龍騰飛,黃苗苗,張 英,周家德

子宮肌瘤是育齡女性中最常見的盆腔腫瘤,影響全球約70%以上的女性[1]。盡管大多數(shù)患有肌瘤的女性沒有癥狀,但其中大約30%會出現(xiàn)嚴重癥狀,包括異常子宮出血、貧血、盆腔疼痛和壓力、背痛、尿頻、便秘或不孕癥,此外,肌瘤也與不良的產(chǎn)科結(jié)局有關(guān),如反復(fù)流產(chǎn)和早產(chǎn)等[2]。子宮肌瘤發(fā)病率高,但對于調(diào)節(jié)肌瘤發(fā)育、生長和消退的特定因素和分子機制知之甚少。目前針對子宮肌瘤的主要治療方法包括藥物療法、介入放射學(xué)和外科手術(shù)等。手術(shù)治療選擇包括子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)、腹腔鏡射頻熱消融術(shù)和子宮內(nèi)膜消融術(shù)等。盡管保留子宮的治療方案取得了進步,但子宮切除術(shù)仍然是有癥狀的子宮肌瘤的女性首選的治療方案,同時,子宮切除術(shù)最常見的病因也是子宮肌瘤[3]。

發(fā)熱是子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,顯著影響患者術(shù)后的恢復(fù),延長患者的平均住院日,并對患者的經(jīng)濟造成一定的負擔(dān),該研究擬分析子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后發(fā)熱的高危因素,并建立列線圖預(yù)測模型,為臨床診治提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2017年11月—2019年11月因子宮肌瘤在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行全子宮切除的患者資料。選擇標準:① 術(shù)后病理證實子宮肌瘤;② 年齡、術(shù)前是否診刮、貧血/輸血、肌瘤部位、肌瘤變性、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后放置盆腔引流管等資料完整;③ 所有患者均具備全子宮切除的指征并行全子宮切除術(shù)式;④ 術(shù)前無明確感染跡象和急慢性感染疾病。

1.2 分組方法將納入研究的患者6 ∶4隨機拆分為訓(xùn)練組及驗證組。年齡50歲為界限,年齡<50歲為一組,年齡≥50歲為一組;根據(jù)是否肌壁間/黏膜下/漿膜下/闊韌帶/宮頸/多發(fā)肌瘤分為兩組;基于術(shù)后病理結(jié)果,將肌瘤變性歸為一組,未變性歸為另一組;根據(jù)患者是否術(shù)前診刮、住院期間是否輸血、術(shù)后是否放置盆腔引流管、術(shù)后是否發(fā)熱(體溫升高超過37.3 ℃)將患者分成兩組;將血紅蛋白≥90 g/L患者分一組,血紅蛋白30～89 g/L分一組;手術(shù)方式包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),手術(shù)范圍包括全子宮/全子宮+雙側(cè)輸卵管切除及全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù);手術(shù)時間<90 min為一組,時間≥90 min為一組,術(shù)中出血<50 ml為一組,術(shù)中出血≥50 ml為一組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理描述分類變量采用頻數(shù)和百分比。χ2檢驗應(yīng)用于分類變量的組間比較。單因素分析P<0.05的參數(shù)納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析,結(jié)果用森林圖展示?；诙嘁蛩亟Y(jié)果建立列線圖。列線圖預(yù)測發(fā)熱性能通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC) 及受試者工作特征曲線下面積(area underreceiver operating characteristic curve,AUC) 來評估。AUC 值越趨近于1代表列線圖區(qū)分發(fā)熱患者的敏感性和特異性越好。此外,使用列線圖校準曲線來評估預(yù)發(fā)熱和觀察發(fā)熱之間的一致性,校準曲線的 45°對角線代表理想的曲線。決策曲線分析法(decision curve analysis,DCA)可反映該模型的臨床應(yīng)用價值。所有的統(tǒng)計分析及作圖均使用R version 4.2.1(https://r-project.org)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練組患者一般特征該研究共納入440例全子宮切除患者,隨機分組后訓(xùn)練組及驗證組組間各因素分布均無顯著性差異(見表1)。其中訓(xùn)練組264例,以年齡<50歲病例為主,共152例。222例患者為多發(fā)性子宮肌瘤,且以肌壁間肌瘤占比最高,達94.32%。術(shù)后病理診斷肌瘤變性的患者共117例。術(shù)前有49例患者達中/重度貧血,而術(shù)前輸血患者僅15例。此外,術(shù)前診刮率達62.12%。多數(shù)患者行腹腔鏡手術(shù)(148/264例)并且保留卵巢(165/264例)。該研究中,手術(shù)時間多超過90 min(65.91%),且術(shù)中出血在50 ml之上(71.59%),并在術(shù)后放置盆腔引流管(51.14%)。訓(xùn)練組患者中,發(fā)熱患者共33例,術(shù)后病率為12.50%。

表1 訓(xùn)練組、驗證組基線特征分析結(jié)果[n(%)]

2.2 訓(xùn)練組全子宮切除術(shù)后發(fā)熱危險因素分析單因素分析結(jié)果如表2所示,貧血、術(shù)前診刮、手術(shù)范圍、手術(shù)時間是發(fā)熱的危險因素(均P<0.05)。二分類Logistic多因素回歸分析結(jié)果如表3及圖1所示,貧血、術(shù)前診刮、手術(shù)范圍、手術(shù)時間是發(fā)熱的獨立預(yù)測因素。

表2 訓(xùn)練組影響發(fā)熱單因素分析結(jié)果[n(%)]

表3 訓(xùn)練組影響發(fā)熱多因素分析結(jié)果

圖1 子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后發(fā)熱獨立危險因素森林圖

2.3 訓(xùn)練組發(fā)熱風(fēng)險列線圖基于二分類Logistic多因素回歸分析結(jié)果建立預(yù)測發(fā)熱風(fēng)險模型,其中包括貧血、術(shù)前診刮、手術(shù)范圍、手術(shù)時間4個獨立危險因素(圖2)。手術(shù)范圍對列線圖的貢獻最大,其次為術(shù)前診刮、手術(shù)時間和貧血。如圖3A、B所示,內(nèi)部及外部驗證發(fā)熱風(fēng)險列線圖校準曲線與實際觀測結(jié)果擬合性較好,平均誤差分別為0.031、0.025。ROC曲線見圖3C、D,模型內(nèi)外部驗證的 AUC 值分別為0.788、0.712,均超過0.7,進一步確認了模型的可靠性。根據(jù)DCA結(jié)果顯示,模型在一定閾值范圍內(nèi)有較好的臨床獲益(圖3E、F)。

圖2 子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險列線圖

圖3 列線圖校準曲線、ROC曲線及DCA曲線

3 討論

子宮肌瘤的患病率超過全球75%的女性[4]。此外,子宮肌瘤是子宮切除術(shù)的主要原因,至少占所有子宮切除術(shù)的1/3,相比之下,所有類型的婦科癌癥占不到10%[5]。而術(shù)后發(fā)熱在接受手術(shù)的患者中很常見,患病率從10%～74%不等,原因可能涉及非感染性和感染性因素[6]。術(shù)后發(fā)熱對患者的經(jīng)濟及身體均會造成不良影響,因此,術(shù)后發(fā)熱的早期診斷和治療很重要。目前尚無研究針對子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)研究?；诖?該研究針對該人群進行相關(guān)研究。

基于多因素回歸分析結(jié)果顯示,手術(shù)范圍切除雙側(cè)卵巢后患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險增高最顯著。卵巢在女性生殖系統(tǒng)中主要負責(zé)產(chǎn)生成熟卵子并分泌雌激素等激素。受卵巢切除術(shù)后激素水平下降的影響,患者可能會表現(xiàn)出多種生理、代謝和免疫方面的變化[7]。根據(jù)對婦女病死率、發(fā)病率、殘疾和生活質(zhì)量造成的負擔(dān)方面選出的11個關(guān)鍵健康問題中,圍絕經(jīng)期或卵巢切除術(shù)后血管舒縮癥狀(例如潮熱、盜汗)負擔(dān)顯著[8]。潮熱與下丘腦釋放的外周促黃體生成素和促性腺激素釋放激素升高有關(guān),這可能是卵巢切除術(shù)后體溫升高的主要原因之一。卵巢切除術(shù)后的體溫升高不僅影響術(shù)后恢復(fù),更是影響患者長期的生活質(zhì)量。目前,通過激素替代療法,非激素藥物治療,生活方式干預(yù),飲食管理及營養(yǎng)保健品等多種方式均可有效緩解卵巢切除術(shù)后潮熱癥狀,圍術(shù)期根據(jù)不同患者的特點,結(jié)合多種治療方式,可有效預(yù)防和控制患者術(shù)后發(fā)熱的癥狀[9]。

其次,根據(jù)該研究顯示,術(shù)前中/重度貧血患者術(shù)后發(fā)熱的概率顯著提高,可能是由于紅細胞減少導(dǎo)致體內(nèi)抗原及免疫復(fù)合物等的清除減少所致[10]。由于子宮肌瘤最常見的癥狀是月經(jīng)量增多,因此,在該研究中,研究組中/重度貧血的患者比例達18.56%。而輸血似乎對術(shù)后發(fā)熱并無明顯影響,術(shù)前中/重度貧血患者可先行輸血或藥物補充血紅蛋白改善貧血狀態(tài)后再行手術(shù)治療。

診斷性刮宮是獲取子宮內(nèi)膜病理樣本最常用的方法,對于子宮肌瘤常伴發(fā)的月經(jīng)改變的患者應(yīng)用十分廣泛[11]。但診斷性刮宮往往會增加宮腔感染的風(fēng)險。嚴格的無菌意識,術(shù)中規(guī)范的操作,術(shù)者的實操水平,術(shù)后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等都可降低刮宮術(shù)后及子宮切除術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險。手術(shù)時間的延長會增加子宮切除術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險,這與程琳 等[12]研究結(jié)果類似。手術(shù)時間的延長意味著更長的傷口暴露時間,會增加術(shù)后感染發(fā)熱的風(fēng)險。該研究表明,完善手術(shù)流程,操作人員技術(shù)水平的培訓(xùn),術(shù)前對患者病情的充分評估,選擇適當?shù)氖中g(shù)方式(腹腔鏡/開腹)等可有效縮短手術(shù)時間,降低術(shù)后病率。

列線圖是復(fù)雜數(shù)學(xué)公式的圖形表示。醫(yī)學(xué)列線圖使用生物學(xué)和臨床變量(例如腫瘤等級和患者年齡)來確定一個統(tǒng)計預(yù)測模型,該模型生成臨床事件的概率,例如癌癥復(fù)發(fā)或死亡等。目前列線圖已經(jīng)被廣泛用于疾病的診斷、治療、預(yù)后的判斷[13-14]?；诙嘁蛩胤治鼋Y(jié)果,該研究建立了子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險的列線圖。經(jīng)過驗證,該研究的列線圖的AUC值超過0.7,均提示該模型有較好的預(yù)測能力。DCA曲線表明,在一定范圍的閾值內(nèi),該模型可使較多的患者有臨床獲益[15]。同時,該研究外部校準曲線顯示,實際曲線與理想曲線擬合良好,但內(nèi)部驗證校準曲線存在一定的誤差,后續(xù)仍需更多的樣本及外部數(shù)據(jù)對模型進行驗證。