張如意

（三門峽市第三人民醫(yī)院呼吸消化腫瘤內(nèi)科，河南 三門峽 472511）

非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是臨床常見的惡性腫瘤肺癌的細(xì)胞類型[1]。根治性手術(shù)為臨床治療NSCLC 的主要手段，但由于NSCLC 發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致大多數(shù)患者就診時病情已發(fā)展至中晚期，腫瘤可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此在開展手術(shù)治療的同時多需輔以化療治療[1]。

目前臨床多采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）配合化療。PICC 可利用大靜脈血流速度迅速沖稀藥物，可減輕化療藥物對血管的損傷，安全有效輸送化療藥物至機體內(nèi)部，延長患者的生存期[1]。但由于導(dǎo)管、醫(yī)源性及患者個體化等諸多因素影響，部分患者在預(yù)計治療結(jié)束前會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[2]。因此，積極探尋NSCLC 化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的影響因素尤為重要。

鑒于此，本研究將觀察NSCLC 化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生情況，并分析其相關(guān)影響因素，從而為制定針對性干預(yù)措施，改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，前瞻性納入2018 年9 月至2021 年4 月于本院就診的340 例NSCLC 患者作為研究對象。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：NSCLC 符合《臨床診療指南腫瘤分冊》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查證實；接受PICC 多藥物聯(lián)用化療；患者預(yù)計生存時間＞1 y；患者意識清楚，依從性良好，可配合研究；接受1 y 的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有過多化療、大面積放療史；伴嚴(yán)重心肝腎臟器功能不全；伴有凝血功能障礙；合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 NSCLC 行PICC 置管化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生判定及分組方法

1 y 隨訪，PICC 置管化療預(yù)定的療程尚未完全結(jié)束，患者PICC 置管周圍表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛，醫(yī)師能通過導(dǎo)管將液體輸入，但不能抽出回血或既不能通過導(dǎo)管輸入液體，也不能抽出回血；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者PICC 置管處或管周血管壁處出現(xiàn)靜脈血栓，穿刺靜脈管腔內(nèi)新見實性回聲，靜脈管腔內(nèi)血流信號變細(xì)、稀疏或消失。

1.2.2 基線資料收集方法

設(shè)計患者基線資料表，收集資料，主要包括年齡、性別、受教育程度、合并糖尿病、病理類型、腫瘤TNM 分期、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、置管肢體、穿刺部位、置管深度過深（導(dǎo)管尖端位置植入上腔靜脈的深度過深，大于植入靜脈直徑的2/3 甚至更多）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的資料以表示，組間數(shù)據(jù)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析檢驗NSCLC 行PICC 置管化療患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的影響因素，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生情況

1 y 隨訪，340 例患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓41 例，占比12.06%（41/340）。

2.2 兩組的基線資料比較

發(fā)生組患者置管肢體、穿刺部位、置管深度過深與未發(fā)生組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響NSCLC 化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的單因素分析（例（%））

2.3 PICC 置管化療的 NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的影響因素分析

將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的置管肢體、穿刺部位、置管深度過深作為自變量并賦值說明，以行PICC 置管化療的NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左上肢置管、肘正中靜脈穿刺、置管深度過深是行PICC 置管化療的NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 置管化療NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

根治性手術(shù)為臨床治療NSCLC 的主要手段，但大多數(shù)患者就診時病情已發(fā)展至中晚期，腫瘤可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使采取手術(shù)切除病灶的手段也無法達(dá)到根治效果，故臨床在術(shù)后多輔以化療治療[1-3]。

PICC 可利用大靜脈血流速度迅速沖稀藥物，減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，減輕化療藥物對血管的損傷，安全有效輸送化療藥物至機體內(nèi)部，延長患者的生存期[2,4]。但因患者個體差異，外加操作技術(shù)、導(dǎo)管選擇、穿刺部位等的影響，部分患者置管后會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。因此，積極探究PICC 置管化療的NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的影響因素具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)左上肢置管、肘正中靜脈穿刺、置管深度過深是PICC 置管化療的NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的危險因素。逐個分析原因在于：①左上肢置管：左上肢置管，導(dǎo)管進入左側(cè)頭壁靜脈后，多經(jīng)過近端鎖骨下靜脈，并向內(nèi)經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方，接匯入頭臂靜脈，與左頭壁靜脈解剖路徑形成一直角，在體內(nèi)留置的長度更長、更深，置管難度大。操作時反復(fù)送管會對穿刺處的血管造成損傷，誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓[5]。②肘正中靜脈穿刺：肘正中靜脈的管腔分支、靜脈瓣膜較多，其解剖結(jié)構(gòu)由下至上逐漸變窄，且匯入中心靜脈呈銳角。置管角度小、置管難度增大，置管過程中需要反復(fù)的送管，從而對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷并激活凝血系統(tǒng)[5]。③置管深度過深：置管深度過大導(dǎo)致導(dǎo)管難以隨血流在血管腔內(nèi)漂浮，導(dǎo)管尖端對血管產(chǎn)生更多機械性刺激，損傷血管內(nèi)皮?；熕幬镆矔p傷的血管壁產(chǎn)生更多的刺激[5]。綜上所述，PICC 置管化療的NSCLC 患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的危險因素可能為左上肢置管、肘正中靜脈穿刺、置管深度過深，臨床可積極對此開展針對性的干預(yù)措施，降低NSCLC 行PICC 置管化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生危險。