鄭留戰(zhàn)

（尉氏縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000）

肺楔形切除術(shù)是局部肺切除的常用手術(shù)方式，通常用于周邊性肺結(jié)核球、周圍性肺良性腫瘤或病理活檢等，相較于傳統(tǒng)開胸術(shù)可減少對患者肺部損傷[1]。肺楔形切除術(shù)具有手術(shù)損傷小、患者住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)[1]，但仍可能受麻醉因素、心理應(yīng)激等影響導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險如心律失常、低血壓等發(fā)生[1]。因此，尋求最優(yōu)麻醉方案是必要的。

咪達(dá)唑侖是臨床常用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，常用于術(shù)前給藥，也可以與瑞芬太尼等藥物聯(lián)合應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)中，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好[2]。地佐辛為復(fù)合型受體鎮(zhèn)靜劑可通過μ 受體拮抗作用達(dá)到抑制交感神經(jīng)興奮及腎上腺素分泌，亦可通過作用于外周神經(jīng)元表面的阿片受體發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯作用而達(dá)到強效鎮(zhèn)痛效果[3]。目前尚缺乏咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于肺楔形切除術(shù)中的具體臨床效果研究?；诖?，本研究選取我院收治的行肺楔形切除術(shù)的86 例患者作為研究對象，以探討地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉在肺楔形切除術(shù)中的應(yīng)用價值，以為臨床麻醉方案優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2019 年11 月至2021 年11 月收治的行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的86 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺楔形切除術(shù)指征[4]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]Ⅰ-Ⅱ級；無交流障礙；年齡為18-65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸椎旁神經(jīng)阻滯禁忌證；存在肝、腎功能不全；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；長期使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、抗焦慮藥或抗抑郁藥物；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≥32 kg·m-2；存在交流障礙；重度高血壓及糖尿病。

按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各43 例，均簽署知情同意書。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n(%)，總例數(shù)=43]

1.2 方法

兩組均選擇椎旁神經(jīng)阻滯，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測?；颊邆?cè)臥，在B 超引導(dǎo)下選擇T5-T6 進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，于胸椎棘突后旁開2.5-3 cm 棘突最高垂直皮膚進(jìn)針2-4 cm，觸達(dá)下一椎體橫突后轉(zhuǎn)針至橫突上緣1-1.5 cm，注入0.5%羅哌卡因20 mL。靜脈通路建立后，兩組采用不同的麻醉方法。

1.2.1 對照組

對照組椎旁阻滯前給予咪達(dá)唑侖+瑞芬太尼麻醉。給予靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格10 mL：50 mg）0.03 mg·kg-1+0.2 μg·kg-1瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1 mg）麻醉。

1.2.2 觀察組

觀察組椎旁阻滯前給予咪達(dá)唑侖+地佐辛麻醉。靜脈注射0.03 mg·kg-1咪達(dá)唑侖+5 mg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)檢測

包括靜脈注射前（T1）、靜脈注射后5 min（T2）、椎旁阻滯后即刻（T3）、椎旁阻滯后10 min（T4）的中心動脈壓（MAP）和心率（HR）等。

1.3.2 應(yīng)激水平檢測

分別于T1、T2、T3、T4取患者外周靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）和腎上腺素（Adrenaline，AD）水平。

1.3.3 T 細(xì)胞淋巴群分析

分別于T1和術(shù)后48 h 取患者空腹外周靜脈血4 mL，采用流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter，EPICSXL 型）檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察

對比兩組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、低血氧、呼吸異常、寒戰(zhàn)、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析；P＜0.05 為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉改善血流動力學(xué)

T2兩組MAP、HR 水平較T1均降低（P＜0.05），對照組T3點MAP、HR 水平較T2升高（P＜0.05）、T4較T3降低（P＜0.05），觀察組T2、T4均較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（,n=43）

表2 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（,n=43）

注：與T1 比較，*P＜0.05；與T2 比較，#P＜0.05；與T3 比較，&P＜0.05；與對照組比較，^P＜0.05。

2.2 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉改善應(yīng)激

兩組T2上述應(yīng)激指標(biāo)水平均較T1升高、T3較T2升高、T4較T3升高（P＜0.05）；但T2、T3、T4觀察組的上述應(yīng)激指標(biāo)水平均較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（,n=43）

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（,n=43）

注：與T1 比較，*P＜0.05；與T2 比較，#P＜0.05；與T3 比較，&P＜0.05；與對照組比較，^P＜0.05。

2.3 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉改善T 淋巴細(xì)胞亞群

兩組T1的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均無明顯差異；術(shù)后48 h 對照組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較T1低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后48 h 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組T 細(xì)胞淋巴群水平比較（,n=43）

表4 兩組T 細(xì)胞淋巴群水平比較（,n=43）

注：與同組T1 比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后48 h 比較，^P＜0.05。

2.4 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉不增加不良反應(yīng)

觀察組術(shù)中發(fā)生1 例低血壓，發(fā)生率為2.33%，對照組術(shù)中發(fā)生1 例低血壓、1 例低血氧、1 例寒戰(zhàn)，總發(fā)生率為6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

除給藥前，本研究中其他各時間觀察組NE、Cor 及AD 水平均較對照組低，且觀察組T2、T4的MAP、HR 水平均較對照組高，提示采用地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行椎旁阻滯可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。這可能是因為：地佐辛為復(fù)合型受體鎮(zhèn)靜劑，可通過μ 受體拮抗作用達(dá)到抑制交感神經(jīng)興奮及腎上腺素分泌，拮抗應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心率、血壓，減少血流動力學(xué)波動；其亦可通過作用于外周神經(jīng)元表面的阿片受體發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯作用而達(dá)到強效鎮(zhèn)痛效果[3]。瑞芬太尼屬μ 型受體激動劑，靜脈給藥后可迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛效果，但其可通過增強迷走神經(jīng)張力影響心血管系統(tǒng)，引起低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)不僅導(dǎo)致患者交感神經(jīng)過度興奮及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強，還伴隨腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致患者免疫功能降低[5,6]。

本研究中術(shù)后48 h 觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，這提示地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉可能有減輕患者圍術(shù)期免疫抑制程度的作用。

可能因為：地佐辛具有抑制交感神經(jīng)興奮的作用，可降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕應(yīng)激損傷；而瑞芬太尼作為單一μ 型受體激動劑，無法產(chǎn)生抗交感作用，同時可能誘發(fā)低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，激活腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子，造成免疫抑制，導(dǎo)致CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低。兩組在圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，表明兩種麻醉方案的安全性值得肯定。總之，地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉應(yīng)用于肺楔形切除術(shù)中有維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、降低應(yīng)激反應(yīng)及減輕免疫抑制的作用，且安全性值得肯定。