楊蘭君

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 464000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）多由心臟內(nèi)血液灌注量減少、心肌供氧不足、心肌耗氧增加等因素導(dǎo)致，患者多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的胸痛、頭暈發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，甚至發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療AMI 常用方式，可有效改善心肌的血流灌注，改善患者預(yù)后[2]。但術(shù)后仍有部分患者發(fā)生不良心血管事件甚至復(fù)發(fā)，影響整體治療效果，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取積極有效的方式盡早對(duì)AMI患者術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)至關(guān)重要。

動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖是心血管領(lǐng)域重要的非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，可通過檢查所得參數(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致AMI 患者PCI 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的異常信息。心肌功能一直被認(rèn)為與AMI 患者PCI 術(shù)后預(yù)后有關(guān)，不良心血管事件的發(fā)生也有患者的心肌功能直接相關(guān)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖是目前評(píng)價(jià)PCI術(shù)后療效及心肌功能的常用方式，但有一定局限，無法有效診斷無明顯癥狀的早期心肌功能障礙，采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查才能獲得理想效果，但無法早期預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，因此需尋求其他評(píng)估方式。二維應(yīng)變超聲是一種新型的斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)，可定量反映左心室功能和形態(tài)變化，具有準(zhǔn)確性高、敏感度高的特點(diǎn)[3]。但尚無較多研究將其用于AMI 患者PCI 術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析二維應(yīng)變超聲輔助用于AMI 患者PCI 治療后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018 年9 月-2020 年12 月本院收治的72 例AMI 患者為研究對(duì)象?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?2 例患者中男43 例，女29 例；平均年齡52.35±2.24 歲；發(fā)病至 PCI 治療平均時(shí)間6.52±0.64 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI 符合《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)診斷確診；均為首次確診AMI 患者；均在本院接受PCI 治療，且治療后獲得6 m 隨訪結(jié)果；均接受超聲心動(dòng)圖、二維應(yīng)變超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心臟手術(shù)史患者；合并先天性心臟病患者；合并重度高血壓、糖尿病等患者；既往有心力衰竭、心律失常史患者。

1.2 方法

全部患者均接受PCI 術(shù)治療，并在術(shù)后接受常規(guī)綜合治療，主要包括遵醫(yī)囑用藥（阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀鈣片等），指導(dǎo)患者戒煙戒酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，若患者有高血壓、糖尿病，應(yīng)幫助患者積極控制血壓和血糖水平。

1.2.1 預(yù)后評(píng)估及分組方法

術(shù)后持續(xù)隨訪6 m，主要包括電話隨訪、上門隨訪及患者來院復(fù)查，電話隨訪每周1 次，上門隨訪每2 月1 次，來院復(fù)查每月1 次。隨訪期間評(píng)估并記錄患者不良心血管事件發(fā)生情況，主要包括復(fù)發(fā)性心絞痛、心律失常、心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓等。將發(fā)生不良心血管事件的患者納入預(yù)后不良組，其他未發(fā)生心血管事件的患者納入預(yù)后良好組。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查方法

儀器選用超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，型號(hào)：IE33 型），探頭頻率1-5 MHz，幀數(shù)56-85 幀·s-1。于術(shù)后第3 d 接受檢查，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)多切面掃描，觀察左心室運(yùn)動(dòng)狀況，計(jì)算左心室質(zhì)量（Left Ventricular Mass，LVM），再獲取左心室二腔、四腔心切面圖像后，依據(jù)改良Simpson’s法測(cè)量左心室舒張末期容積（Left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）、LVESV，并算出左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。指標(biāo)均進(jìn)行重復(fù)3 次測(cè)量，取平均值。

1.2.3 二維應(yīng)變超聲檢查方法

儀器仍然選用超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，型號(hào)：IE33 型），探頭頻率1-5 MHz，幀數(shù)56-85 幀·s-1。于術(shù)后第3d 接受檢查，在超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上，采用QLAB9.0 軟件CMQ 分析插件，選出要分析的感興趣區(qū)心肌范圍，通過軟件描記出心肌內(nèi)膜緣，將感興趣區(qū)寬度調(diào)節(jié)與心肌厚度一致，軟件追蹤左室心肌運(yùn)動(dòng)，獲取各心肌階段以及整體應(yīng)變曲線，并測(cè)算出左心室整體徑向應(yīng)變（Global Radial Strain，GRS）、整體縱向應(yīng)變（Global Longitudinal Strain，GLS）以及整體周向應(yīng)變（Global Circumferential Strain，GCS）。指標(biāo)均進(jìn)行重復(fù)3 次測(cè)量，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者經(jīng)PCI 治療后第3 d 的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果、二維應(yīng)變超聲檢查結(jié)果；（2）隨訪6 個(gè)月期間預(yù)后情況；（3）預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較；（3）預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的二維應(yīng)變超聲參數(shù)比較；（4）AMI 患者PCI 治療后第3 d 的二維應(yīng)變超聲參數(shù)對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用“”表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示；繪制受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），并計(jì)算曲線下面積（Area under the curve，AUC）值，以檢驗(yàn)二維應(yīng)變超聲對(duì)AMI 患者PCI治療后預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，AUC 值＞0.9 表示評(píng)估價(jià)值較高，0.71～0.9 表示有一定評(píng)估價(jià)值，0.5～0.7 表示評(píng)估價(jià)值較差，＜0.5 表示無評(píng)估價(jià)值；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 治療后預(yù)后情況

72 例患者PCI 治療后隨訪期間，26 例發(fā)生心血管不良事件，占36.11%（26/72）；46 例未發(fā)生心血管不良事件，占63.89%（46/72）。

2.2 不同預(yù)后患者的常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行比較，各參數(shù)（LVEDV、LVESV、LVEF）組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表1 兩組的超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

2.3 不同預(yù)后患者的二維應(yīng)變超聲參數(shù)比較

兩組經(jīng)二維應(yīng)變超聲檢查后，得出各參數(shù)比較，預(yù)后不良組患者的二維應(yīng)變超聲參數(shù)（GRS、GLS、GCS）水平均低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的二維應(yīng)變超聲參數(shù)比較（）

表2 兩組的二維應(yīng)變超聲參數(shù)比較（）

注：與預(yù)后良好組相比，#P＜0.05。

2.4 AMI 患者PCI 治療后第3 d 檢測(cè)二維應(yīng)變超聲參數(shù)對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

將AMI 患者PCI 治療后6 m 內(nèi)的預(yù)后隨訪情況作為狀態(tài)變量（“1”=預(yù)后不良，“0”=預(yù)后良好），將患者術(shù)后第3d 的二維應(yīng)變超聲參數(shù)GRS、GLS、GCS 納入作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（見圖1）。結(jié)果顯示，二維應(yīng)變超聲中GRS、GLS、GCS 單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估AMI 患者PCI 治療后預(yù)后不良的AUC 分別為0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定評(píng)估價(jià)值，且當(dāng)GRS、GLS、GCS 分別取29.99%、11.18%、10.86%時(shí)，其敏感度以及特異度較高。見表3。

圖1 AMI 患者PCI 治療后第3d 二維應(yīng)變超聲參數(shù)對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值的ROC 曲線圖

表3 AMI 患者PCI 治療后第3d 檢測(cè)二維應(yīng)變超聲參數(shù)對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

3 討論

急性心肌梗死是中老年人常見疾病，多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，是心肌血流供給的持久性中斷所導(dǎo)致的心肌壞死。急性心肌梗死的誘發(fā)因素很多，常見的有過度疲勞、情緒激動(dòng)、飽餐后、睡眠差或持續(xù)緊張工作等，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，提高預(yù)后。

PCI 是目前治療AMI 患者常用手術(shù)，可有效改善患者心肌供血，緩解臨床癥狀，但仍有部分患者經(jīng)PCI 治療后發(fā)生左心室重構(gòu)、心力衰竭等不良事件，影響預(yù)后康復(fù)，威脅患者的生命健康。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

AMI 患者PCI 術(shù)后的預(yù)后主要表現(xiàn)為不良心血管事件、全因死亡、疾病復(fù)發(fā)等，其中不良心血管事件最為常見，其發(fā)生與心功能直接有關(guān)，因此臨床上多在PCI 術(shù)后為患者展開隨訪監(jiān)測(cè)其心功能[5]。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估各類疾病患者心功能的常用輔助方式，具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，且能通過測(cè)定LVEDV、LVESV、LVEF 等參數(shù)定量顯示心肌運(yùn)動(dòng)和功能，用于心功能好壞的評(píng)估。但超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用也有局限，如易受到觀察角度和主觀因素的影響，對(duì)較為微小的心功能變化并不能準(zhǔn)確體現(xiàn)，準(zhǔn)確率受影響。而二維應(yīng)變超聲通過在二維方向上跟蹤圖像上的斑點(diǎn)的幾何位移，以顯示局部組織運(yùn)動(dòng)，并計(jì)算GRS、GLS、GCS 等參數(shù)，有助于準(zhǔn)確分析術(shù)后左室心肌功能下降程度，且圖像不受觀察角度的影響，彌補(bǔ)了超聲心動(dòng)圖的不足[6,7]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者PCI 術(shù)后第3d 經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)得的LVEDV、LVESV、LVEF 水平與預(yù)后良好組比較無差異，表明超聲心動(dòng)圖用于AMI 患者PCI 術(shù)后早期監(jiān)測(cè)無較大價(jià)值，這可能是因?yàn)?，大部分患者PCI 治療后短期內(nèi)心臟形態(tài)改變不明顯，因此超聲心動(dòng)圖難以早期發(fā)現(xiàn)患者心功能的改變[8]。而在對(duì)比不同預(yù)后患者的二維應(yīng)變超聲參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組的GRS、GLS、GCS 小于預(yù)后良好組，初步說明二維應(yīng)變超聲對(duì)AMI 患者PCI 治療后的預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值。分析原因在于，GRS、GLS、GCS 可反映心肌整體和局部收縮功能，有助于識(shí)別早期心肌功能異常情況。部分患者經(jīng)過PCI 治療后容易引起心肌缺血再灌注損傷，發(fā)生左室心肌功能減退，從而加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心臟病理生理改變，影響室壁運(yùn)動(dòng)和左室收縮功能，進(jìn)而出現(xiàn)GRS、GLS、GCS 值增大[9-10]。本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，GRS、GLS、GCS單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估AMI 患者PCI 治療后預(yù)后的AUC 分別為0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定評(píng)估價(jià)值，且當(dāng)GRS、GLS、GCS 分別取29.99%、11.18%、10.86%時(shí)，可獲得最佳評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，AMI 患者在接受PCI 治療后獲得二維應(yīng)變超聲檢查結(jié)果，對(duì)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可考慮將其用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及治療指導(dǎo)。