壞死的風險,以及骨水泥具體注入量的多少未作進一步研究,故還需大量的基礎和臨床研究加以證實。