郭 興 李金生 張 征

南陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科 (河南 南陽(yáng) 473000)

壺腹周圍區(qū)域是指壺腹結(jié)構(gòu)周圍2cm以內(nèi)的組織，壺腹部周圍病變?yōu)榕R床上比較常見(jiàn)的疾病，主要為壺腹周圍癌、壺腹周圍良性病變，其中前者主要包括胰頭癌和壺腹部癌，后者主要為十二指腸乳頭良性腫瘤、膽總管壺腹段結(jié)石等[1-2]。壺腹周圍區(qū)域發(fā)生腫瘤時(shí)，臨床癥狀較早，因此壺腹部周圍病變患者的預(yù)后相對(duì)比較好，不過(guò)壺腹周圍癌的5年生存率有待提高[3-4]。同時(shí)由于壺腹部的特殊位置，腫瘤血供不豐富，腫瘤體積相對(duì)較小，常規(guī)影像學(xué)診斷的效果有待提高[5]。常規(guī)超聲診斷特異性較差，鑒別診斷較為困難[6]。動(dòng)態(tài)超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)監(jiān)測(cè)可減少胃腸氣體干擾，通過(guò)靜脈注射超聲造影劑后，可觀察到病灶處血流灌注情況。其比常規(guī)超聲的血流顯像更加敏感，從而可根據(jù)不同腫瘤的血供特點(diǎn)，輔助對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別診斷[7-8]。本文具體探討與分析了CEUS監(jiān)測(cè)在壺腹部周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，以促進(jìn)CEUS監(jiān)測(cè)的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2020年2月到2022年5月選擇在本院診治的壺腹部周圍病變患者123例作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因懷疑壺腹周圍占位性病變而來(lái)本院住院診治；年齡20-75歲；臨床資料完整；都具有手術(shù)病理結(jié)果；患者病情穩(wěn)定，醫(yī)院倫理倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺疾?。慌浜隙炔患颜?；腦卒中患者；臨床資料缺乏者；嚴(yán)重脊柱畸形患者。

1.2 動(dòng)態(tài)超聲造影監(jiān)測(cè)方法所有患者都給予CEUS監(jiān)測(cè)，使用GE公司的Vivid E9超聲診斷設(shè)備，探頭中心頻率為3-5MHz，造影時(shí)機(jī)械指數(shù)為0.08-0.10之間。造影劑為聲諾維Sonovue(bracco)，超聲造影采用對(duì)比脈沖技術(shù)(contrast pulse sequencing，CPS)。患者檢查前禁食8h以上，檢查前10分鐘，肌注鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg。常規(guī)超聲掃查胰腺、肝臟、膽道、膽管情況，使圖像顯示最佳，觀察病灶聲像圖表現(xiàn)，明確病灶特征。造影劑使用前用5ml生理鹽水溶解，充分震蕩，得到乳白色微泡混懸液，抽取2.4ml后，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，隨即快速注射5ml生理鹽水。同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，每幅動(dòng)態(tài)圖像采集的時(shí)間是50秒，連續(xù)采集4-6幅。造影觀察時(shí)長(zhǎng)為5分鐘，二次注射造影劑的時(shí)間間隔≧l0分鐘。所有病例都由2位有5年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，如意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商判定。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圖像清晰度：3級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)層次特別清晰，病變和周圍結(jié)構(gòu)能夠清晰地顯示；2級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)層次尚能辨認(rèn)，病變及周圍結(jié)構(gòu)部分可清晰顯示；1級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)不清，病變及周圍結(jié)構(gòu)顯示不清。(2)壺腹部周圍惡性病變CEUS標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，靜脈期呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)；良性病變：動(dòng)脈期及靜脈期均呈等增強(qiáng)。(3)強(qiáng)化程度：包括不均勻高增強(qiáng)、均勻高增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)等。(4)時(shí)間-強(qiáng)度曲線：根據(jù)病灶的大小繪制感興趣區(qū)，并記錄曲線提供的參數(shù)，包括始增強(qiáng)度、峰值時(shí)間、始增時(shí)間、峰值強(qiáng)度。(5)同時(shí)所有患者都給予手術(shù)病理檢查，以病理檢查結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，判斷診斷的敏感性與特異性。調(diào)查與記錄所有患者的病灶直徑、體重指數(shù)、年齡、疾病類型、性別等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 21.00軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，以(±s)、[n(%)]表示計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，兩兩對(duì)比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果在123例患者中，病理診斷為壺腹部周圍惡性病變53例(胰頭癌24例、壺腹部癌29例，惡性病變組)，壺腹部周圍良性病變70例(十二指腸乳頭良性腫瘤48例，膽總管壺腹段結(jié)石16例，其他6例，良性病變組)。惡性病變患者的病灶直徑、體重指數(shù)、年齡、性別等與良性病變對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 圖像清晰度對(duì)比惡性病變組和良性病變組患者的CEUS圖像清晰度都為2級(jí)與3級(jí)，對(duì)比無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 圖像清晰度對(duì)比(n)

2.3 CEUS強(qiáng)化程度對(duì)比惡性病變患者動(dòng)脈期多表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)、均勻高增強(qiáng)，與良性病變組對(duì)比有明顯差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CEUS強(qiáng)化程度對(duì)比(n)

2.4 CEUS參數(shù)對(duì)比惡性病變組的超聲造影峰值強(qiáng)度明顯高于良性病變組(P＜0.05)，始增強(qiáng)度、峰值時(shí)間、始增時(shí)間明顯低于良性病變組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CEUS參數(shù)對(duì)比

2.5 CEUS診斷敏感性與特異性在123例患者中，CEUS診斷為惡性病變51例，良性病變72例，CEUS監(jiān)測(cè)在壺腹部周圍病變?cè)\斷中的敏感性與特異性分別為100.0%(51/51)和97.2%(70/72)。見(jiàn)表5。

表5：CEUS監(jiān)測(cè)在壺腹部周圍病變?cè)\斷中的敏感性與特異性(n=123)

3 討 論

壺腹部周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括較多的管道結(jié)構(gòu)及較多血管走行，多伴隨有各種疾病。壺腹周圍惡性病變指的是：以十二指腸大乳頭為中心2cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤，主要包括壺腹部癌、胰頭癌。壺腹周圍惡性病變占胃腸道腫瘤的5.0%左右，其胰頭癌是最常見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，確診時(shí)的惡性程度比較高，手術(shù)切除效果有待提高，導(dǎo)致5年存活率低[9]。對(duì)于良惡性壺腹部周圍病變應(yīng)行根治切除術(shù)，但手術(shù)需要根據(jù)不同性質(zhì)占位選擇不同術(shù)式，為此對(duì)壺腹部周圍病變患者進(jìn)行早期診斷具有重要價(jià)值。

超聲由于容易受到腸道氣體的干擾，診斷特異性不高，定性能力、分期診斷均有不足，而彩色多普勒超聲有運(yùn)動(dòng)偽像的缺陷，與腹部其他器官病變鑒別困難[10]。CEUS監(jiān)測(cè)能增強(qiáng)全身血管的多普勒血流信號(hào)，靶器官回聲提高，能夠進(jìn)一步了解腫瘤血供及血流分布情況[11]。特別是本研究使用的聲諾維在血液中的溶解度低，經(jīng)肘靜脈注射后，能夠直接通過(guò)肺循環(huán)系統(tǒng)抵達(dá)病變組織，具有安全可靠、穩(wěn)定的特性。并且聲諾維不會(huì)滲透到血管外組織中，允許超聲動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)臟器血流情況，從而提高診斷效果[12]。

本研究顯示在123例患者中，病理診斷為壺腹部周圍惡性病變53例，壺腹部周圍良性病變70例，惡性病變患者的病灶直徑、體重指數(shù)、年齡、性別等與良性病變對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)；兩組患者的CEUS圖像清晰度都為2級(jí)與3級(jí)，對(duì)比無(wú)顯著差異(P＞0.05)；惡性病變患者動(dòng)脈期多呈現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)、均勻高增強(qiáng)，與良性病變組對(duì)比有明顯差異(P＜0.05)。從機(jī)制上分析，壺腹部周圍腫瘤屬于活體組織，造影劑可以出入腫瘤的血管，表現(xiàn)有造影劑的填充、病灶的增強(qiáng)狀況[13]。特別是在造影的靜脈期能夠進(jìn)行壺腹部掃查，從而能夠進(jìn)一步明確造影之前所發(fā)現(xiàn)的壺腹部周邊病變性質(zhì)。臨床有研究表明，壺腹部周邊惡性病變?cè)谏蟿?dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特征，門(mén)脈期及延遲期低增強(qiáng)是其典型表現(xiàn)[14]。

壺腹部病變相對(duì)較小，病變位置較深，并且壺腹部腫瘤是少血供腫瘤，傳統(tǒng)超聲方法對(duì)于微小的血管很難顯示其血流狀態(tài)，很難鑒別病變的良惡性狀況[15]。CEUS可提供腫瘤內(nèi)更多的血流信號(hào)，清晰、實(shí)時(shí)的顯示腫瘤部位血流灌注情況[16]。本研究顯示惡性病變組的超聲造影峰值強(qiáng)度明顯高于良性病變組(P＜0.05)，始增強(qiáng)度、峰值時(shí)間、始增時(shí)間明顯低于良性病變組(P＜0.05)。從機(jī)制上分析，峰值強(qiáng)度反映的是進(jìn)入腫瘤血管床內(nèi)的微泡數(shù)，腫瘤患者由于新生血管數(shù)增多，缺乏基層和基底層，血管壁不完整，造影劑微泡會(huì)在血管床內(nèi)淤滯，造影的早期表現(xiàn)是造影微泡流量較大，峰值強(qiáng)度增加[17-18]。CEUS可通過(guò)造影劑改變掃查對(duì)象界面回聲的聲阻抗差，使得圖像可以更加清晰地顯示膽總管下段和壺腹部結(jié)構(gòu)，能有效分辨出膽管內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)石和周圍的腸管內(nèi)強(qiáng)回聲氣體回聲，增加壺腹部周邊病變的檢出率，增加提高超聲的診斷效果[19-21]。本研究顯示在123例患者中，CEUS診斷為惡性病變51例，良性病變72例，CEUS監(jiān)測(cè)在壺腹部周圍病變?cè)\斷中的敏感性與特異性分別為100.0%(51/51)和97.2%(70/72)。本研究由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)少，沒(méi)有進(jìn)行正常人群的對(duì)比分析，也沒(méi)有納入其他影像學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，CEUS監(jiān)測(cè)在壺腹部周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用具有很高的診斷敏感性與特異性，成像清晰度高，有利于對(duì)壺腹部周圍病變良惡性進(jìn)行鑒別診斷。