毛旭影 李 環(huán) 胡 艷 王 玥 王蘇梅 張巍穎 石黎元 禤鈴鈞

1.安徽醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院第五臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué) (廣東 深圳 518000)

2.廣東省深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)中心 (廣東 深圳 518000)

3.廣東省深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518000)

女性盆底功能障礙(Pelvic floor dysfunction, PFD)是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率已高達(dá)20%-40%，我國女性PFD患病人數(shù)高達(dá)2億。在導(dǎo)致PFD的眾多原因中，已證實妊娠、分娩重要的致病因素，大部分PFD患者有足月妊娠經(jīng)歷[1]。尚未有數(shù)據(jù)表明剖宮產(chǎn)對盆底肌有明確保護(hù)作用。妊娠期隨著子宮的增大，腹部壓力持續(xù)增加，對盆底的壓力增加及體型的改變引起盆腹動力改變，是PFD主要致病因素之一。現(xiàn)我國對妊娠期盆底肌進(jìn)行干預(yù)保護(hù)機(jī)制尚不健全，而基礎(chǔ)凱格爾運動已被證實對于治療輕度的壓力性尿失禁(stress urination incontinence, SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)有效，國際上對妊娠期婦女盆底肌運動指導(dǎo)已初具雛形，我國由于未妊娠女性對保護(hù)盆底功能知識缺乏或掌握不準(zhǔn)確，且妊娠期自主盆底肌鍛煉對于PFD的發(fā)生有預(yù)防性作用仍未得到證實。對此，本研究就于北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)檢79名初產(chǎn)婦進(jìn)行?？漆t(yī)師宣教后配對分組開展自主凱格爾運動，采用盆底肌肌力、盆底超聲、調(diào)查問卷、電生理等方法，從多維度評估妊娠期自主凱格爾運動對盆底肌肌群功能保護(hù)效果，61人完成隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選擇2020年6月至2022年1月擬于我院產(chǎn)檢及分娩62例孕產(chǎn)婦。將所有研究對象經(jīng)宣教后配對分為兩組,對照組28例，運動組33例。對照組年齡25～39歲,平均年齡(30.6±2.4)歲。運動組年齡25～40歲,平均年齡(31.3±2.6)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；我院產(chǎn)科建檔的孕16周及以前的單胎初產(chǎn)孕婦，且擬于我院分娩；無大月份早產(chǎn)或引產(chǎn)史；同意進(jìn)行該研究，簽署知情同意書，并能堅持配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病(配合完成課題研究有困難)；合并尿失禁及盆底器官脫垂；有宮頸機(jī)能不全史、反復(fù)流產(chǎn)史、嚴(yán)重便秘、慢性咳嗽等病史；有產(chǎn)科合并癥(如先兆流產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全、胚胎停育等)；臨床研究依從性不佳者；堅持隨訪有困難者。

1.2 方法(1)募集擬于我院產(chǎn)檢及分娩的初產(chǎn)婦收集基線資料，對符合入排標(biāo)準(zhǔn)的研究對象通過宣教，自愿分組為運動組(妊娠期凱格爾運動組)、對照組。運動組組孕婦從妊娠期28周起至分娩前在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下做盆底肌肉鍛煉，余均同對照組；對照組按照一般診療常規(guī)進(jìn)行，無特殊干預(yù)措施。(2)基礎(chǔ)盆底肌鍛煉：即凱格爾運動。指導(dǎo)運動組產(chǎn)婦在不同姿勢下收縮盆底肌快肌和慢肌來達(dá)到盆底肌鍛煉效果。鍛煉快?。河米畲蠹×B續(xù)收縮和放松，每次約1s，休息2-3s；鍛煉慢肌：用最大肌力收緊并堅持5-10s，隨后放松5～15s。期間注意腹肌每天累計20min且每周至少2天鍛煉即為有效鍛煉。(3)盆底超聲及電生理指標(biāo)測量均同一名專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組產(chǎn)婦的年齡、孕前孕后BMI、孕周、新生兒體重的差異、生產(chǎn)方式差異；(2)比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周時SUI、POP及性欲減低等發(fā)生情況。(3)比較兩組產(chǎn)婦孕前和產(chǎn)后6周逼尿肌厚度、會陰體長度和厚度、肛提肌裂口面積超聲測量指標(biāo)的差異；比較產(chǎn)后兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周Valsalva 狀態(tài)下膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角超聲測量指標(biāo)的差異；(4)比較兩組間產(chǎn)婦產(chǎn)后6周電生理差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與實驗組基線資料比較兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前產(chǎn)后BMI、孕期、新生兒體重、順產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均大于0.05)，見表1。

表1 對照組與實驗組基線資料比較

2.2 對照組與實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周時盆底肌功能障礙發(fā)生情況比較61例產(chǎn)婦中存在性欲減低共14例(22.9%)，兩組比較性欲減低發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，SUI、POP發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 對照組與實驗組產(chǎn)后6周時SUI、POP、性欲減低發(fā)生率(例)

2.3 對照組與實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后6周盆底超聲指標(biāo)比較產(chǎn)前基線期兩組逼尿肌厚度、會陰體長度、會陰體厚度、肛提肌裂口面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后6周時測量兩組產(chǎn)婦逼尿肌厚度、會陰體長度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；會陰體厚度、肛提肌裂口面積無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)后6周時在Valsalva狀態(tài)下測量兩組產(chǎn)婦膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；膀胱后角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且對照組膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角平均值均大于實驗組，見表3。

表3 對照組與實驗組孕前、產(chǎn)后6周盆底盆底超聲指標(biāo)對比

2.4 對照組與實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后電生理指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦電生理參數(shù)比較，對照組盆底肌II類肌纖維最大肌力平均值小于實驗組，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；測量Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力時腹肌參與度平均值對照組均大于實驗組，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其余觀察指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 對照組與實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周電生理指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 妊娠、分娩對女性盆底肌影響女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，有尿道、陰道和直腸貫穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經(jīng)共同構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其互相作用和支持，把子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器承托于正常位置。盆底整體理論認(rèn)為，盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷會導(dǎo)致盆腔器官位移，并引起相應(yīng)的功能異常。盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷包括有急性損傷和長期腹壓增加導(dǎo)致的慢性損傷。在導(dǎo)致PFD的眾多原因中，已證實妊娠、分娩尤其是經(jīng)陰道難產(chǎn)是最重要的致病因素，大部分POP患者有經(jīng)陰道分娩經(jīng)歷[2-3]。

妊娠及分娩引起PFD的機(jī)制包括盆腹動力異常、盆底組織慢性損傷及急性損傷以及盆底肌肉去神經(jīng)化。女性妊娠期間，隨著胎兒和子宮的增大，腹部壓力也逐步增加，隨之對盆底肌的負(fù)荷也逐步增加；同時妊娠期女性體型的改變還引起盆腹動力改變，來自腹部及胸廓運動的壓力傳導(dǎo)方向發(fā)生改變，更多的壓力作用于盆底而不是尾骨；另外，隨著腹部的增大，腹直肌變薄且易發(fā)生分離，腹壁的力量減弱，也影響壓力的傳導(dǎo)方向。Landon等[4]對比了孕婦和非孕婦的腹直肌筋膜，發(fā)現(xiàn)孕期筋膜會更薄弱，與無SUI的女性相比，有SUI者其筋膜力量更弱。上述持久的壓力可引起盆底肌肉及筋膜的慢性損傷。分娩過程中盆底支持結(jié)構(gòu)則會遭遇強大快速的沖擊。第二產(chǎn)程中，盆底肌肉筋膜最大程度延伸。如果產(chǎn)程過長或過快、胎兒過大等，也可使盆底肌纖維過度拉伸甚至斷裂，過度的牽拉或會陰側(cè)切還會引起神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肌肉和結(jié)締組織的部分去神經(jīng)化，后者則可引起盆底肌肉“癱瘓”[5-6]。去神經(jīng)化具體機(jī)制不明，有些研究者認(rèn)為與陰部神經(jīng)末梢運動潛伏期的延長有關(guān)[7]。

妊娠及分娩期容易引起盆底損傷的高危因素有：妊娠期體重增加過多、巨大胎兒、分娩過程中產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快[8]。而盆底肌先天發(fā)育及后天鍛煉的情況一定程度上也會影響盆底損傷的程度。有些女性會更容易發(fā)生分娩相關(guān)的結(jié)締組織損傷，這與其本身結(jié)締組織的薄弱有關(guān)。已有研究證實膠原的質(zhì)量和數(shù)量與盆底肌功能密切相關(guān)[9]。對肛提肌的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脫垂程度與盆底肌肉強度和肌纖維數(shù)量有關(guān)。肌纖維強壯、彈力大可在一定程度上對抗分娩帶來的沖擊，更容易恢復(fù)正常。

本研究就以上妊娠及分娩對女性盆底肌主要影響因素及原理，設(shè)計隨訪盆底肌肌肉厚度、生活質(zhì)量問卷調(diào)查、電生理等檢測指標(biāo)，以初步證實妊娠期盆底肌鍛煉可以增強抗損傷能力從而減少產(chǎn)后盆底肌功能障礙發(fā)生率。

3.2 妊娠期自主盆底肌鍛煉對盆底肌肌群保護(hù)效果評價盆底肌鍛煉，即凱格爾運動，1948年由美國婦科醫(yī)生Arnold Kegel首次提出，即有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強盆底肌肉力量，從而改善女性盆腔臟器脫垂和尿失禁的問題?；颊弑仨氉銐驎r間且正確的肌肉鍛煉才能最大限度地發(fā)揮凱格爾運動的益處。然而，根據(jù)Zanetti等[10]的研究，大約30%的女性無法正確收縮骨盆底肌肉。根據(jù)McLennan等人的研究，46.1%的患者沒有收到有關(guān)凱格爾運動的信息[11]。本實驗初期對擬入組初產(chǎn)婦進(jìn)行一對一科學(xué)有效的凱格爾運動宣教，并建立微信群組在孕期隨時指導(dǎo)運動，結(jié)果表明，在產(chǎn)婦理解盆底肌損傷機(jī)制及保護(hù)機(jī)制后，有益于依從性及目的性的實施盆底肌鍛煉，也有利于產(chǎn)后及時篩查盆底肌功能障礙。張愛萍等[12]也提到，正確的心理干預(yù)可以輔助盆底物理康復(fù)治療，改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。我們的觀察結(jié)果也與Davenport等[13]人報道的結(jié)果相一致，同時他們還提出，在懷孕期間進(jìn)行或不進(jìn)行其他類型運動的盆底肌訓(xùn)練，可將產(chǎn)后尿失禁的風(fēng)險降低37%。在Woodley等[14]的研究表明，這種風(fēng)險降低了29%。

本實驗兩組女性產(chǎn)后早期超聲對比，對照組的膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角大于運動組,且兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這些盆底相關(guān)器官改變差異可能與妊娠期自主盆底肌鍛煉相關(guān)，且這與毛永江等[15]研究一致，產(chǎn)后早期盆底肌損傷體現(xiàn)于膀胱癥狀上較為常見。一些研究者發(fā)現(xiàn)孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉對預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有幫助[16-19]。M?rkved等[20]的系統(tǒng)回顧表明在妊娠期間進(jìn)行盆底肌鍛煉有助于預(yù)防和治療尿失禁，指出盆底肌肉訓(xùn)練有積極的作用。但鍛煉的效果與鍛煉是否正確有直接關(guān)系。如果沒有關(guān)于盆底肌肉的正確收縮的指導(dǎo)，效果會大打折扣。

由于本實驗隨訪時間較短，未能評估妊娠期盆底肌鍛煉對遠(yuǎn)期尿失禁的預(yù)防及治療。但可以肯定的是，在產(chǎn)前對產(chǎn)婦指向性宣教盆底肌保護(hù)及盆底肌鍛煉對產(chǎn)后盆底肌健康問題的產(chǎn)后生活質(zhì)量是有益的。

同時本研究兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前基線期逼尿肌厚度、會陰體長度、會陰體厚度、肛提肌裂口面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后6周時測量兩組產(chǎn)婦逼尿肌厚度、會陰體長度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。產(chǎn)后6周時在Valsalva狀態(tài)下測量兩組產(chǎn)婦膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組膀胱移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角平均值均大于實驗組?？梢缘贸觯m然自主凱格爾運動無論運動組還是對照組盆底肌功能都較孕前有所下降，但孕期自主盆底肌鍛煉，可加強盆底肌抗損傷能力，運動組較對照組盆底肌產(chǎn)后恢復(fù)能力更佳。所以在妊娠期盆底肌肉鍛煉是有益于保護(hù)盆底肌功能，并且能減少妊娠及何種方式分娩對盆底肌的損傷。有學(xué)者提出盆底肌鍛煉后因為盆底肌肉過厚引起生殖道裂孔變小可能導(dǎo)致難產(chǎn)或陰道及盆底肌肉裂傷。本實驗結(jié)果證實兩組產(chǎn)婦肛提肌裂口面積差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這與Demirel G等[21]實驗結(jié)果一致，Demirel G等研究的結(jié)果不支持懷孕前或懷孕期間經(jīng)常鍛煉的婦女比不鍛煉婦女的肛提肌面積更狹窄從而容易引起難產(chǎn)的觀點。

兩組產(chǎn)婦電生理參數(shù)比較，對照組盆底肌Ⅱ類肌纖維最大肌力平均值小于實驗組，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這與李娟等[22]觀點一致，產(chǎn)前盆底肌指導(dǎo)對于盆底肌Ⅱ類肌纖維保護(hù)效果更佳。其中測量Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力時腹肌參與度平均值對照組均大于實驗組，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，也再次證實產(chǎn)前盆底肌鍛煉指導(dǎo)及妊娠期盆底肌鍛煉不同程度的聯(lián)系，可以有助于產(chǎn)后盆底肌康復(fù)。

綜上所述，初產(chǎn)婦通常對一般妊娠相關(guān)盆底風(fēng)險沒有足夠的了解，因此，我們建議全科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生和理療師等專業(yè)專家團(tuán)隊?wèi)?yīng)掌握凱格爾運動的正確方法以及如何正確收縮盆底肌肉，可以在必要時為產(chǎn)婦提供并推廣足夠的盆底知識和盆底肌保護(hù)指導(dǎo)。建議在懷孕期間獨立參加盆底肌鍛煉的女性，需為孕期沒有任何骨盆底疾患、能夠正確掌握并能骨盆底肌肉適當(dāng)力度收縮的女性；此外，為了達(dá)到更好的效果，建議患者在產(chǎn)后于專科監(jiān)督及指導(dǎo)下定期進(jìn)行盆底康復(fù)。以上措施有利于女性盆底肌功能保護(hù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。