馬玉慧 劉棚越 王曉冰

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 開封 475000；2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 開封 475000）

前列腺增生（Hyperplasia of prostate，BPH）是一種常見的男性疾病，在中老年人群較為高發(fā)，典型癥狀為尿頻、排尿困難、排尿不暢等，合并感染或結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀。

目前臨床上多采用等離子電切術(shù)治療前列腺增生，但手術(shù)切除不可避免的會對患者的尿道和膀胱粘膜造成一定的損傷，導(dǎo)致機(jī)會性致病菌侵入風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而引發(fā)尿路感染（Urinary tract infection，UTI）[1]。尿路感染的發(fā)生不僅會導(dǎo)致前列腺增生患者出現(xiàn)相關(guān)的泌尿障礙，還會對其恢復(fù)程度造成直接的影響。因此，及時(shí)對造成術(shù)后尿路的相關(guān)致病菌進(jìn)行分析，對提高患者的預(yù)后療效具有重要的意義。

大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）是導(dǎo)致尿路感染發(fā)生的常見致病菌。近年來國內(nèi)復(fù)雜尿路感染中E.coli 感染率逐年降低，而產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrump beta-lactamases，ESBLs）的大腸埃希菌株則呈現(xiàn)上升的趨勢[2]。研究發(fā)現(xiàn)近期使用抗菌藥物，尤其是在尿培養(yǎng)前使用二代或三代頭孢類藥物可直接影響產(chǎn)ESBLs的檢出率，并指出口服第二代頭孢類藥物是影響泌尿系統(tǒng)產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的危險(xiǎn)因素[3-4]。而產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株可導(dǎo)致耐藥，可直接影響臨床治療時(shí)對抗菌藥物的選擇。基于此，本文對383例前列腺電切術(shù)后并發(fā)尿路感染的前列腺增生患者E.coli 耐藥情況及耐藥基因進(jìn)行檢測分析，為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月于我院行前列腺增生電切術(shù)后并發(fā)尿路感染的383 例前列腺增生患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》[8]2016 標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行，選取尿路感染患者中段尿?yàn)槟蚺囵B(yǎng)樣本。尿路感染判定標(biāo)準(zhǔn)：菌落計(jì)數(shù)（Colony forming units，CFU）≥105cfu?mL-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在尿路感染者；術(shù)前合并凝血功能障礙者；合并其他類型惡性腫瘤者；合并其他臟器感染者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

根據(jù)尿檢結(jié)果中E.coli 是否產(chǎn)ESBLs 分為產(chǎn)ESBLs 組（n=203）和非產(chǎn)ESBLs 組（n=180）。產(chǎn)ESBLs 組患者年齡45～80 歲，平均年齡63.62±14.25 歲；非產(chǎn)ESBLs 組患者年齡46～79歲，平均年齡63.94±14.68 歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

設(shè)計(jì)一般資料收集表，包括患者的年齡、性別、體重、住院天數(shù)、有無院內(nèi)感染、近期住院史、近期尿路置管或尿路支架史、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用劑及合并基礎(chǔ)疾病情況、C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞、抗菌藥物使用情況等。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下留取尿液標(biāo)本（留取清潔中斷尿），置于無菌尿管中進(jìn)行培養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有病原為微生物生長，則繼續(xù)對生長病菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。菌株種類采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（MALDⅠ-TOF）進(jìn)行鑒定，通過K-B 法測量抗生素的抑菌圈直徑。藥敏結(jié)果判讀：敏感：病菌被抑制生長范圍（mm）＞敏感參考折點(diǎn)（mm）；耐藥：病菌被抑制生長范圍（mm）＜耐藥參考轉(zhuǎn)折點(diǎn)（mm）；中介：病菌被抑制生長范圍介于耐藥參考折點(diǎn)和敏感參考折點(diǎn)之間（mm）。以大腸埃希菌ATCC25922 為質(zhì)控菌株，通過WHONET5.6 分析目的均的藥物敏感性。

1.2.3 ESBLs 基因型檢測

應(yīng)用改良堿裂解法對細(xì)菌質(zhì)?？侱NA 進(jìn)行提取。取2 μL 提取物，進(jìn)行多重PCR 檢測。引物序列根據(jù)美國NCBI 數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果和引物設(shè)計(jì)軟件Primer 5.0 獲取，見表1。反應(yīng)體系25 μL，在95℃條件下預(yù)變性3 min，95℃變性30 s，56℃退火30 s，70℃延伸40 s，循環(huán)32 次，最后于72℃條件下延伸10 min；PCR 產(chǎn)物1 g·dL-1的瓊脂糖凝膠電泳后，以溴乙啶進(jìn)行染色，進(jìn)行觀察。

表1 耐藥基因引物序列

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；細(xì)菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic 多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBLs 的E.coli 影響因素的單因素分析

尿液樣本中共檢出383 例E.coli 病例，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 檢出率為53.00%。產(chǎn)ESBLs 組住院時(shí)間較非產(chǎn)ESBLs 組明顯偏長，近期有住院史、院內(nèi)感染、近期有尿路置管或尿路支架史及存在質(zhì)子泵抑制劑史的患者人數(shù)較非ESBLs組顯著偏多（P＜0.05），見表2。

表2 尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBLs E.coli 影響因素的單因素分析

2.2 尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的多因素分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，院內(nèi)感染、反復(fù)尿路感染及尿培養(yǎng)前15 d 內(nèi)使用三代頭孢類藥物和培養(yǎng)前15 d 至3 m 內(nèi)使用二代頭孢類藥物是尿培養(yǎng)檢出ESBLs E.coli 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 尿培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBLs 的E.coli 影響因素的多因素分析

2.3 產(chǎn)ESBLs E.coli 耐藥性分析

產(chǎn)ESBLs 組的頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢吡肟、氨曲南、氨芐西林舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、SMZ、米諾環(huán)素、呋喃妥因耐藥率均較非產(chǎn)ESBLs 組高；而氨芐西林耐藥率均較非產(chǎn)ESBLs 組低。其中產(chǎn)ESBLs 組耐藥率前三名分別為頭孢唑林（100.00%）、頭孢曲松（99.01%）、頭孢呋辛（98.03%），對氨芐西林耐藥率為0.00%；非產(chǎn)ESBLs 組耐藥率前三名分別為氨芐西林（57.78%）、SMZ（37.22%）、氨芐西林舒巴坦（31.11%），對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、厄他培南、亞胺培南耐藥率均為0.00%，見表4。

表4 產(chǎn)ESBLs E.coli 耐藥性分析

2.4 產(chǎn)ESBLs E.coli 耐藥基因型分布情況

Bla-CTX-M基因型是產(chǎn)ESBLs E.coli 主要耐藥基因型，其次為bla-TEM 基因型、bla-SHV 基因型、bla-OXA 基因型，余下2.46%為同時(shí)攜帶2種不同耐藥基因型的菌株。耐藥基因型以攜帶1種耐藥基因的單一模式為主，同時(shí)攜帶2 種耐藥基因型的復(fù)合模式較少，見表5。

表5 產(chǎn)ESBLs E.coli 耐藥基因型分布情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)尿路感染、院內(nèi)感染、尿培養(yǎng)前15 d 內(nèi)使用三代頭孢類藥物及培養(yǎng)前15 d至3 m 內(nèi)使用二代頭孢類藥物是尿培養(yǎng)檢出ESBLs E.coli 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因與前文中近期有尿路留置或尿路支架的患者感染風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)，一方面置管時(shí)會引發(fā)一定程度的機(jī)械損傷，另一方面細(xì)菌粘附于管壁形成生物膜，使抗菌藥物難以進(jìn)入機(jī)體，進(jìn)一步加速ESBLs 的增殖[5]。此外，本文結(jié)果還提示院內(nèi)感染同樣是導(dǎo)致尿培養(yǎng)檢出ESBLs 的E.coli 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸桿菌屬細(xì)菌可在潮濕的環(huán)境中迅速繁殖，且可在物體表面存活1～2 w，甚至更久，其生存能力和繁殖能力均較強(qiáng)。再加上醫(yī)院內(nèi)使用消毒劑和抗菌藥物較為頻繁，也會導(dǎo)致院內(nèi)感染患者產(chǎn)ESBLs均的檢出率升高[6-7]。因此，患者住院時(shí)間越長，接觸環(huán)境中的耐藥菌機(jī)會就越大，更易出現(xiàn)耐藥菌相關(guān)的院內(nèi)感染。本文中產(chǎn)ESBLs 組患者住院時(shí)間較長，也與前文分析相符合。

耐藥性分析結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯偏高，這與文獻(xiàn)[8]的結(jié)論一致。本文中兩組病例對亞胺培南的耐藥性均較低，這表明可選用亞胺培南來治療膀胱癌術(shù)后尿路感染患者。碳青霉稀類的延安培南對ESBLs 細(xì)菌感染的療效顯著，但由于此類藥物對細(xì)菌產(chǎn)酶具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)作用，易引發(fā)二重感染，因而需謹(jǐn)慎用藥[9-11]。

這提醒我們在臨床治療前列腺增生電切術(shù)后患者時(shí)應(yīng)注意防范院內(nèi)感染及反復(fù)尿路感染的發(fā)生，合理使用抗菌藥物。本文結(jié)果顯示，bla-CTXM 基因型是本地區(qū)產(chǎn)ESBLs 的E.coli 主要耐藥基因型。

綜上所述，預(yù)防院內(nèi)感染和反復(fù)尿路感染是降低產(chǎn)ESBLs 的E.coli 檢出率的有效措施，一、二代頭孢菌素、廣譜青霉素及喹諾酮類均已不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療選擇。本文中blaCTX-M-14 基因亞型是本研究中ESBLs 的E.coli 的主要耐藥基因型。本研究未分析產(chǎn)ESBLs 的E.coli 不同攜帶模式菌株對各類抗生素的耐藥率情況，有待進(jìn)一步深入探索。