朱宗柱 劉紅超 李玉鑫 方永剛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院焦作院區(qū)骨科，河南 焦作 454000）

前交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能夠防止脛骨前移并阻止脛骨內(nèi)旋[1]。在生活中，常常由于不規(guī)范的體育運動，交通事故以及反復(fù)的累積性損傷等因素導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷甚至斷裂并影響其活動。

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)損傷或斷裂最常用的方案[1]。目前，臨床上對于韌帶重建術(shù)中移植物的選擇通常有自體移植物，同種異體移植物以及分人工韌帶移植物等多種[1]。自體移植物因費用低，相融性高，感染率低等特點使其成為臨床醫(yī)師常用的選擇材料。而自體移植物中又以自體腘繩肌腱最常用，其張力大，對取腱區(qū)和對膝關(guān)節(jié)伸展功能影響都較小[1]。

研究表明，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生受到移植物直徑因素影響[2]，因此，選擇合適的移植物直徑極其重要。有研究表明移植物的直徑應(yīng)在7～10 mm 之間，且直徑的大小與患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況密切相關(guān)[3]。因此，本研究旨在探討自體肌腱移植物不同直徑大小對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理會批準(zhǔn)。選取我院2019 年1 月至2021 年1 月收治的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的患者83 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～55歲；經(jīng)影像學(xué)確診；患者及家屬均簽署知情同意書；首次診斷患者；僅一側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者膝關(guān)節(jié)既往骨折史，手術(shù)史；合并凝血功能障礙的患者；骨質(zhì)疏松的患者。

根據(jù)術(shù)中測量的自體肌腱直徑的將患者分為對照組（7 mm＜直徑≤8 mm，41 例）觀察組（8 mm＜直徑≤9 mm，42 例）。對照組男29 例，女12 例。年19～55 歲，平均（43.08 ±3.25）歲，病程2～15 m，平均（9.96 ±1.34）m。觀察組男31例，女11 例。年齡21～53 歲，平均（41.85 ±3.31）歲，病程3～16 m，平均（10.05 ±1.25）m。兩組的一般資料無顯著差異(P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)方法

對所有患者行4 股自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶手術(shù)。對患者進(jìn)行硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位。

手術(shù)具體過程包括：（1）查明情況：前外側(cè)入路，利用關(guān)節(jié)鏡確定前交叉韌帶斷裂的實際情況。（2）取自體肌腱：在距離脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm作切口，并逐層切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，將股薄肌腱和半腱肌腱顯露，利用取腱器取出肌腱并對其進(jìn)行清理。編織肌腱兩端對折形成4 股。利用測量器測量對折后4 股肌腱移植物的直徑，根據(jù)直徑不同將患者分為對照組（7 mm＜直徑≤8 mm，41 例）觀察組（8 mm＜直徑≤9 mm，42例）。（3）骨道準(zhǔn)備：暴露前交叉韌帶股骨殘端，電鉆將直徑2 mm 克氏針打穿對側(cè)皮質(zhì)，用直徑4.5 mm 的空心鉆頭鉆透對側(cè)皮質(zhì)，測量細(xì)骨道長度。根據(jù)細(xì)骨道長度選擇合適帶線扣板，計算出粗骨道長度，制作適宜的粗骨隧道與脛骨隧道。（4）韌帶重建：將取出的自體腘繩肌腱移植物連同帶線扣板一起經(jīng)脛骨隧道穿過股骨隧道，翻轉(zhuǎn)扣板，預(yù)張30 次，并在脛骨隧道內(nèi)嵌入可吸收的擠壓螺釘進(jìn)行固定。

1.2.2 術(shù)后處理

兩組均采用同樣的術(shù)后處理方法。固定患者的膝關(guān)節(jié)。在術(shù)后0～2 w 主要以被動活動為主，主動伸膝范圍在40 度以內(nèi)。術(shù)后2～4 w，循序漸進(jìn)的活動膝關(guān)節(jié)并開始肌力訓(xùn)練。術(shù)后4～6 w，強化肌力訓(xùn)練以及膝關(guān)節(jié)的全方位的訓(xùn)練，并開始平衡訓(xùn)練。術(shù)后6～22 w，以膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練為主。

1.2.3 隨訪

術(shù)后前2 m 每周一次門診隨訪，術(shù)后3 m 到半年每半月一次門診隨訪，接下來 6 m 每月一次電話隨訪。共隨訪1 y。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評分

利用Lysholm 和IKDC 量表進(jìn)性行評估。其中Lysholm 評分量表[4]涵蓋爬樓梯、跛行以及疼痛等項目。IKDC 量表[5]包含10 項關(guān)節(jié)評估項目和8 項韌帶檢查項目。兩種評分表滿分均為100分，且分?jǐn)?shù)高低都與膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)劣呈正相關(guān)。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

使用膝關(guān)節(jié)軸移實驗對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。患者取仰臥位，檢查者用手臂將患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)夾緊并保持膝關(guān)節(jié)完全伸直，用手施以軸向負(fù)荷和外翻應(yīng)力，逐漸曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)曲膝時半脫位減小且復(fù)位時產(chǎn)生彈響或撞擊聲即為陽性，否則為陰性。根據(jù)其復(fù)位情況進(jìn)行分級[6]，陰性即代表0 級；“滑動”復(fù)位為1 級；“跳動”復(fù)位為2 級；出現(xiàn)一過性交鎖后復(fù)位或者需手動復(fù)位的情況為3 級。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

統(tǒng)計患者術(shù)后1y 內(nèi)患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)血腫，感染，粘連性關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)損傷等事件的發(fā)生情況。

1.3.4 患者滿意度

術(shù)后1 y 使用自制的滿意度評分問卷，10 分制，其中分值小于6 分為不滿意，6～9 分為一般滿意，10 分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0 軟件分析處理，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）形式表示，行卡方檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前兩組的Lysholm 評分和IKDC 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 y，兩組的Lysholm 評分和IKDC 評分均上升，且觀察組患者的評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較[n，（%）]

2.2 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

術(shù)后隨訪1 y，觀察組患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分級優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪1 y，觀察組患者發(fā)生關(guān)節(jié)血腫、感染、粘連性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 滿意度

術(shù)后1 y，觀察組患者治療的總滿意度83.33%（35/42）高于對照組68.29%（28/41），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)移植物的情況直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1,2]。目前，臨床上對于移植物的選擇通常有自體移植物，同種異體移植物以及分人工韌帶移植物等。人工韌帶的價格高，且難以與自體組織相容，導(dǎo)致不常用。同種異體移植物感染性高，生理力學(xué)性能差[1]，也不常用。自體移植物因費用低，相融性高，感染率低等特點使其成為臨床醫(yī)師常用材料。自體移植物中又以自體腘繩肌腱最常用，其張力大，對取腱區(qū)和對膝關(guān)節(jié)伸展功能影響都較小[1]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 y，兩組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)都較術(shù)前有所提高，且觀察組的恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。說明兩組都有明顯的治療效果，但是移植物直徑范圍為8～9mm 的治療效果更好。分析原因可能是由于移植物直徑過小，可能不能夠有效的與骨髓隧道相互貼合，影響腱骨的愈合效果，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較比移植物直徑較大的效果差。此外，手術(shù)效果受到移植物強度的影響且呈正相關(guān)，而移植物的活化強度會隨著時間的增加降低。因此，直徑范圍大的移植物在手術(shù)后期才能具有足夠得強度，能保證良好的手術(shù)效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后1 y，患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性優(yōu)于對照組。可能是因為：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶分為前內(nèi)束和后外束，其前內(nèi)束的作用是保持關(guān)節(jié)的前向外穩(wěn)定，后外術(shù)既能補充前內(nèi)術(shù)的作用，還具有保持關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定的作用，而兩者發(fā)揮其作用大小受到骨道隧道定位定點的影響，當(dāng)骨髓隧道越靠近后外束范圍時期穩(wěn)定性就會增加[9]，因此在骨道隧道定位點一致時，自體移植物的越大，就會越接近后外束區(qū)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也會越好。調(diào)查結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1 y 內(nèi)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組。

并且，當(dāng)自體移植物的直徑過小時，移植物后期抗拉強度不夠，極易導(dǎo)致移植物的斷裂，導(dǎo)致容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥也顯著少于對照組。因此最終患者的滿意度也高于對照組。

綜上所述，采用8 mm＜直徑≤9 mm 的自體腘繩肌腱單移植物，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高，功能恢復(fù)得越好，使患者的滿意度也得以提升。