范海亮,王 冬,趙 群,賈 楠,丁平安,陳澤甜

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科,河北省胃癌精準診斷與綜合治療重點實驗室,河北 石家莊 050011)

胃癌是世界上第五大癌癥,也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因［1］。多數(shù)患者在確診時已經(jīng)是進展期胃癌,根治性手術(shù)切除仍然是治療進展期胃癌的主流方式［2］。隨著胃上部癌的發(fā)病率逐年升高,全胃切除在根治性手術(shù)中所占的比例也在逐年增加［3］。根據(jù)重建后食物是否經(jīng)過十二指腸,術(shù)后重建方式可分為Roux-en-Y和間置空腸。食管-空腸Roux-en-Y吻合具有操作簡單、吻合口少且抗膽汁、胰液反流效果好等特點廣泛應(yīng)用于開放下及腹腔鏡手術(shù)中［4-5］。但該術(shù)式由于十二指腸被曠置導(dǎo)致膽胰酶分泌與食物失同步化,影響患者吸收消化功能［6］,且患者一旦發(fā)生膽系結(jié)石或十二指腸疾病,內(nèi)鏡、消化道造影等檢查、治療極難實施,同時也存在十二指腸殘端瘺的風險。雙通道空腸間置重建能規(guī)避Roux-en-Y吻合的不足之處,目的是使部分食物進入十二指腸,達到食物與消化液同步化,以此改善患者營養(yǎng)狀況。然而該術(shù)式缺陷在于操作難度高且增加了吻合口風險。當前,吻合器械的更新及手術(shù)縫線的迭代,簡化了術(shù)中操作流程,縮短了手術(shù)時間,增加了手術(shù)安全性。筆者中心經(jīng)過反復(fù)研究,在根治性全胃切除術(shù)應(yīng)用直線切割吻合器完成雙通道吻合重建技術(shù)。該技術(shù)優(yōu)化了十二指腸-空腸吻合過程,增加了手術(shù)的安全性。同時增加十二指腸通路,使一部分食物與膽汁胰液充分混合,有利于食物消化吸收,以此改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用描述性病例系列研究法,回顧性分析2022年9—10月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科行開腹根治性全胃切除,雙通道吻合重建采用直線切割吻合器完成的6例患者的病例資料。所有患者術(shù)前均進行胃鏡檢查,咬檢病理證實為胃腺癌,腹部增強CT未見遠處轉(zhuǎn)移。本研究符合《赫爾辛基宣言》,所有患者均簽署手術(shù)知情同意書,具體見表1。

表1 本組接受開腹全胃切除+雙通道吻合的6例病例的基礎(chǔ)資料

1.2手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管插管全身靜脈麻醉后,取平臥位。先進行腹腔鏡探查分期,脫落細胞學檢測為陰性,確認無腹膜轉(zhuǎn)移后進行手術(shù)。全胃切除+雙通道吻合重建技術(shù)操作具體如下:①完成幽門區(qū)的淋巴結(jié)清掃后用直線切割吻合器離斷十二指腸(圖1A)。②將食管游離至預(yù)切線上方2～3 cm處,切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)。用荷包鉗鉗夾住食管后,入一根荷包線。用電刀切斷食管后,放置圓形吻合器的砧座,收緊荷包線并打結(jié)。③在距屈氏韌帶20 cm處打開空腸系膜,結(jié)扎系膜血管弓后,使用直線切割吻合器離斷空腸(圖1B)。④將遠端空腸放置在食管斷端處,確定食管空腸吻合無明顯張力后,將距離遠端空腸盲袢(空腸食物袢)約20 cm的下游空腸與十二指腸降部預(yù)吻合位置并列放置,使用電刀分別在空腸對系膜側(cè)、十二指腸殘端下方前壁1 cm處開孔(圖1C～D),使用60 mm的直線切割吻合器(白釘),將兩臂分別插入十二指腸及空腸開孔處完成側(cè)側(cè)吻合(圖1E～F)。⑤使用3-0倒刺線連續(xù)縫合,關(guān)閉十二指腸-空腸共同開口。先縫合全層,再進行漿肌層包埋,觀察吻合口無滲血,剪斷倒刺線(圖1G～H)。⑥使用3-0倒刺線對十二指腸殘端進行加固(圖1I)。⑦食管-空腸采用26號圓形吻合器行端側(cè)吻合,后使用3-0倒刺線連續(xù)漿肌層縫合加固吻合口。⑧將近端空腸與距屈氏韌帶60～70 cm 處空腸行側(cè)側(cè)吻合術(shù),使用3-0倒刺線手工連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口并縫合空腸系膜孔,完成消化道重建(圖2)。

圖1 十二指腸與遠端空腸吻合操作過程

圖2 全胃切除+雙通道吻合示意圖

1.3觀察指標 術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、出血量、十二指腸-空腸吻合時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、進流食時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4評價標準 術(shù)中出血量根據(jù)吸引器的量及稱重法計算;十二指腸-空腸吻合時間以開始重建至十二指腸殘端加固完畢時間為準;手術(shù)時間根據(jù)麻醉單中開腹至關(guān)腹時間;術(shù)后排氣時間以病程記錄為準;術(shù)后進流食時間以醫(yī)囑單為準;所有術(shù)后并發(fā)癥均需要通過查體、輔助檢查、檢驗綜合進行判斷并依據(jù)Clavien-Dindo系統(tǒng)進行分級［7］。吻合口漏診斷:患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適,引流管可見消化液或腸內(nèi)容物,口服亞甲藍可見引流管藍染或上消化道造影可見造影劑外滲;吻合口出血診斷:患者出現(xiàn)嘔血、便血,血紅蛋白濃度下降,胃腸減壓可見血性引流液,內(nèi)鏡可以明確診斷;吻合口狹窄診斷:患者出現(xiàn)進食后惡心、嘔吐、吞咽困難,通過上消化道造影或胃鏡可明確。術(shù)后肺炎的診斷標準:肺部聽診新出現(xiàn)啰音或胸片、CT檢查發(fā)現(xiàn)浸潤性改變且滿足以下一項:①體溫≥38.5 ℃;②痰液性質(zhì)較前發(fā)生改變［8］。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 6例患者中男性4例,女性2例。中位年齡為55歲,中位體重指數(shù)24.15。臨床分期cT2N1M0 4例,cT3N0M0 2例。

2.2手術(shù)情況 6例患者均采用開腹全胃切除,雙通道吻合采用直線吻合器完成。術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)中位數(shù)為45.0枚;手術(shù)時間中位數(shù)為239.0 min;十二指腸-空腸吻合時間中位數(shù)為26.0 min;術(shù)中出血量中位數(shù)為30.0 mL。

2.3術(shù)后情況 6例患者均未出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥及十二指腸殘端瘺,術(shù)后排氣時間中位數(shù)為2.5 d;術(shù)后進流食時間中位數(shù)為3.0 d;術(shù)后住院時間中位數(shù)為7.5 d。1例患者出現(xiàn)術(shù)后肺炎,Clavien-Dindo分級為Ⅱ級,經(jīng)過積極治療后均痊愈出院。典型病例的術(shù)后第6天上消化道造影如圖3。

圖3 全胃切除雙通道重建術(shù)后第6天消化道造影

3 討 論

1897年由德國醫(yī)師Schlatter首次成功實施全胃切除術(shù),此后全胃切除術(shù)后合理的消化道重建一直是胃外科醫(yī)師討論的熱點話題。目前已有超過70多種重建方式來減少患者術(shù)后并發(fā)癥狀,提高術(shù)后生活質(zhì)量［9］。理想的消化道重建方式應(yīng)滿足以下要求［10-11］:①重建消化道的連續(xù)性,使食物從十二指腸通過,使食糜與膽汁、胰液混合,有利于食物的消化吸收和激素的分泌釋放;②食物儲袋能夠保證進食量的同時,延長食物排空時間,避免食物排空過快;③避免或最大限度地減少反流性食管炎或傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生;④保持較好的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量;⑤手術(shù)安全、簡便,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低。⑥盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性。然而關(guān)于最后一條要求,目前內(nèi)鏡檢查很難滿足Roux-en-Y吻合術(shù)式后對十二指腸觀察。

1965年Kajitani等［12］報道了全胃切除術(shù)后雙通道吻合重建的使用,后來日本的一些機構(gòu)使用圓形吻合器完成該重建方式。相對于傳統(tǒng)的食管-空腸Roux-en-Y吻合,雙通道吻合重建具有以下優(yōu)勢:①通過十二指腸與空腸吻合,使一部分食物經(jīng)過十二指腸生理通路,促進消化液分泌。消化液與部分食物充分混合,不僅有利于食物消化吸收,改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況,而且可以減輕反流性食管炎,改善患者生活質(zhì)量。②全胃切除術(shù)后,患者膽囊結(jié)石發(fā)生率高于一般人群。雙通道吻合重建在達到相同根治效果的前提下,提供十二指腸通路,降低術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率,同時也為經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)提供了通路。③傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合中十二指腸殘端封閉曠置,一旦發(fā)生輸入袢梗阻,進食期間膽汁、胰液分泌明顯增加,輸入袢壓力增加,可能導(dǎo)致十二指腸殘端漏。雙通道的中由于存在十二指腸降部-空腸通路,發(fā)生輸入袢下行膽胰支梗阻時,消化液可通過十二指腸降部-空腸吻合口,起到減壓作用。④糖、蛋白質(zhì)、脂肪的消化產(chǎn)物、脂溶性維生素、大多數(shù)水溶性維生素(維生素B12除外)和部分微量元素(鐵、鉀)都在十二指腸和空腸起始段被吸收［13-14］。但是其操作方式缺陷在于:①既往該術(shù)式十二指腸-空腸吻合使用圓形吻合器,其釘砧頭放置在十二指腸內(nèi)做荷包,吻合器槍體需要經(jīng)過遠端空腸腸腔內(nèi)到達預(yù)吻合處,易損傷腸黏膜;②由于圓形吻合器槍體過粗,選用21#吻合器,吻合口較小,易出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄,而選用24#或26#吻合器,腸管有時需要擴張后方可置入;③圓形吻合完成后,十二指腸-空腸吻合后通常需要進行加固縫合,此時吻合口后壁縫合視野較差,縫合難度增加,延長手術(shù)時間;④圓形吻合器常為兩排釘,出現(xiàn)吻合口出血事件較多,出血后難以處理。

為此,本中心全胃切除術(shù)后采用雙通道吻合重建方式,并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化,嘗試十二指腸-空腸吻合采用直線切割吻合器。與圓形吻合器相比,直線切割吻合器在以下方面存在優(yōu)勢［15-16］:①直視下吻合視野較好,效果明確,吻合更加滿意;②不需要在十二指腸處進行荷包縫合,操作難度降低,同時縮短操作時間;③直線切割吻合器具有三排吻合釘,理論上更加安全穩(wěn)定,不易出血;④吻合口直徑相對較大,不易發(fā)生吻合口狹窄。十二指腸-空腸吻合完成后,通過免打結(jié)倒刺線直視下進行全層+漿肌層縫合共同開口,該操作簡便,使吻合口安全牢靠。在完成的6例根治性全胃切除雙通道吻合重建病例中,無一例發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥及十二指腸殘端瘺。這初步表明根治性全胃切除術(shù)中應(yīng)用直線切割吻合器完成雙通道吻合技術(shù)是安全可行的。

本研究局限在于樣本量較少,想要明確雙通道吻合重建的優(yōu)勢,需要更多的樣本量和更周密的監(jiān)測。在接下來的研究中,將重點評估患者術(shù)后營養(yǎng)狀況指標、生活質(zhì)量及膽囊結(jié)石發(fā)生情況。在技術(shù)方面,將繼續(xù)完善該吻合重建方式的操作細節(jié)及技巧。隨著對如何改善患者營養(yǎng)、生活質(zhì)量的深入研究以及臨床經(jīng)驗的積累,全胃切除術(shù)后的消化道重建方式也會不斷得到優(yōu)化和完善。

綜上所述,根治性全胃切除術(shù)中應(yīng)用直線切割吻合器完成雙通道吻合技術(shù)安全性和可行性已得到初步論證,該技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)食物消化液同步進行,近期療效滿意,有望成為現(xiàn)階段全胃切除術(shù)后消化道重建的新選擇。