付 穩(wěn),張曉龍,張鵬舉,張 笑,張小剛,郭巖鳳

手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有利于患者術(shù)后恢復(fù),減少長期臥床并發(fā)癥,改善生存質(zhì)量[1]。InterTan髓內(nèi)釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為安全且有效的髓內(nèi)固定系統(tǒng),已廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。2019年6月～2020年12月,我科采用InterTan髓內(nèi)釘治療86例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組86例,男39例,女47例,年齡64～96(77.7±5.9)歲。均為新鮮閉合骨折。左側(cè)44例,右側(cè)42例。合并癥:冠心病12例,高血壓48例,糖尿病25例,呼吸道疾病9例。致傷原因:跌倒傷65例,交通傷21例。X線片顯示均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端移位,其中69例小轉(zhuǎn)子分離移位,12例股骨近端外側(cè)壁完整性中斷。骨折AO分型:A1型5例,A2.1型10例,A2.2型31例,A2.3型28例,A3.1型3例,A3.2型2例,A3.3型7例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患肢不牽引,指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉。皮下注射低分子肝素抗凝。合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病患者,請相關(guān)科室會診。常規(guī)行雙髖關(guān)節(jié)包括股骨中上段的X線檢查及髖關(guān)節(jié)CT檢查。若血紅蛋白<90 g/L常規(guī)備血。術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注抗生素頭孢呋辛鈉1.5 g。傷后至手術(shù)時間1～8(4.1±1.4) d。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科牽引床,墊高患側(cè)臀部。C臂機透視下行骨折閉合復(fù)位,患肢在外展外旋位牽引,然后再將患肢內(nèi)收內(nèi)旋。如果閉合復(fù)位失敗,采用克氏針、頂棒、骨鉤、Hoffmann拉鉤等輔助復(fù)位,并用克氏針臨時固定。確認(rèn)復(fù)位滿意后,以大轉(zhuǎn)子頂點近端約5 cm處為中心(髂前上棘垂線與股骨干中軸線交接處)做3～5 cm 縱向切口,沿股骨大轉(zhuǎn)子中前1/3(側(cè)位)及大轉(zhuǎn)子頂點略偏內(nèi)側(cè)(正位)插入導(dǎo)針。C臂機透視確認(rèn)骨折端及導(dǎo)針位置滿意后磨鉆擴(kuò)髓。選擇合適的髓內(nèi)釘插入髓腔,調(diào)整置入深度及前傾角度,位置滿意后,安裝瞄準(zhǔn)器,放入股骨頸拉力螺釘套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)。C臂機透視下經(jīng)瞄準(zhǔn)器先置入近端拉力螺釘導(dǎo)針,使其正位處于股骨頸中間或偏下,側(cè)位處于股骨頸及股骨頭中央,導(dǎo)針尖端應(yīng)在軟骨下5 mm,測量所需拉力螺釘長度。然后于加壓螺釘位置開口,鉆頭鉆入股骨頸,鉆至刻度所示長度比導(dǎo)針長度短5 mm的位置,插入抗旋轉(zhuǎn)桿。沿導(dǎo)針用拉力螺釘鉆頭鉆孔,鉆入所需深度后,置入所選長度的拉力螺釘,拔出抗旋轉(zhuǎn)桿,擰入加壓螺釘,根據(jù)骨折端移位情況決定是否行斷端加壓。透視確認(rèn)加壓效果滿意后,擰入主釘近端的空心穩(wěn)定螺釘,經(jīng)導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端鎖釘,再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位位置及內(nèi)固定位置良好后安裝主釘尾帽。常規(guī)沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素24 h,并積極使用低分子肝素抗凝治療,骨質(zhì)疏松患者給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天開始囑患者進(jìn)行肌肉主動鍛煉及踝、膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,并盡早在床上坐起。術(shù)后第3天鼓勵患者扶雙拐或在助行器輔助下下地不負(fù)重活動,身體素質(zhì)較差或骨折不穩(wěn)定的患者推遲下地活動時間至術(shù)后2～3周。術(shù)后1個月復(fù)查骨折復(fù)位質(zhì)量,患肢逐步開始部分負(fù)重,初始負(fù)重約10 kg,每周增加約5 kg。術(shù)后3～6個月根據(jù)骨折愈合情況決定患肢完全負(fù)重行走時間。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(1)手術(shù)時間,術(shù)中出血量,骨痂形成時間,骨折愈合時間,術(shù)后負(fù)重及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)采用Baumgaertner改良標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量:① 正位 X 線片中股骨頸干角120°～135°,側(cè)位X線片中股骨頸干角<20°;② 在正、側(cè)位X線片上骨折塊移位均<4 mm。同時滿足以上2個標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)位良好,只滿足其中1個標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)位可,2個標(biāo)準(zhǔn)都不滿足為復(fù)位差。(3)采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～12(9.2±1.9)個月。手術(shù)時間50～115(68.5±13.7)min,術(shù)中出血量100～400(200.0±83.7)ml。術(shù)后無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,1例發(fā)生拉力螺釘切出。術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好,內(nèi)固定位置滿意。除1例拉力螺釘切出導(dǎo)致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成時間4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合時間3～6(4.1±0.9)個月。術(shù)后開始下地不負(fù)重時間3～21(6.5±5.2)d;開始下地部分負(fù)重時間4～8(4.5±1.1)周。末次隨訪時,65例可完全負(fù)重行走,21例需扶拐或助行器輔助行走;采用Baumgaertner改良標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量:良好77例,可8例,差1例;采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價療效:優(yōu)28例,良51例,可6例,差1例,優(yōu)良率為91.9%。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,71歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術(shù)后3、12個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖2 患者,女,77歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型 A2.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術(shù)后3、10個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖3 患者,女,76歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術(shù)后3、6個月X線片,顯示內(nèi)固定位置滿意,骨折愈合良好

圖4 患者,女,76歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型 A2.2型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C.術(shù)后8個月X線片,顯示內(nèi)固定位置滿意,骨折愈合良好 圖5 患者,女,79歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓內(nèi)釘治 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定位置滿意,骨折愈合良好 圖6 患者,男,78歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2.2型,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好;C.術(shù)后10個月X線片,顯示內(nèi)固定位置滿意,骨折愈合良好

3 討論

3.1 InterTan髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥多、病死率高,如患者身體情況允許,手術(shù)治療是首選方案,并且術(shù)中牢固固定骨折部位及選擇合適的內(nèi)固定至關(guān)重要。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上由低能量損傷導(dǎo)致的,往往對內(nèi)固定系統(tǒng)把持力有更高的要求[4-5]。InterTan髓內(nèi)釘是新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng),主釘近端有4°外翻角,髓內(nèi)釘近端設(shè)計成梯形的橫斷面,既增加了釘體與內(nèi)側(cè)壁的接觸面積,增強了固定穩(wěn)定性,又盡可能地保留了外側(cè)壁骨質(zhì)。近端2枚鎖釘組合的互相咬合設(shè)計既可以對骨折端形成線性加壓作用,又能有效地防止后期負(fù)重功能鍛煉時產(chǎn)生雙釘“Z”字效應(yīng);遠(yuǎn)端分叉設(shè)計減少了主釘遠(yuǎn)端骨質(zhì)應(yīng)力,有效降低了術(shù)后遠(yuǎn)端周圍骨折發(fā)生的風(fēng)險[3-5]。InterTan髓內(nèi)釘設(shè)計有較強的抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力,具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,適用于粉碎、復(fù)雜及骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。本研究采用InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)后X線片顯示骨折對位對線良好,內(nèi)固定位置滿意。除1例螺釘切出導(dǎo)致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成時間4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合時間3～6(4.1±0.9)個月。末次隨訪時,采用Baumgaertner改良標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量:良好77例,可8例,差1例。

3.2 手術(shù)體會① 手術(shù)時機。手術(shù)時機是影響預(yù)后的重要因素,目前文獻(xiàn)[1,7]認(rèn)為,早期手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者早期功能鍛煉,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),一般建議傷后48 h內(nèi)手術(shù)。但對于一些患有內(nèi)科疾病的老年患者,術(shù)前要多學(xué)科會診,并評估手術(shù)風(fēng)險,確?；颊吣艹惺苁中g(shù)。若患者無明確的手術(shù)禁忌證,可爭取在傷后24～48 h手術(shù)。② 復(fù)位技巧。如何良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊哐雠P位于牽引床上,首先行手法復(fù)位,患肢在外展外旋位牽引,然后再將患肢內(nèi)收內(nèi)旋,此時大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得良好復(fù)位[8]。如果復(fù)位失敗,需使用克氏針、頂棒、骨鉤或Hoffmann拉鉤等輔助復(fù)位,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,用克氏針臨時固定,方可進(jìn)行擴(kuò)髓。③ 操作要領(lǐng)。通常選擇股骨大轉(zhuǎn)子中前1/3(側(cè)位)及大轉(zhuǎn)子頂點略偏內(nèi)側(cè)(正位)進(jìn)針,擴(kuò)髓時將套筒推向內(nèi)側(cè),快轉(zhuǎn)慢進(jìn),避免擴(kuò)髓時破壞股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁。拉力螺釘?shù)闹行膽?yīng)正位處于股骨頸中間或偏下,側(cè)位處于股骨頸及股骨頭中央,可稍偏后,拉力螺釘尖應(yīng)距離股骨頭軟骨下5～10 mm處,尖頂距<20 mm[3]。④ 術(shù)后應(yīng)注意抗骨質(zhì)疏松治療,積極抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等。本研究中1例患者術(shù)后因老年性腦病無法配合,住院期間即出現(xiàn)拉力螺釘切出導(dǎo)致骨折再次錯位、畸形愈合,其余患者骨折均愈合良好;末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價療效:優(yōu)28例,良51例,可6例,差1例,優(yōu)良率為91.9%。

綜上所述,InterTan 髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定牢固,并發(fā)癥少,有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)。