賴(lài)宇婷 趙寧波,* 董常峰 閆 旭 李一君

1.南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院深圳市第三人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518112)

2.南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院深圳市第三人民醫(yī)院肝移植科 (廣東 深圳 518112)

HIV感染是公認(rèn)的腎病病因，并導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能衰竭[1]。盡管抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(antiretroviral therapy，ART) 使人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者的存活率得到了明顯提高，然而終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)仍然是HIV感染患者常見(jiàn)致死原因之一[2]。目前腎移植已成為HIV感染的ESRD患者替代透析首選方法[3-4]。HIV感染患者一直以來(lái)被視為腎移植的禁忌癥，是因免疫系統(tǒng)遭到損害，因此類(lèi)患者免疫系統(tǒng)遭到破壞，腎移植術(shù)后的感染及排斥概率增高。但有研究[5-6]顯示HIV感染患者的腎移植手術(shù)獲得了良好的效果。彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)性、方便快捷、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，它可以快速準(zhǔn)確地評(píng)估腎移植術(shù)后血流灌注狀態(tài)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導(dǎo)臨床干預(yù)及治療。本文將5例超聲檢查對(duì)HIV感染患者腎移植術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)效果評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2021年8月至2022年1月深圳市第三人民醫(yī)院收治的5例HIV感染合并終末期腎病患者行腎移植手術(shù)治療，均為男性，年齡分別為51、32、34、43、57歲。HIV感染者腎移植篩選標(biāo)準(zhǔn)[7]：使用激素及免疫抑制劑以前至少有效抗病毒6月以上( CD4+ T ＞ 200 cells/μl，HIV RNA高精度檢測(cè)陰性)；無(wú)活動(dòng)性機(jī)會(huì)感染；無(wú)進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病，原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤，肺曲霉菌病，內(nèi)臟卡波肉瘤，環(huán)孢子菌病，慢性腸道隱孢子菌?。?個(gè)月，HIV或HCV重疊感染應(yīng)進(jìn)行肝病專(zhuān)科。本報(bào)道通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均同意并簽署知情同意書(shū)。5例患者HIV RNA載量均＜500copies/mL。5例HIV感染患者治療方案均為抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)。術(shù)式：5例腎移植均為供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈、供腎靜脈-髂外靜脈行端側(cè)吻合，供腎輸尿管殘端與受者膀胱壁進(jìn)行抗反流吻合。5例患者均為HIV感染合并終末期腎病，其中病例1和病例4患者HIV合并HCV感染，無(wú)合并其它臟器感染。

1.2 儀器與方法選擇便攜式MINDRAY M9型及EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，采用腹部凸陣探頭?；颊呔扇⊙雠P位，對(duì)髂窩處移植腎進(jìn)行掃查，(1)觀察移植腎形態(tài)及包膜情況，測(cè)量長(zhǎng)徑、厚徑、寬徑、皮質(zhì)及髓質(zhì)厚度，(2)觀察腎內(nèi)及腎周情況，皮質(zhì)、髓質(zhì)回聲，(3)彩色多普勒超聲觀察移植腎血流灌注情況，觀察腎動(dòng)靜脈吻合口情況，記錄各級(jí)腎動(dòng)脈收縮期收縮期收縮期峰值流速 (peak systolic velocity，PSV) 、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV)，計(jì)算血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)。所有患者術(shù)后3天內(nèi)開(kāi)始第一次超聲掃查，之后每周一次超聲監(jiān)測(cè)，對(duì)有腎功能或尿量異常患者隨時(shí)行超聲監(jiān)測(cè)。移植腎阻力指數(shù)：正常為0.5～0.75，大于或等于0.8為阻力指數(shù)升高[8]。移植腎血管灌注能量分級(jí)：在能量多普勒模式下將量程調(diào)至適當(dāng)位置(以腎動(dòng)脈吻合口血管全部充盈但不外溢為標(biāo)準(zhǔn))，將圖像分為5級(jí)[9]：0級(jí)，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，腎竇內(nèi)未見(jiàn)能量信號(hào)或少許能量信號(hào)分布。Ⅰ級(jí)，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，腎竇內(nèi)可見(jiàn)能量信號(hào)分布，但分布面積仍小于移植腎面積的50%。Ⅱ級(jí)，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，腎竇內(nèi)可見(jiàn)能量信號(hào)分布，分布面積仍大于移植腎面積的50%。Ⅲ級(jí)，能量信號(hào)基本充盈整個(gè)移植腎，腎皮質(zhì)血管較稀疏。Ⅳ級(jí)，能量信號(hào)充盈整個(gè)移植腎，腎皮質(zhì)血管豐富粗大，末梢達(dá)腎包膜。

移植腎超聲造影：可準(zhǔn)確觀察移植腎微循環(huán)血流灌注，評(píng)估是否存在缺血灶及腎功能恢復(fù)情況。超聲介入：超聲引導(dǎo)下血腫沖洗抽液及置管引流能夠快速解除血腫對(duì)移植腎臟的壓迫，迅速緩解癥狀。超聲引導(dǎo)下移植腎穿刺活檢可為各種并發(fā)癥提供病理依據(jù)，更是診斷移植腎急慢性排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植術(shù)后超聲腎移植術(shù)后5例患者腎臟大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、實(shí)質(zhì)厚度均正常(表1)。吻合口內(nèi)徑：移植腎動(dòng)脈、靜脈吻合口均未見(jiàn)明顯狹窄，動(dòng)脈吻合口內(nèi)徑約5～7mm，靜脈吻合口內(nèi)徑約12～18mm。吻合口動(dòng)脈流速：移植腎動(dòng)脈吻合口流速未見(jiàn)明顯加快，流速約65～158cm/s。腎門(mén)區(qū)腎靜脈流速：腎靜脈未見(jiàn)明顯狹窄，流速約20～62cm/s。能量多普勒顯像：移植腎內(nèi)能量多普勒顯像Ⅲ～Ⅳ級(jí)，病例3腎上極未見(jiàn)能量多普勒顯像。阻力指數(shù)：病例1和病例5術(shù)后均有移植腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高(表2，圖1C)。腎周情況：病例2術(shù)后第一天出現(xiàn)腎周血腫及膀胱上方血腫(圖1A)，經(jīng)剖腹探查證實(shí)為移植腎輸尿管與膀胱吻合口處滲血。超聲介入：病例2膀胱上方血腫經(jīng)超聲引導(dǎo)下抽液沖洗+置管引流。腎臟造影：病例3為移植腎上極局部梗死灶(圖1B)，超聲造影表現(xiàn)為腎上極存在局部無(wú)灌注區(qū)域。腎穿及病理：病例4患者行超聲引導(dǎo)下腎穿活檢，病理結(jié)果為高血壓性腎病伴腎小管-間質(zhì)損傷(圖1D)。術(shù)后3天內(nèi)5例患者測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1-表2。

表1 5例HIV感染患者腎移植術(shù)后3天內(nèi)測(cè)量數(shù)據(jù)

表2 5例HIV感染患者腎移植術(shù)后3天內(nèi)測(cè)量數(shù)據(jù)

圖1A 超聲示膀胱上方血腫回聲(白箭頭所示)，無(wú)血流信號(hào);圖1B 示移植腎上極未見(jiàn)灌注區(qū)域(紅箭頭所示);圖1C 示葉間腎動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯增高(RI=1.0);圖1D 病理結(jié)果示高血壓性腎病伴腎小管-間質(zhì)損傷

2.2 腎移植術(shù)后腎功能情況5例HIV感染患者腎移植術(shù)后隨訪(8±2.5)個(gè)月，受體和移植腎存活率為100%，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、最近隨訪血肌酐(Scr)分別為(207±96)umol/L、(183±59)umol/L、(165±41)umol/L。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、最近隨訪腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)分別為(39.8±21.7)mL/min、(42.1±14.9)mL/min、(48.0±12.8)mL/min。5例HIV感染患者腎移植術(shù)后隨訪Scr和eGFR數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 5例患者術(shù)后腎功能情況

3 討 論

HIV感染患者腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增高[10]，是HIV陰性患者的兩倍之多，這可能與免疫抑制藥物選擇、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加、免疫抑制劑與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物之間的相互作用有關(guān)[11]。病例1和病例4患者HIV合并HCV雙層感染，有研究[12]顯示HIV+/HCV+腎移植術(shù)后移植物丟失和死亡均高于單純HIV+患者。但本組5例病例中術(shù)后均未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)及新發(fā)的感染病灶，術(shù)后隨訪腎功能恢復(fù)良好，這表明HIV感染患者腎移植術(shù)后效果是可觀的。本報(bào)道5例患者均嚴(yán)格要求HIV感染患者腎移植標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)前均采取了抗感染及ART療法抑制病毒的復(fù)制、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格護(hù)理、術(shù)后平衡抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和免疫抑制藥之間的用藥，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整用藥方案，是可以減少移植腎急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，提高移植腎存活率[11]。

HIV感染患者腎移植術(shù)后病情變化迅速，需隨時(shí)監(jiān)測(cè)移植腎術(shù)后血流灌注狀態(tài)及出血狀況?；颊咴诿庖吡ο到y(tǒng)缺陷下及抗排斥藥物治療，頻繁移動(dòng)及周?chē)h(huán)境的更換容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而床邊超聲檢查可以規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)增加。彩色多普勒超聲檢查具有實(shí)時(shí)、快捷、方便的優(yōu)勢(shì)，評(píng)估腎臟血流灌注情況及流速方面[13]均優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。

移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)是腎移植術(shù)后早期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是腎移植術(shù)后功能恢復(fù)不良的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[14]。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、早期對(duì)癥治療對(duì)腎功能恢復(fù)有重要意義。腎穿活檢是診斷移植腎DGF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，但無(wú)法常規(guī)采用。有研究表明[16-17]腎臟阻力指數(shù)RI可作為移植腎DGF的預(yù)測(cè)因素，當(dāng)移植腎發(fā)生DGF時(shí)，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)RI值增高(均值＞0.7)，始終高于早期腎功能恢復(fù)患者。病例1和病例5持續(xù)性腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，經(jīng)臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)診斷為移植腎DGF，后期患者經(jīng)治療后腎功能恢復(fù)良好，表明DGF只要早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療效果是可觀的。雖然也有研究[18]表明腎移植發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯增高，但病例1和病例5檢驗(yàn)學(xué)資料及臨床表現(xiàn)不支持急性排斥反應(yīng)。因此，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)RI仍可作為腎移植術(shù)后DGF患者腎功能狀況的一個(gè)重要評(píng)估指標(biāo)。

腎移植是器官移植中較為成熟、成功率高的手術(shù)，但是外科并發(fā)癥仍是影響移植腎存活的重要因素[19]。病例2術(shù)后第一天超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎周血腫及膀胱上方血腫，手術(shù)證實(shí)為移植腎輸尿管與膀胱肌層吻合處出血，移植腎術(shù)后出血量少時(shí)，患者臨床表現(xiàn)及血生化指標(biāo)無(wú)特異性表現(xiàn)，床邊超聲可以實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、快捷發(fā)現(xiàn)移植腎術(shù)后出血，給臨床早期處理出血并發(fā)癥提供重要價(jià)值，這是其它影像學(xué)檢查無(wú)法比的。病例2術(shù)后膀胱上方血腫吸收不理想，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液沖洗+置管引流，快速緩解血腫對(duì)移植腎壓迫癥狀。因此，超聲不僅能早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，超聲介入還能針對(duì)性治療腎移植術(shù)后出血病灶，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[20]，值得臨床推廣。

目前超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)不僅僅對(duì)診斷肝臟占位病變的性質(zhì)有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而且在腎移植、肝移植術(shù)后并發(fā)癥[21]方面亦有重要地位。CEUS造影劑聲諾維(sonovue)隨呼吸系統(tǒng)排出，無(wú)肝腎毒性，不會(huì)加重移植腎負(fù)擔(dān)[22]，可無(wú)創(chuàng)性評(píng)估移植腎微循環(huán)血流灌注[23]，提高移植腎梗死灶的檢出率，快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)移植腎局部梗死灶及梗死范圍。病例3腎上極能量多普勒未見(jiàn)顯像，CEUS顯示移植腎上極梗死灶，相比于彩色多普勒超聲，CEUS可明確移植腎梗死的范圍及位置，能發(fā)現(xiàn)彩超所不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)小梗死灶。病例4術(shù)后肌酐持續(xù)性偏高，CEUS顯示未見(jiàn)明顯異常。其余病例出院時(shí)超聲血流顯像及腎功能恢復(fù)均良好，未做CEUS。

腎穿活檢一直是移植腎術(shù)后并發(fā)癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[24]，對(duì)臨床診斷和干預(yù)治療具有重要意義。腎穿是一種有創(chuàng)性檢查，移植腎臟血管豐富，穿刺進(jìn)針?lè)秶?，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮移植腎穿刺活檢可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針位置，避開(kāi)腸管、腎內(nèi)大血管、膀胱及周?chē)?，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。病例4術(shù)后血肌酐持續(xù)性偏高，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺術(shù)后患者未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。因此，超聲引導(dǎo)下移植腎穿活檢是診斷術(shù)后并發(fā)癥的有效辦法，成功率高，并發(fā)癥少，具有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，HIV感染患者腎移植手術(shù)一直是器官移植的爭(zhēng)論點(diǎn)，根據(jù)本組5例患者的初步研究經(jīng)驗(yàn)，表明該手術(shù)效果是可預(yù)期的。彩色多普勒超聲一直是腎移植術(shù)后的首選影像學(xué)檢查方法，本報(bào)道中超聲造影、超聲介入在腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生也發(fā)揮著重要作用，超聲技術(shù)在該類(lèi)手術(shù)效果恢復(fù)評(píng)估及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。