周志廣 馬國濤 吳登科 田朝奇 宋志勇

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨一科，河南 平頂山 467000）

胸腰椎骨折主要由高處墜落、交通事故等外部暴力所致，典型癥狀為脊柱疼痛、活動(dòng)受限等；如不進(jìn)行有效的治療，患者容易受到脊髓或神經(jīng)壓迫，損傷其神經(jīng)功能[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，胸腰椎骨折發(fā)病率逐年升高，約占脊柱骨折的50%[1]。

手術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折常用方案。傳統(tǒng)手術(shù)方案由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響手術(shù)療效，已逐漸被臨床遺棄[2]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，通過對傷椎置釘，可有效恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，緩解臨床癥狀[3]，有助于患者術(shù)后恢復(fù)?？鐐岛徒?jīng)傷椎置釘方式是臨床常用的兩種置釘方式，而不同的置釘方式帶來的手術(shù)治療效果也不盡相同[4]。

但臨床關(guān)于兩種置釘方式的臨床效果仍需進(jìn)一步探究。鑒于此，本研究選取本院接收的胸腰椎骨折患者96 例作為研究對象，分析對比在經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中，采用跨傷椎置釘和經(jīng)傷椎置釘?shù)寞熜?，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年6 月本院接收的胸腰椎骨折患者96 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9 版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；新鮮單節(jié)段胸腰椎骨折；可耐受本研究手術(shù)方案；傷椎骨折塊椎管內(nèi)移位≤30%，無需減壓；依從性較好，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折；粉碎性骨折或嚴(yán)重骨折脫位；多節(jié)段椎體骨折；既往存在胸腰椎骨折史。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組（n=48）和B 組（n=48）。A 組中男26 例，女22 例；年齡32-55 歲，平均年齡44.62±1.99 歲；骨折原因：交通事故20 例，高處墜落16 例，其他12 例；骨折部位：T118 例，T1216 例，L117 例，L27 例。B 組中男25 例，女23 例；年齡33-54 歲，平均年齡（43.56±2.71）歲；骨折原因：交通事故21 例，高處墜落17 例，其他10 例；骨折部位：T117 例，T1217 例，L116 例，L28 例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 A 組

A 組經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中采用跨傷椎置釘?；颊咝腥砺樽?，取俯臥位。采用C 型臂X 線機(jī)定位傷椎椎體及上下椎雙側(cè)椎弓根體表投影外緣，并在透視下標(biāo)記入針點(diǎn)作1 個(gè)小切口，在右側(cè)椎弓根投影的外上方3 點(diǎn)處采用穿刺針進(jìn)針。確定好進(jìn)針方向，保證針尖到達(dá)超過椎體后緣約1 cm，將針芯拔出后置入導(dǎo)針，確保置入方向滿意后拔除穿刺針，置入工作套筒并確定好方向，采用專用手鉆在椎體內(nèi)開出一條通路。最后拔出專用手鉆，順著導(dǎo)針放置空心釘，確認(rèn)螺釘位置后，在左側(cè)椎弓根處放置空心釘。

確認(rèn)4 枚螺釘位置良好后，測量縱向連桿長度，安裝連桿導(dǎo)軌并置入縱向連桿，確認(rèn)連桿位于釘尾內(nèi)后縱向撐開手柄，擰緊頭端螺帽。術(shù)畢，沖洗縫合切口。

1.2.2 B 組

B 組患者經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中采用經(jīng)傷椎置釘。操作與A 組基本相同，但在傷椎及其上下椎體置入6 枚椎弓根釘。

兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d 開始佩戴支具下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)記錄

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛程度評估

于術(shù)后1 d、3 d、5 d，依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）[6]評估疼痛程度，共10 分，分值越高代表越疼痛。

1.3.3 影像學(xué)指標(biāo)檢測

于術(shù)前、術(shù)后1y，依據(jù)影像學(xué)檢查并計(jì)算兩組傷椎前緣高度壓縮率（傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎上下位椎體前緣高度之和的一半×100%）和傷椎矢狀面Cobb 角（側(cè)片位傷椎上位椎體上終板水平線和傷椎下位椎體水平線垂線的交角）。

1.3.4 腰椎功能評估

于術(shù)前、術(shù)后1y，依據(jù)改良Oswestry 腰椎功能指數(shù)（ODI）[7]評估。

共10 個(gè)條目，各條目0-5 分，總分50 分，將每個(gè)項(xiàng)目得分累加后，計(jì)算其所占總分的百分比，占比越低說明腰椎功能越好。

1.3.5 并發(fā)癥記錄

隨訪1y，依據(jù)影像學(xué)檢查評估螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

B 組手術(shù)時(shí)間長于A 組，術(shù)中出血量多于A組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間無顯著差異。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n=48）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n=48）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

2.2 疼痛程度

兩組術(shù)后5 d VAS 評分低于術(shù)后3 d、術(shù)后1 d（P＜0.05），兩組術(shù)后3 d VAS 評分低于術(shù)后1 d（P＜0.05）；但組間各時(shí)點(diǎn)比較無顯著差異。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（，分，n=48）

表2 兩組疼痛程度比較（，分，n=48）

注：與術(shù)后1 d 比，aP＜0.05；與術(shù)后3 d 比，bP＜0.05。

2.3 影像學(xué)指標(biāo)和腰椎功能

術(shù)后1y，兩組傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb 角及ODI 評分均降低，且B 組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

注：與術(shù)前比較，cP＜0.05；與A 組比較，*P＜0.05。

2.4 并發(fā)癥比較

隨訪1y 期間，A 組出現(xiàn)6 例螺釘松動(dòng)、3 例螺釘斷裂，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%（9/48）。

B 組出現(xiàn)2 例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48）；B 組并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05）。

3 討論

目前，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折首選術(shù)式，其術(shù)中無需廣泛切開肌肉、韌帶等軟組織，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]?？鐐岛徒?jīng)傷椎置釘兩種置釘方式的臨床效果仍需進(jìn)一步探究。本研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，分析原因與經(jīng)傷椎置釘方式術(shù)中需對傷椎進(jìn)行穿刺及調(diào)整螺釘位置有關(guān)。術(shù)后1y，B 組傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb 角及ODI 評分均低于A 組，說明經(jīng)傷椎置釘方式對患者傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb 角及腰椎功能遠(yuǎn)期效果更好。分析原因在于，經(jīng)傷椎置釘方式在跨傷椎基礎(chǔ)上增加對傷椎置入椎弓根釘數(shù)，有助于恢復(fù)脊柱原有的生理高度和曲度，維持關(guān)節(jié)突和傷椎椎弓根的連續(xù)性[2,3]。本研究還顯示B 組并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組。分析原因在于，經(jīng)傷椎置釘方式提供了三點(diǎn)固定結(jié)構(gòu)，能夠分散應(yīng)力，增加脊柱抗旋轉(zhuǎn)能力[1-3]。而跨傷椎置釘方式容易出現(xiàn)不穩(wěn)定的“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”，致使脊柱側(cè)方應(yīng)力不穩(wěn)，容易造成螺釘松動(dòng)、斷裂等[1-3]。綜上所述，跨傷椎置釘方式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量低，經(jīng)傷椎置釘方式對傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb 角以及腰椎功能的改善效果更好，且并發(fā)癥低。