王典豹

京山仁和醫(yī)院泌尿外科 (湖北 京山 431800)

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石，占比約在1/2以上，主要是由于草酸、鈣等物質(zhì)異?；蜻^量蓄積在腎臟部位形成，始發(fā)于腎臟，可存在于泌尿系多部位，且腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石最為常見[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，腎結(jié)石的形成與多種綜合因素有關(guān)，例如遺傳、環(huán)境、飲食等，且與尿路梗阻、尿道感染、代謝異常等因素有關(guān)。目前[3]，對于徑＞0.6cm、表面不光滑的結(jié)石，一般建議手術(shù)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)就是一種常用的治療技術(shù)，在較大結(jié)石治療方面具有重要意義，但可能出現(xiàn)感染、瘺管等并發(fā)癥。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URS)是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，近年來在臨床治療中應(yīng)用較為廣泛，但歐洲泌尿外科指南指出，該技術(shù)對于直徑＞1.5cm以上的結(jié)石結(jié)石清除率下降，不建議作為首選治療方案。但近年來，隨著軟鏡技術(shù)的發(fā)展，其臨床療效也在逐步提高，有研究認(rèn)為[4]，該技術(shù)在直徑≤2cm腎結(jié)石治療中可取得顯著療效。也有研究認(rèn)為，在直徑2～3cm腎結(jié)石治療中FURS也具有較高價(jià)值。因此，為分析其具體價(jià)值，本文將對腎結(jié)石患者應(yīng)用FURS治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2022年2月，在我院治療的82例腎結(jié)石患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)影像學(xué)檢查，明確診斷為腎結(jié)石；結(jié)石直徑為2～3cm，單發(fā)性結(jié)石；同意一期手術(shù)治療；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：凝血功能異常、出血傾向患者；肝、腎、心、肺等臟器功能障礙患者；輸尿管或尿道畸形、狹窄患者；復(fù)雜性結(jié)患者；急性感染未控制患者；未有效控制高血壓、高血糖患者等。按照隨機(jī)分組原則，將其分為兩組。對照組：50例，男性：32例，女性：18例；年齡30～62歲，平均(46.76±5.59)歲；結(jié)石位置：腎盂13例，上盞17例，中盞12例，下盞8例。觀察組：32例，男性：18例，女性：14例；年齡32～63歲，平均(46.88±5.43)歲；結(jié)石位置：腎盂7例，上盞13例，中盞7例，下盞5例。兩組上述資料無明顯差異(P＞0.05)。本次研究已獲得倫理委員會審核。

1.2 方法觀察組應(yīng)用FURL術(shù)式治療，進(jìn)行氣管插管全身麻醉。手術(shù)時(shí)，采取膀胱截石位，經(jīng)尿道口進(jìn)入，置入輸尿管硬鏡，進(jìn)入膀胱。使用異物鉗，經(jīng)工作通道置入，將患側(cè)D-J管拔除，置入斑馬導(dǎo)絲，仔細(xì)探查，直至腎盂，隨后將輸尿管硬鏡退出。置入輸尿管輸送鞘，將內(nèi)芯退出，經(jīng)管腔置入輸尿管軟鏡，對腎盂 、腎盞情況進(jìn)行檢查，確定結(jié)石位置 、大小 、數(shù)目，退出導(dǎo)絲。置入鈥激光光纖，功率設(shè)置為0.8～2.0J，確認(rèn)光纖前端超出軟鏡1cm，接觸結(jié)石表面，進(jìn)行碎石，殘石直徑應(yīng)控制在3mm以下，隨后將光纖退出。使用套石網(wǎng)籃取出其中較大的結(jié)石。使用等滲鹽水沖洗，保證術(shù)野清晰，確認(rèn)有無結(jié)石殘留，明確是否有出血情況，將軟鏡、輸尿管輸送鞘撤出，常規(guī)留置雙J管。對照組應(yīng)用PCNL術(shù)式治療，麻醉、體位與觀察組一致，將輸尿管導(dǎo)管插入，隨后調(diào)整至俯臥位，將腹部適當(dāng)墊高，注入生理鹽水。應(yīng)用超聲定位，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，直至腎盞，作5mm左右的切口。擴(kuò)張穿刺通道，隨后將Peelaway鞘、光纖置入，調(diào)整光纖位置、相關(guān)參數(shù)，碎石后取出，常規(guī)留置雙J管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)結(jié)石清除率比較：于術(shù)后2周復(fù)查，結(jié)石清除判斷：無輸尿管梗阻、腎積水，結(jié)石殘屑≤3mm。(2)圍術(shù)期指標(biāo)比較：比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。(3)腎功能指標(biāo)比較：采集空腹靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定，檢測血肌酐、血清胱抑制素C指標(biāo)。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況比較：包括出血、感染、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石清除率比較觀察組患者經(jīng)治療結(jié)石清除率為93.75%(30/32)，對照組應(yīng)用94.00%(47/50)，無明顯差異(χ2=0.00，P＞0.05)。

2.2 圍術(shù)期相關(guān)情況比較與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更短，失血量更低，住院時(shí)間更短，差異明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況比較

2.3 腎功能指標(biāo)比較治療后，兩組患者的血肌酐水平低于對照組，血清胱抑制素C水平明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較(n=32/50)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者的并發(fā)癥率為6.25%，對照組為24.00%，差異明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PCNL、FURL均是治療腎結(jié)石常用的微創(chuàng)技術(shù)，與開放性外科手術(shù)相比，微創(chuàng)碎石技術(shù)的并發(fā)癥更高，創(chuàng)傷性更大，其顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢已經(jīng)得到臨床上的一致肯定[7]。在PCNL治療時(shí)，可在皮膚與腎集合系統(tǒng)之間建立工作通道，經(jīng)腎盂、輸尿管、腎盞將內(nèi)鏡置入，并利用超聲或激光等技術(shù)碎石，并將碎石排出，達(dá)到治療效果[8]。由于PCNL的適用范圍較廣，治療效果顯著，已經(jīng)得到臨床上的一致肯定。但該術(shù)式操作復(fù)雜，對腎實(shí)質(zhì)損傷較大，且由于術(shù)后造瘺、留置引流管，可引起諸多并發(fā)癥，存在一定局限性。而FURL則是利用輸尿管軟鏡技術(shù)，經(jīng)自然腔道進(jìn)入病灶，具有無創(chuàng)性，且轉(zhuǎn)動角度較大，基本能夠覆蓋全部腎盞，可在直視下觀察腎盂各部位，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單。與體外沖擊波碎石治療相比，其結(jié)石清除率更高，可降低再治療率[9]。

研究認(rèn)為[10]，F(xiàn)URL在治療直徑＜2cm腎結(jié)石方面更具優(yōu)勢，因此被認(rèn)為可作為臨床治療的首選，但對于直徑≥2cm的結(jié)石，其臨床療效尚未得到認(rèn)同。有研究指出，F(xiàn)URL在治療2～3cm結(jié)石方面可獲得與PCNL相當(dāng)?shù)寞熜?。但也有研究認(rèn)為，在直徑≤2cm的腎結(jié)石治療方面，F(xiàn)URL的結(jié)石清除率可達(dá)到94%，與PCNL相當(dāng)，對于2～3cm的結(jié)石，其結(jié)石清除率有所下降，與PCNL相比略低。分析其原因，可能與腎內(nèi)灌注高壓有關(guān)，由于碎石激光能量受限，若結(jié)石直徑稍大，則可能出現(xiàn)排石不完全情況，從而影響結(jié)石清除效果[11]。在本次研究中，觀察組患者經(jīng)治療結(jié)石清除率為93.75%，對照組應(yīng)用94.00%，無明顯差異(P＞0.05)，可見兩者的結(jié)石清除率無明顯差異。通過應(yīng)用輸尿管軟鏡、鈥激光，可達(dá)到碎石、分解結(jié)石的目的。同時(shí)，在本次研究中，主要利用鈥激光碎石，鈥激光的波長為2.1μm，是一種新型激光治療，其能量能夠使光纖末端以及結(jié)石的水汽氣化，形成微小空泡，并將能量傳遞至結(jié)石，從而達(dá)到碎石效果，且氣化的水汽還能夠在一定程度上將激光釋放的能量吸收，從而達(dá)到降低副損傷的目的。除此之外，鈥激光的組織穿透度較淺，因此利用鈥激光碎石也能夠減少對鄰近組織的損傷，保障治療安全。由于鈥激光能量較強(qiáng)，碎石力度較大，因此能夠減少結(jié)石殘留，從而獲得較高的結(jié)石清除率[12]。同時(shí)，在本次研究中，與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更短，失血量更低，住院時(shí)間更短，差異明顯(P＜0.05)，可見與PCNL相比，F(xiàn)CNL手術(shù)時(shí)間更短，失血量更低，住院時(shí)間更短，降低手術(shù)創(chuàng)傷。在以往的治療中，為確保輸尿管軟鏡的走向正確，其手術(shù)時(shí)間相對延長，而在本次研究中，借助輸尿管硬鏡以及輸尿管輸送鞘，可在減少創(chuàng)傷性操作的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，且患者疼痛程度更低，失血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)更塊。也有學(xué)者認(rèn)為[13]，其操作時(shí)間較少、手術(shù)創(chuàng)傷下降也與醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)積累、操作技術(shù)提升、鏡體直徑縮小、靈活度增加有關(guān)。但有研究指出[14]，在2～3cm結(jié)石治療時(shí)，F(xiàn)URL手術(shù)時(shí)間有所延長，可能與需要更多時(shí)間擊碎結(jié)石、需要多次使用套石籃有關(guān)。

在腎功能影響方面，有研究顯示[15]，與PCNL相比，F(xiàn)CNL治療患者術(shù)后 尿腎臟損傷因子-1、白細(xì)胞、血肌酐、血紅蛋白等指標(biāo)更佳，也證實(shí)了FCNL患者的腎功能損傷、炎癥反應(yīng)更輕。在本次研究中，治療后，兩組患者的血肌酐水平低于對照組，血清胱抑制素C水平明顯高于對照組(P＜0.05)，也證實(shí)了FCNL對腎功能的損傷更輕。分析其原因，主要是由于FURL利用自然腔道，可最大程度的降低腎實(shí)質(zhì)、腎盂黏膜損傷，可降低出血、感染風(fēng)險(xiǎn)。而PCNL需要穿刺、擴(kuò)張等操作，均會損傷腎實(shí)質(zhì)、肋間血管，可引起出血[16]。同時(shí)，在PCNL治療時(shí)，其搜尋殘留結(jié)石的操作需要較大幅度的擺動工作鞘，也容易造成葉間血管的損傷，甚至可能造成腎盞頸撕裂。而FURL手術(shù)則能夠避免該類創(chuàng)傷。從安全性上看，觀察組患者的并發(fā)癥率為6.25%，對照組為24.00%，差異明顯(P＜0.05)，也證實(shí)了其并發(fā)癥率更低，安全性更好。

綜上所述，F(xiàn)URS治療可獲得與PCNL相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，可降低失血量，縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)可降低腎功能損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。