衛(wèi)曉梅 黃惠麗 常俊輝

開(kāi)封市中心醫(yī)院感染防控科 (河南 開(kāi)封 475000)

神經(jīng)重癥患者包括重癥腦卒中和重癥腦外傷等疾病，這些患者常常合并吸入性肺炎，造成滯留重癥醫(yī)學(xué)科的時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者因?yàn)榉窝讓?dǎo)致多臟器衰竭、長(zhǎng)期慢性衰弱等并發(fā)癥，不僅僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和家屬的心理負(fù)擔(dān)，甚至增加了死亡率[1-2]。如何提高這些患者治療效果是臨床關(guān)心的問(wèn)題。聲門下分泌物引流(subglottic secretion drainage，SSD)是一種減輕誤吸的方法[3]，對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)有著一定的預(yù)防和治療效果[4]，但是對(duì)于吸入性肺炎的療效尚不明確。我們前瞻性的分析了持續(xù)SSD對(duì)于神經(jīng)重癥患者吸入性肺炎的療效(該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)許可)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2014年7月1日至2022年8月1日在我院神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室住院的神經(jīng)重癥患者且合并吸入性肺炎者為研究對(duì)象。

神經(jīng)重癥的標(biāo)準(zhǔn)是：以腦卒中、腦外傷為基礎(chǔ)疾病，在發(fā)病后出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等危及生命的情況判定為神經(jīng)重癥。

吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是[5]：有明顯的意識(shí)障礙或者吞咽障礙，且發(fā)生神經(jīng)重癥之后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰或者痰液增多、血象升高、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以右下肺為主的下肺部炎性滲出改變。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病后3日內(nèi)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，且進(jìn)行了氣管插管或者氣管切開(kāi)，住院期間家屬配合診治，患者資料較為完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前有嚴(yán)重的心肺疾病或者嚴(yán)重癡呆、反復(fù)腦卒中導(dǎo)致平時(shí)就有吞咽障礙者、入院后病情極度危重在3天內(nèi)死亡者。

1.2 方法共有137例患者納入觀察。隨機(jī)分為2組，使用SSD的患者為觀察組，未使用的為對(duì)照組。所有患者入院后病情嚴(yán)重程度評(píng)估采用急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]。根據(jù)病情使用支氣管鏡采集深部痰液或者肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并規(guī)范使用抗菌藥物。

1.2.1觀察組使用SSD的方法是：使用帶有SSD裝置氣管插管或者氣切套管，氣囊壓力控制在30～40mmHg；SSD引流端接負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行氣囊上分泌物持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓控制在30～50mmHg[7]。

1.2.2對(duì)照組使用不帶SSD裝置氣管插管或者氣切套管，氣囊壓力控制在30～40mmHg即可。

1.2.3觀察組共61例，男性42例，女性19例，年齡38～80歲，平均(61.59±12.50)歲；腦外傷11例，腦卒中50例；入院時(shí)APACHEⅡ11-45分，平均(22.69±8.09)。

1.2.4對(duì)照組共76例，男性50例，女性26例，年齡40～79歲，平均(62.00±10.99)歲；腦外傷19例，腦卒中57例；入院時(shí)APACHEⅡ13-44分，平均(23.43±7.90)。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般情況之間具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)住院天數(shù)、在ICU停留天數(shù)、感染耐藥菌的種類和比例、住院期間死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0為統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料采取(±s)形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較2組患者一般情況比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組之間具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者主要觀察指標(biāo)比較2組患者主要觀察指標(biāo)比較，住院天數(shù)和住院期間死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組在ICU停留天數(shù)則少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示使用SSD不能改變住院時(shí)間和死亡率，但是可以減少在ICU停留的時(shí)間，見(jiàn)表2。

表2 2組患者主要觀察指標(biāo)比較

2.3 2組患者感染耐藥菌的種類和比例共留取到259份痰液和肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，共檢測(cè)到84份耐藥菌標(biāo)本，涉及觀察組13人共24份標(biāo)本，對(duì)照組35人共60份標(biāo)本。觀察組發(fā)生耐藥菌感染的患者比率低于對(duì)照組，而耐藥菌陽(yáng)性的標(biāo)本比率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在耐藥菌標(biāo)本中，觀察組占比最高的細(xì)菌是鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)照組則是肺炎克雷伯菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者發(fā)生耐藥菌感染具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組患者感染耐藥菌的種類和比例

3 討 論

SSD主要是通過(guò)氣管插管或者氣管切開(kāi)套管上的SSD裝置，連接負(fù)壓吸引器進(jìn)行持續(xù)的聲門下分泌物引流，由此減少這些分泌物的誤吸，從而降低肺炎的發(fā)生率[7]。有研究表明，SSD可以在一定程度上防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[4]。神經(jīng)重癥患者常常由于誤吸發(fā)生吸入性肺炎，而且具有耐藥菌感染率高、容易反復(fù)感染的特點(diǎn)[8-9]。如果能夠處理好誤吸，就可能降低吸入性肺炎的發(fā)生率。臨床上可以使用床頭抬高、選擇性口腔和腸道去污染等手段防治吸入性肺炎[10-11]。對(duì)于持續(xù)SSD防治吸入性肺炎的療效鮮有研究[12-13]。

本研究表明，使用SSD不能降低患者住院時(shí)間、感染耐藥菌的標(biāo)本數(shù)量和死亡率，但是可以減少在ICU停留時(shí)間和感染耐藥菌的病例數(shù)量。我們認(rèn)為，神經(jīng)重癥患者發(fā)生吸入性肺炎的最重要因素是各種原因?qū)е碌耐萄收系K和誤吸，使用持續(xù)SSD減少了分泌物在梨狀隱窩的聚集，減少了誤吸量[7]，從而減輕了因?yàn)榉尾扛腥径Ａ粼贗CU的時(shí)間，也減少了感染耐藥菌的病例數(shù)量。本研究也發(fā)現(xiàn)，使用SSD的患者依然有部分人發(fā)生耐藥菌感染，但是細(xì)菌種類和不適用SSD的患者有所不同，前者以鮑曼不動(dòng)桿菌為主(11/24，45.83%)，其次是肺炎克雷伯菌(5/24，20.83%)和銅綠假單胞菌(3/24，12.5%)；后者以肺炎克雷伯菌(22/60，36.67%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(20/60，30.30%)為主，其次是大腸埃希氏菌(6/60，10.00%)和金黃色葡萄球菌(5/60，8.33%)。我院重癥醫(yī)學(xué)科常駐耐藥菌第一位是肺炎克雷伯菌，與本研究發(fā)現(xiàn)的使用SSD的患者以耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌為主不一致，但是使用SSD之后的耐藥菌依然是吸入性肺炎的常見(jiàn)病原菌。這種差別與使用SSD有關(guān)，但是具體原因還無(wú)法獲知，需要對(duì)SSD之后微觀生物學(xué)環(huán)境等進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，雖然使用SSD沒(méi)有降低患者的住院天數(shù)、死亡率和耐藥菌感染發(fā)生率，但是可以降低在ICU的停留時(shí)間，值得臨床使用。