劉 沛 梁燕子

平頂山河舞總醫(yī)院 (河南 舞鋼 462500)

多重耐藥菌(MDRO)是指同時(shí)對(duì)3種及以上抗菌藥物均產(chǎn)生耐藥性的病原菌，其又稱耐多藥微生物[1-2]。臨床上MDRO的產(chǎn)生主要與抗藥藥物使用不當(dāng)以及細(xì)菌變異等相關(guān)，且其在醫(yī)院內(nèi)可快速傳播，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，對(duì)患者的生命健康可產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，同時(shí)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)也可造成不良影響[3-4]。故預(yù)防MDRO感染，控制MDRO傳播為臨床管理工作的的重點(diǎn)內(nèi)容之一。熒光標(biāo)記法為目前臨床感染防控常用的重要措施之一，其具體步驟為在物體被清潔前先用熒光筆進(jìn)行表面標(biāo)記，待清潔完成后利用紫外線光檢測(cè)熒光筆墨的殘留痕跡，從而對(duì)清潔質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其對(duì)于復(fù)雜性生物分子亦具有較靈敏的檢測(cè)效果[5]。而戴明環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，操作步驟主要包括四個(gè)部分，即計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和處理(action)，因此在臨床也稱為PDCA環(huán)，其主要通過(guò)上述四個(gè)步驟的順序循環(huán)往復(fù)，促使管理質(zhì)量得到有效提高[6]。為探討對(duì)醫(yī)院MDRO感染患者更有效的管理方式，本研究將PDCA環(huán)與熒光標(biāo)記法進(jìn)行聯(lián)合，分析其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2021年1月至2021年12月期間我院收治的44例發(fā)生MDRO感染患者的病歷資料，此期間實(shí)施熒光標(biāo)記法進(jìn)行管理，納為對(duì)照組；回顧性收集2022年1月至2022年9月期間我院收治的47例發(fā)生MDRO感染患者的病歷資料，此期間實(shí)施戴明環(huán)改進(jìn)模式聯(lián)合熒光標(biāo)記法進(jìn)行管理，納為聯(lián)合組。對(duì)照組男性29例，女性15例；年齡40～83歲，平均年齡61.36歲；收治科室：重癥醫(yī)學(xué)科16例，神經(jīng)外科14例，呼吸內(nèi)科8例，骨科3例、內(nèi)分泌科1例、胸外科1例、耳鼻咽喉科1例。聯(lián)合組男性31例，女性16例；年齡6～91歲，平均年齡64.44(52.14±3.52)歲；收治科室：重癥醫(yī)學(xué)科18例，神經(jīng)外科12例，呼吸內(nèi)科8例、骨科4例、泌尿外科2例、內(nèi)分泌科1例、普通外科1例、神經(jīng)內(nèi)科1例。兩組上述資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等診斷存在MDRO感染；入院前至入院5d期間未發(fā)生MDRO感染；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能異常；妊娠期女性及哺乳期女性。

1.2 方法對(duì)照組患者在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施熒光標(biāo)記法進(jìn)行感染管理，具體措施為：患者住院后，立即告知醫(yī)院感染防護(hù)注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)手部衛(wèi)生，耐心解答疑惑等，且護(hù)士需嚴(yán)格遵守制度和標(biāo)準(zhǔn)完成手部清潔。先準(zhǔn)備隱形熒光標(biāo)記記號(hào)筆、紫外線手電筒以及防護(hù)眼鏡，然后建立標(biāo)記檢查小組，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)記檢查相關(guān)訓(xùn)練，并將小組成員劃分到內(nèi)科、耳鼻喉科、兒科等不同區(qū)域，完成監(jiān)測(cè)工作；選定被住院患者高頻接觸的物體作為標(biāo)記對(duì)象，如病床床頭等，然后護(hù)士在早上8點(diǎn)使用熒光記號(hào)筆對(duì)選定的標(biāo)記對(duì)象進(jìn)行標(biāo)記，接著于第二天同一時(shí)間點(diǎn)使用紫外線手電筒對(duì)熒光標(biāo)記進(jìn)行檢測(cè)；最后判定結(jié)果，若標(biāo)記對(duì)象仍存在標(biāo)記痕跡，則可表明該標(biāo)記對(duì)象未完全清潔，對(duì)于清潔未達(dá)標(biāo)者提出指正。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA環(huán)改進(jìn)模式進(jìn)行感染管理，具體措施為：(1)制定感染防控相關(guān)計(jì)劃，與多個(gè)科室進(jìn)行合作，從住院環(huán)境、管理制度、護(hù)理人員以及操作設(shè)備等對(duì)MDRO感染防控的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析和探討，并制定針對(duì)性措施。先明確問(wèn)題，如感染管控人員日常工作落實(shí)力度不夠，導(dǎo)致日常消毒、隔離措施不規(guī)范；抗菌藥物使用不合理等。根據(jù)問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性措施，如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員MDRO防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提升其掌握程度，加強(qiáng)其無(wú)菌意識(shí)；強(qiáng)化MDRO防控管理制度，提升督查力度，對(duì)消毒以及隔離防護(hù)措施完成情況實(shí)施獎(jiǎng)懲制度等。(2)執(zhí)行相關(guān)計(jì)劃，MDRO感染患者實(shí)施嚴(yán)格的隔離防護(hù)措施，如由同一工作人員進(jìn)行專職護(hù)理，且診療相關(guān)用品也單獨(dú)使用，并在患者的床頭粘貼隔離標(biāo)識(shí)；在日常護(hù)理過(guò)程中穿戴防護(hù)用品，并對(duì)保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)防護(hù)用品穿戴、MDRO感染相關(guān)消毒等知識(shí)的掌握程度；藥學(xué)部以及醫(yī)務(wù)科等多個(gè)科室共同對(duì)抗菌藥物使用制定相關(guān)準(zhǔn)則，且在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中設(shè)立抗生素等抗菌藥物使用權(quán)限，每月進(jìn)行科室聯(lián)查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行整改；對(duì)科室環(huán)境消毒情況以及手衛(wèi)生情況等加強(qiáng)監(jiān)督力度，并將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核中，加強(qiáng)消毒等情況的合格率。(3)對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行檢查，成立檢查專職小組，對(duì)科室內(nèi)MDRO感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對(duì)科室工作人員手衛(wèi)生情況、環(huán)境消毒情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員MDRO感染防控相關(guān)知識(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)保潔人員的消毒工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指出問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)意見，整個(gè)過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，并在下次檢查中進(jìn)行追蹤復(fù)查，循環(huán)往復(fù)，至管理效果達(dá)標(biāo)。(4)問(wèn)題處理，每月對(duì)醫(yī)院感染具體情況進(jìn)行匯總，根據(jù)相關(guān)資料和考核結(jié)果進(jìn)行分析，關(guān)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行針對(duì)性整改仍無(wú)法達(dá)到感染防控標(biāo)準(zhǔn)的情況，可將檢查結(jié)果納入績(jī)效考評(píng)中，并反饋結(jié)果至質(zhì)控科，同時(shí)對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行循環(huán)整改，促進(jìn)管理不斷提高。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率比較，即記錄兩組管理期間患者責(zé)任護(hù)士手表面、病床表面、病房空氣等微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率。(2)兩組漏報(bào)率、遲報(bào)率以及干預(yù)時(shí)間比較，其中漏報(bào)率為同一時(shí)間未上報(bào)的病例數(shù)與應(yīng)上報(bào)的病例數(shù)的比值，遲報(bào)率為上報(bào)時(shí)間超過(guò)24h的病例數(shù)與24h內(nèi)應(yīng)上報(bào)的病例數(shù)的比值，干預(yù)時(shí)間為隔離醫(yī)囑開出時(shí)間點(diǎn)與微生物室報(bào)告時(shí)間點(diǎn)的間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率比較管理期間，聯(lián)合組患者責(zé)任護(hù)士手表面、病床表面、病房空氣等微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率比較[例(%)]

2.2 兩組漏報(bào)率、遲報(bào)率以及干預(yù)時(shí)間比較聯(lián)合組患者漏報(bào)率、遲報(bào)率以及干預(yù)時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組漏報(bào)率、遲報(bào)率以及干預(yù)時(shí)間比較

3 討 論

MDRO為醫(yī)源性感染的主要致病菌之一，而醫(yī)院感染控制對(duì)于醫(yī)療管理質(zhì)量具有重要影響作用，其可作為醫(yī)院控制和預(yù)防感染的重要指標(biāo)之一[7-8]。而當(dāng)患者感染MDRO后，其治療難度可明顯上升，對(duì)患者的預(yù)后，甚至生命安全均可產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)其所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更高[9-10]。其當(dāng)MDRO擴(kuò)大感染范圍后，可對(duì)醫(yī)院的多個(gè)科室產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[11]。而本研究針對(duì)MDRO感染患者，探討PDCA環(huán)改進(jìn)模式聯(lián)合熒光標(biāo)記法的管理作用。

研究結(jié)果顯示，管理期間，聯(lián)合組責(zé)任護(hù)士手表面、病床表面、病房空氣等微生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均高于對(duì)照組，結(jié)果提示PDCA環(huán)改進(jìn)模式聯(lián)合熒光標(biāo)記法可有效增強(qiáng)對(duì)微生物的清除作用。分析其原因可能為，熒光標(biāo)記法通過(guò)對(duì)物體表明進(jìn)行標(biāo)記的方式有效地反映致病菌的清除效果，且通過(guò)及時(shí)的反饋和整改，可以進(jìn)一步提高工作人員的清潔和消毒水平[12]。但熒光標(biāo)記法在實(shí)施過(guò)程中存在不足而導(dǎo)致實(shí)施效果受到影響，如負(fù)責(zé)保潔的工作人員通常具有較大流動(dòng)性，從而影響培訓(xùn)效果等。而PDCA環(huán)通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查以及處理4個(gè)步驟循環(huán)改進(jìn)的模式對(duì)MDRO感染患者進(jìn)行干預(yù)和管理，其通過(guò)科室與護(hù)理部等人員組成的小組對(duì)不同科室開展多次多角度的檢測(cè)和培訓(xùn)，同時(shí)微生物室、藥劑科、感控科等多個(gè)科室針對(duì)每周醫(yī)院各科室的致病菌耐藥情況以及用藥情況等進(jìn)行報(bào)告和討論，從而有效幫助提高醫(yī)護(hù)以及工作人員的消毒和清潔執(zhí)行率，從而進(jìn)一步提高各科室的微生物監(jiān)測(cè)合格率[13-14]。研究效果也顯示，聯(lián)合組患者漏報(bào)率、遲報(bào)率以及干預(yù)時(shí)間均低于對(duì)照組，結(jié)果提示PDCA環(huán)改進(jìn)模式聯(lián)合熒光標(biāo)記法有利于提高M(jìn)DRO感染的發(fā)現(xiàn)和確診效率。熒光標(biāo)記法具備操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、便于實(shí)施和推廣等優(yōu)點(diǎn)，且應(yīng)用效果也較高，其已在食品、藥品等多種行業(yè)中開展應(yīng)用，能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)環(huán)境的清潔情況和效果做出評(píng)估，從而有利于提高感染控制的整體效率。PDCA環(huán)改進(jìn)模式屬于循環(huán)提升管理模式，在管理過(guò)程中通過(guò)不斷的檢查和改進(jìn)，可有效幫助提高M(jìn)DRO感染的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)速率，從而可有利于減低漏報(bào)和遲到報(bào)告發(fā)生率，并縮短報(bào)告時(shí)間。而二者聯(lián)合使用，可有效提高M(jìn)DRO感染的發(fā)現(xiàn)和確診效率，從而更有利于醫(yī)務(wù)人員采取措施進(jìn)行干預(yù)和控制。

綜上所述，通過(guò)PDCA環(huán)改進(jìn)模式聯(lián)合熒光標(biāo)記法對(duì)MDRO感染患者進(jìn)行管理，可有助于提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的消毒意識(shí)以及工作質(zhì)量。