秦天嬌 李明輝 郜晨暉

1.鞏義市人民醫(yī)院超聲科 (河南 鞏義 451200)

2.鞏義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科 (河南 鞏義 451200)

甲狀腺癌是臨床內(nèi)分泌疾病之一，高發(fā)于中年女性群體[1]。甲狀腺乳頭狀癌早期臨床癥狀不具特異性，所以對于患者的病情診斷來說具有較高的難度。針對這種情況就需要在診斷方式加以優(yōu)化，有效提升診斷準(zhǔn)確性。近年來，隨著我國超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，促使不超過1cm的甲狀腺小結(jié)節(jié)檢出率不斷提升[2]。高頻超聲、US-FNAB均為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效方式，但因結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺曲陽不足、結(jié)節(jié)大小程度不易、無法定性濾泡性甲狀腺腫瘤等因素，促使FNAB診斷準(zhǔn)確度受到一定的影響，特別是對于PTMC這類小結(jié)節(jié)而言，穿刺活檢具有較高難度，且準(zhǔn)確度較低。而高頻超聲則具有操作簡便、無創(chuàng)傷性且安全性較高等優(yōu)勢，正因如此廣泛應(yīng)用于臨床甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中[3]。本次研究將對PTMC患者95例臨床資料實(shí)施回顧性分析，旨在探討在PTMC患者臨床診斷中應(yīng)用高頻超聲、US-FNAB的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2020年4月至2022年4月收治的PTMC患者95例臨床資料實(shí)施回顧性分析，納入的95例PTMC患者共152個(gè)結(jié)節(jié)。觀察組：男性15例，女性80例，年齡42～75歲，平均年齡(57.23±5.28)歲，其中包括72例多發(fā)結(jié)節(jié)，23例單發(fā)結(jié)節(jié)。所有患者一般資料無明顯差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺癌診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合高頻超聲、US-FNAB適應(yīng)證；無精神系統(tǒng)疾病，具有較高治療依從性者；惡性結(jié)節(jié)最大直徑＜1cm；入院后均實(shí)施高頻超聲診斷；經(jīng)由術(shù)后病理學(xué)診斷明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾病與先天性器官功能性疾病者；精神、認(rèn)知障礙者；甲狀腺囊腫者；處于妊娠期或哺乳期的婦女；中途退出研究者。

1.2 方法高頻超聲：應(yīng)用SSA-370A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率保持為7～12MHZ變頻線陣，協(xié)助患者取仰臥位，并充分暴露頸部位置，全面掃描甲狀腺位置，掃描主要以橫切、縱切以及斜切等幾種方式進(jìn)行，得到全面切面圖像后，對患者甲狀腺位置結(jié)節(jié)數(shù)量、具體形態(tài)、內(nèi)部回聲、周圍組織鈣化情況等實(shí)施全面分析，并采用彩色多普勒血流顯像對結(jié)節(jié)內(nèi)部情況及血供狀況進(jìn)行觀察。

US-FNAB：在細(xì)針穿刺活檢前協(xié)助患者檢測血常規(guī)、凝血功能以及心電圖，在明確各項(xiàng)檢查結(jié)果無異后，應(yīng)用SSA-370A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率保持為7-12MHZ變頻線陣，在超聲引導(dǎo)下明確病灶位置、進(jìn)針深度。協(xié)助患者取檢查所需體位平臥位，稍向后仰頭部，在充分暴露甲狀腺部位后，以縱、橫斷多切面形式對甲狀腺實(shí)施掃描，觀察兩側(cè)甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)狀況，對甲狀腺、甲狀腺結(jié)節(jié)大小、甲狀腺回聲表現(xiàn)加以記錄。如若發(fā)現(xiàn)存在惡性病變現(xiàn)象，則需進(jìn)一步探查頸部周圍組織，明確是否存在腫大淋巴結(jié)。于手術(shù)部位實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾處理，在病灶上方放置超聲探頭，于探頭一端正中旁開0.5cm～2.cm，而后予以1%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽怼?yīng)用耦合劑涂抹于超聲探頭，同時(shí)纏繞無菌手套，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用規(guī)格為22G×10cm穿刺針(美國巴德穿刺針)刺入事先預(yù)留的穿刺點(diǎn)小孔處，進(jìn)針過程中盡可能將針桿平行于探頭表面，在成功穿刺后變換不同針道反復(fù)抽提，抽取組織并將其打到玻片上，全部均勻涂片，固定則需應(yīng)用95%乙醇。通常情況下，每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)處都需穿刺2～3次，涂片則需4～6張。如若發(fā)現(xiàn)邊界不清、表面砂礫樣感、多發(fā)性結(jié)節(jié)腫大等情況，則需針對兩個(gè)病變處實(shí)施取材。

1.3 觀察指標(biāo)高頻超聲檢查過程中如若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊界不清晰、為存在微小鈣化、內(nèi)部呈低回聲、縱橫比＞1或是＜1等，則可以將其判定為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

US-FNAB依據(jù)巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會針對甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺診斷策略，將細(xì)針穿刺診斷結(jié)果分為六個(gè)等級，分別為無法診斷、良性、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性以及惡性等，并將可疑惡性和惡性作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

將術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算高頻超聲、USFNAB診斷PTMC的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)M(Q1,Q3)表示。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高頻超聲、US-FNAB診斷結(jié)果152個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)通過術(shù)后病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)其中包括99個(gè)PTMC結(jié)節(jié)和53個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)(BTN)。經(jīng)高頻超聲診斷發(fā)現(xiàn)共有103個(gè)PTMC結(jié)節(jié)和49個(gè)BTN結(jié)節(jié)。經(jīng)US-FNAB診斷發(fā)現(xiàn)共有94個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中包括62個(gè)PTMC結(jié)節(jié)和32個(gè)BTN結(jié)節(jié)；經(jīng)術(shù)后病理學(xué)共確診63個(gè)PTMC結(jié)節(jié)和31個(gè)BTN結(jié)節(jié)。

2.2 a組和b組高頻超聲影像學(xué)征像比較a組和b組結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲均勻度、血流信號、縱橫比、有無鈣化、頸部淋巴結(jié)狀況等高頻超聲影像學(xué)征像經(jīng)由χ2檢驗(yàn)，兩組比較均存在一定差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 a組和b組高頻超聲影像學(xué)征像比較[n(%)]

2.3 經(jīng)Logistic多因素分析高頻超聲影像學(xué)征像與PTMC的相關(guān)性a組和b組結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲均勻度、血流信號、縱橫比、有無鈣化、頸部淋巴結(jié)狀況等高頻超聲影像學(xué)征像經(jīng)由χ2檢驗(yàn)，兩組比較均存在一定差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 經(jīng)Logistic多因素分析高頻超聲影像學(xué)征像與PTMC的相關(guān)性

2.4 高頻超聲、US-FNAB診斷與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較高頻超聲、US-FNAB檢查與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果之間具有良好的一致性，高頻超聲診斷Kappa值為0.801，US-FNAB診斷Kappa值為0.892；對152個(gè)結(jié)節(jié)均予以高頻超聲診斷，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.45%、83.18%、91.15%，AUS為0.877；對152個(gè)結(jié)節(jié)中的94個(gè)疑似惡性結(jié)節(jié)予以US-FNAB診斷，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.03%、93.65%、95.24%，AUS為0.948，見表3、表4、表5。

表3 高頻超聲、US-FNAB診斷與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

表4 高頻超聲、US-FNAB診斷與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

表5 高頻超聲與US-FNAB診斷結(jié)果準(zhǔn)確度比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是一種惡性腫瘤疾病[4]。部分臨床學(xué)者認(rèn)為PTMC患者經(jīng)確診后應(yīng)首選手術(shù)治療，但I(xiàn)to等學(xué)者經(jīng)由對PTMC患者1235例實(shí)施監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，患者中僅有4.6%的腫瘤＞3mm，其中占比3.5%的患者由于病情進(jìn)展，腫瘤直徑增大至＞1.2cm后需要實(shí)施手術(shù)治療?？梢奝TMC病情進(jìn)展較為緩慢，惡性程度偏低，可經(jīng)由部分特別的高頻影像學(xué)超聲征像定期監(jiān)控腫瘤狀況，從而避免實(shí)施不必要的手術(shù)治療[5-6]。

國內(nèi)外相關(guān)指南明確了最大直徑超過1cm的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲征像圖，但與PTMC結(jié)節(jié)相關(guān)的特異性征像仍存在一定的爭議。本次研究結(jié)果可見，術(shù)后病理學(xué)確診的94個(gè)PTMC結(jié)節(jié)中，有多達(dá)78個(gè)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則者，占比率為82.98%，其中還包括86個(gè)低回聲者和81個(gè)邊緣不清晰者[7-8]。無論是結(jié)節(jié)邊緣不清晰，抑或是形態(tài)不規(guī)則，均為高頻超聲診斷PTMC的重要征像，究其原因可能由于腫瘤自身所具備的生物學(xué)行為較為特殊，習(xí)慣性向外周侵犯，而這種向外侵犯生長所致腫瘤邊界不清晰，且呈現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)[9-10]。本次研究結(jié)果中，結(jié)節(jié)邊緣不清晰、形態(tài)不規(guī)則是臨床高頻診斷PTMC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。微鈣化在臨床診斷PTMC中同樣具有至關(guān)重要的價(jià)值，微鈣化的發(fā)生主要是由于癌細(xì)胞生長速度過快，并且腫瘤內(nèi)纖維組織、血管發(fā)生明顯增生所致鈣鹽沉積，并進(jìn)一步引起鈣化，部分可呈現(xiàn)為砂粒體。本次研究結(jié)果還可見，PTMC發(fā)生與鈣化存在密切的關(guān)聯(lián)[11]。另外，PTMC另一條重要高頻超聲影像學(xué)征像為結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低回聲，相關(guān)研究證實(shí)相對于其他回聲，低回聲更具惡性可能。本次研究結(jié)果與之相符，由此證實(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低回聲是臨床診斷PTMC的一項(xiàng)較為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

US-FNAB無論是特異性還是敏感性均超過90%，但是因?yàn)閷?xì)胞病理學(xué)醫(yī)生及其操作技術(shù)具有較高要求，所以當(dāng)前并未在我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。上海流行病學(xué)調(diào)查研究資料(2012版)可見，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中僅有11.07%實(shí)施FNAC檢查，充分證實(shí)該檢查手段并未在我國廣泛推行。本次研究結(jié)果可見，高頻超聲、US-FNAB檢查與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果之間具有良好的一致性，高頻超聲診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.45%、83.18%、91.15%，AUS為0.877；US-FNAB診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.03%、93.65%、95.24%，AUS為0.948，提示高頻超聲和US-FNAB應(yīng)用于PTMC臨床診斷中準(zhǔn)確性相當(dāng)，可暫時(shí)不實(shí)施US-FNAB診斷，US-FNAB雖然創(chuàng)傷性較小，但始終屬于有創(chuàng)操作，臨床診斷PTMC可通過高頻超聲聯(lián)合結(jié)節(jié)性質(zhì)加以評估，如若不能明確診斷再實(shí)施US-FNAB檢查[13]。

綜上所述，對于內(nèi)部低回聲、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則且姐姐內(nèi)存在鈣化，加之邊緣不清晰等超聲影像學(xué)征像患者而言，實(shí)施高頻超聲診斷PTMC應(yīng)用價(jià)值較高，雖然高頻超聲、US-FNAB在PTMC診斷中均具有較高應(yīng)用價(jià)值，但相對US-FNAB而言，高頻超聲操作簡便、成本較低，且無創(chuàng)傷性，對于不存在高危因素的患者而言，可經(jīng)由高頻超聲明確診斷，如若存在高危因素，則可聯(lián)合US-FNAB。