張生建 危國慶 黃會華

邵武市立醫(yī)院普外科 (福建 南平 354000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于常見疾病，在國內(nèi)華南、西南、東南沿海等地域多發(fā)，其主要癥狀為嘔吐、上腹部疼痛等，少數(shù)患者出現(xiàn)食欲不振、精神萎靡等癥狀，是良性膽道疾病致死的主要因素[1]。因手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可快速緩解癥狀、提升治愈率。臨床以往選取腹腔鏡肝葉切除術(shù)、肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)治療，但效果未能達(dá)到目的。最新型的膽道鏡系統(tǒng)手術(shù)視野更加清晰,可以通過腹腔鏡輔助燈微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)膽道鏡取出膽囊內(nèi)的結(jié)石,避免切除膽囊,微創(chuàng)可視，復(fù)發(fā)率低[2]。相關(guān)資料顯示，腹腔鏡肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療取石成功率較高[3]。本研究選取2019年1月至2021年12月到我院就診的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，現(xiàn)對二者聯(lián)合效果進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2021年12月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與臨床癥狀結(jié)合，通過CT、MRI、經(jīng)膽道造影等影像學(xué)檢驗確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石者；均符合相關(guān)手術(shù)指征；對研究內(nèi)容了解，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染性疾病或全身免疫性疾病者；凝血功能異常者；不能耐受手術(shù)者；伴有機(jī)體重要器官功能異常者；精神狀態(tài)異常者。經(jīng)雙盲法均分，人數(shù)40例/組。對照組：男17例、女23例，年齡31～65歲，均值(48.32±4.15)歲，病程1～10年，均值(5.32±2.12)年；觀察組：男15例、女25例，年齡31～64歲，均值(48.52±4.23)歲，病程2～10年，均值(5.41±2.06)年；對兩組基線治療比較，檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，均衡可比。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法所有患者均接受腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除手術(shù)，讓患者保持頭高腳低仰臥位，行氣管內(nèi)插管全麻。在臍部上方1cm行一切口為觀察孔，建立氣腹。術(shù)中保持氣腹壓力＜12mmHg。如患者需采取左肝葉切除術(shù)治療，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下方2cm部位行一小切口為主操作孔。如患者采取右肝葉切除術(shù)治療，在劍突下方行一小切口為副操作孔。肝、胃韌帶分離，阻斷肝門，對肝左外葉、右外葉動脈進(jìn)行分離。取超聲刀對圓韌帶、鐮狀韌帶分離，腔靜脈韌帶打開后，分離肝靜脈。肝外葉使用電凝鉤切除。

對照組聯(lián)合肝實質(zhì)膽管切除取石術(shù)，在直視下經(jīng)左或右肝管開口部位，將膽管切開，取出結(jié)石。通過肝斷面膽管對殘留結(jié)石清除，使用可吸收線縫合膽管，引流管放置在膽管中，對肝創(chuàng)面止血，縫合手術(shù)切口。

觀察組聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，對膽總管前臂切開，在膽管上行一切口，長0.5cm，用網(wǎng)籃、取石鉗將結(jié)石取出。如膽道狹窄，可借助膽道鏡擴(kuò)張膽管，隨后取石；如結(jié)石體積較大，需先碎石，再取石；如結(jié)石呈沙泥樣、絮狀物，可用吸引管排除結(jié)石。取吸收線對膽管縫合，引流管放置在膽管中，對肝創(chuàng)面止血，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 判定指標(biāo)(1)觀察兩組臨床手術(shù)治療效果，包括手術(shù)治療時長、術(shù)后出血量、結(jié)石清除率。(2)觀察兩組術(shù)后肝膽功能[4]：抽取患者術(shù)后空腹靜脈血，運(yùn)用全自動生化分析儀測定GGT(谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)、ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、ALP(堿性磷酸酶)指標(biāo)。(3)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)：抽取患者術(shù)前、術(shù)后空腹靜脈血5ml，離心后運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測定腎上腺素、皮質(zhì)醇水平。(4)觀察并發(fā)癥指標(biāo)：膽漏、反流性膽管炎、腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)處理，(%)率為所有計量資料的表達(dá)形式，運(yùn)用χ2檢驗，(±s)為所有計數(shù)資料的表達(dá)形式，運(yùn)用t檢驗，P＜0.05示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床手術(shù)治療效果觀察組手術(shù)治療時長較對照組更短，術(shù)后出血量較對照組更少，結(jié)石清除率較對照組更高，組間比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 臨床手術(shù)治療效果(n，%)

2.2 兩組術(shù)后肝膽功能指標(biāo)對比術(shù)后觀察組肝膽功能指標(biāo)包括GGT(85.12±26.32)U/L、ALT(45.56±10.92)U/L、ALP(104.68±24.32)U/L水平低于對照組，組間比較差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后肝膽功能指標(biāo)對比(U/L)

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平對比兩組術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)水平比對無差異(P＞0.05)，與術(shù)后對照組比較，觀察組腎上腺素(119.65±12.03)ng/mL、皮質(zhì)醇(188.62±24.65)nmol/L水平均更低(P＜0.05)；見表3。

表3 兩組術(shù)后兩組應(yīng)激指標(biāo)水平對比

2.4 兩組并發(fā)癥對比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%較對照組22.50%更低，差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[例(%)]

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石常發(fā)生在肝左外葉或者右后葉部位，因結(jié)石對肝內(nèi)膽管造成阻塞，引發(fā)膽汁淤積、肝細(xì)胞水腫、肝功能損傷以及膽汁性肝硬化等[5]。因人們飲食和生活習(xí)慣發(fā)生明顯變化，膽結(jié)石發(fā)生率升高。有研究表示，肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽結(jié)石疾病中占比20～30%左右[6]。臨床治療原則為盡最大可能解除膽管狹窄、梗阻，徹底清除結(jié)石，感染組織、結(jié)石部位徹底切除，利于膽汁引流順暢，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。在第一次手術(shù)時候需要盡量取凈結(jié)石、防止嚴(yán)重并發(fā)癥,但是因為肝膽管復(fù)雜的病理生理及結(jié)構(gòu),通常外科手術(shù)治療后也有可能伴有結(jié)石殘留和復(fù)發(fā),后續(xù)可能需要再次膽道鏡治療或者再次手術(shù)治療[7]。

臨床治療中，以往多選取開腹肝葉切除術(shù)治療，因具有較大創(chuàng)傷性，未被廣大患者和醫(yī)療學(xué)者認(rèn)可。在外科手術(shù)發(fā)展中微創(chuàng)治療成為主要方向，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，成為疾病治療的首選方法，其具有輕應(yīng)激反應(yīng)、小創(chuàng)傷、低并發(fā)癥、利于恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[8]。因此將腹腔鏡與膽道鏡取石術(shù)有效、合理的進(jìn)行聯(lián)用對結(jié)石患者而言意義重大。根據(jù)研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治療時長較對照組更短，術(shù)后出血量較對照組更少，結(jié)石清除率較對照組更高(P＜0.05)，表明腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除、膽道鏡取石聯(lián)合治療手術(shù)時間更短、出血量更少，更有利于快速清除結(jié)石，且創(chuàng)傷更小，安全可靠。觀察組術(shù)后GGT、ALT、ALP水平相比對照組低(P＜0.05)；證實腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療具有顯著優(yōu)勢，因肝內(nèi)膽管等解剖組織結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，膽道鏡具有靈活彎曲的特點(diǎn)，因此應(yīng)用率較高[9]。膽道鏡具有小創(chuàng)傷，且視野清晰的優(yōu)勢，在直視下進(jìn)行取石，取石效果提升，避免損傷周圍組織[10]。腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除、膽道鏡取石方法聯(lián)合應(yīng)用，可獲得清晰的膽管內(nèi)部影像，保證清晰的手術(shù)視野，便于對臟器之間結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確辨識，更準(zhǔn)確地找到病灶與周圍組織間隙，損傷程度減少[11]。依照肝臟自然解剖界面對肝臟進(jìn)行離斷，可完整切除病變膽管和相關(guān)病灶，同時避免膽管和血管受到極大損傷，使肝臟管道系統(tǒng)機(jī)構(gòu)完整性得到保證，肝功能改善明顯。觀察組術(shù)后腎上腺素、皮質(zhì)醇水平較對照組低(P＜0.05)；腎上腺釋放腎上腺素，屬于激素、神經(jīng)傳送體；皮質(zhì)醇屬于機(jī)體抵抗傷害的一種激素。研究結(jié)果表明手術(shù)治療難免會對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，但采取腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除、膽道鏡取石聯(lián)合治療可顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng)[12]。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組低(P＜0.05)，證實腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除、膽道鏡取石手術(shù)聯(lián)合治療可顯著控制膽漏、

反流性膽管炎、腹腔積液發(fā)生，保證手術(shù)安全性，促進(jìn)患者康復(fù)，效果更優(yōu)。

綜上所述，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病，采取腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除、膽道鏡取石聯(lián)合治療，肝膽得到明顯改善，應(yīng)激指標(biāo)水平趨于正常范圍，并發(fā)癥得到控制，利于患者預(yù)后，臨床上可大力推廣。