張 杰，魏渼倬，趙 玲，易善永

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,河南 鄭州 450007)

食管癌由于早期癥狀隱匿、侵襲性高,多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期,每年有50多萬(wàn)人死于食管癌,食管癌的病死率居世界第6位[1]。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一,以食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)為主。隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICI)已成為食管癌治療的新手段;特別是程序性死亡受體1(programmed death-1,PD-1)抑制劑和程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1,PD-L1)抑制劑已被應(yīng)用于晚期食管癌的治療。但是,仍有部分患者對(duì)ICI應(yīng)答較差,這些患者不僅在治療上難以獲益,同時(shí)也面臨著不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為使食管癌患者從ICI治療中獲取最大的生存效益,尋找可以預(yù)測(cè)其預(yù)后的生物標(biāo)志物至關(guān)重要。研究指出,炎癥在腫瘤發(fā)生的各階段都起著重要作用,其能通過(guò)基因突變和表觀遺傳修飾促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[2]。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板等血液學(xué)指標(biāo)可反映全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)與食管癌等多種腫瘤預(yù)后相關(guān)[3-4],但其動(dòng)態(tài)變化與食管癌ICI治療后預(yù)后的關(guān)系研究較少。因此,本研究通過(guò)分析ESCC患者接受ICI治療前后NLR和PLR水平變化,探討NLR和PLR水平與ESCC患者預(yù)后的相關(guān)性,以期為食管癌患者的預(yù)后評(píng)估提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2022年5月在鄭州市中心醫(yī)院接受ICI治療的59例ESCC患者為研究對(duì)象,其中男43例,女16例;年齡 43～88(66.53±8.91)歲,<67歲28例,≥67歲31例;無(wú)手術(shù)史31例,有手術(shù)史28例;Ⅱ期、Ⅲ期患者共29例,Ⅳ期患者30例;無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移38例,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移21例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ESCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](除外食管胃交界部癌),且根據(jù)組織病理學(xué)確診;(2)手術(shù)不可切除、不能耐受手術(shù)或晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者;(3)接受ICI單藥治療或聯(lián)合治療;(4)影像學(xué)檢查至少有1個(gè)可測(cè)量的、符合實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版(response evaluation criteria in solid tumors 1.1,RECIST 1.1)[6]的可供評(píng)價(jià)病灶;(5)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評(píng)分 0～2分;(6)具有完整臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)ICI過(guò)敏或ICI使用禁忌證者;(2)長(zhǎng)期使用造血因子或激素的患者;(3)既往或現(xiàn)有自身免疫紊亂性疾病者;(4)合并其他原發(fā)惡性腫瘤者;(5)合并心腦血管疾病、肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

入組患者均給予ICI治療或ICI聯(lián)合化學(xué)治療。(1)免疫聯(lián)合化學(xué)治療方案:帕博利珠單抗(默沙東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20180019) 200 mg(第1天)、順鉑(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813) 80 mg·m-2(第1天)、氟尿嘧啶(海南卓泰制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051627) 800 mg·m-2(第1～5天);或卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027) 200 mg (第1天)或特瑞普利單抗(蘇州眾合生物醫(yī)藥科技有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20180015) 240 mg (第1天)或信迪利單抗[信達(dá)生物制藥(蘇州)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20180016] 200 mg (第1天)聯(lián)合順鉑 75 mg·m-2(第1天)、紫杉醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20053001) 175 mg·m-2(第1天);均采用靜脈滴注治療,每21 d為1個(gè)治療周期。(2)免疫單藥治療方案:帕博利珠單抗200 mg,靜脈滴注,每21 d為1個(gè)治療周期;或卡瑞利珠單抗200 mg,靜脈滴注,每14 d為1個(gè)治療周期。應(yīng)用一線治療方案治療48例(81.4%),應(yīng)用二線治療方案及以上治療者11例(18.6%);應(yīng)用ICI單藥治療方案19例(32.2%),應(yīng)用ICI聯(lián)合化學(xué)治療方案40例(67.8%)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般臨床資料:通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、ECOG評(píng)分、既往治療方案等一般臨床資料。(2)腫瘤相關(guān)指標(biāo):收集患者病理類型、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等腫瘤相關(guān)指標(biāo)。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):分別于ICI治療前、治療2個(gè)周期后采集患者的外周靜脈血2 mL,應(yīng)用BC-5180全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù),并計(jì)算 NLR(外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)和PLR(外周血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)。應(yīng)用ICI治療前NLR、PLR以NLR0、PLR0表示,ICI治療2個(gè)周期后NLR、PLR以NLR2、PLR2表示。(4)臨床療效:每進(jìn)行2個(gè)周期的治療后,行實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查,參照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)療效。(5)無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS):定義為從初始治療至患者病情進(jìn)展或任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。隨訪截止至2022年6月30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);將疾病進(jìn)展情況作為狀態(tài)變量,NLR0、NLR2、PLR0和PLR2作為檢驗(yàn)變量,進(jìn)行受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析,分析NLR0、NLR2、PLR0和PLR2對(duì)疾病進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值,利用約登指數(shù)分別確定NLR、PLR的最佳截?cái)嘀?。以PFS為主要研究終點(diǎn),采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存分析,并繪制生存曲線圖,Log-rank檢驗(yàn)比較組間患者的生存差異;Cox回歸模型進(jìn)行多因素生存分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESCC患者的療效

59例ESCC患者中,完全緩解0例(0.0%),部分緩解13例(22.03%),疾病穩(wěn)定15例(25.42%),疾病進(jìn)展31例(52.55%)。

2.2 NLR和PLR對(duì)ESCC疾病進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值

NLR2預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.610(P>0.05)。NLR0預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的AUC為0.697[95%置信區(qū)間(confidence interval,CI):0.560～0.834,P=0.005],靈敏度為67.7%,特異度為75.0%,最佳截?cái)嘀禐?.00;PLR0預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的AUC為0.740(95%CI:0.614～0.866,P<0.001),靈敏度為58.1%,特異度為 82.1%,最佳截?cái)嘀禐?87.75;PLR2預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的AUC為0.724(95%CI:0.592～0.855,P=0.001),靈敏度為83.9%,特異度為60.7%,最佳截?cái)嘀禐?52.21。根據(jù)截?cái)嘀祵LR0、PLR0和PLR2分別分為高、低2組,其中低 NLR0 組(NLR<3.00)31例、高NLR0組(NLR≥3.00)28例;低PLR0組(PLR<187.75)36例、高PLR0組(PLR≥187.75)23例;低PLR2組(PLR<152.21)22例、高PLR2組(PLR≥152.21)37例。結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 NLR0、PLR0評(píng)估ESCC疾病進(jìn)展的ROC曲線Fig.1 ROC curve of NLR0 and PLR0 for evaluating the progression of ESCC

圖2 NLR2及PLR2評(píng)估ESCC疾病進(jìn)展的ROC曲線Fig.2 ROC curve of NLR2 and PLR2 for evaluating the progression of ESCC

2.3 NLR、PLR與ESCC患者臨床特征間的關(guān)系

高NLR0組Ⅳ期患者占比顯著高于低NLR0組,高PLR0組Ⅳ期患者占比顯著高于低PLR0組,高PLR2組Ⅳ期患者占比顯著高于低PLR2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高NLR0組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例顯著高于低NLR0組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同水平NLR0、PLR0、PLR2組患者的年齡、性別、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)果見(jiàn)表1、表2和表3。

表1 NLR0與ESCC患者臨床特征間的關(guān)系Tab.1 Relationship between NLR0 and clinical characteristics of patients with ESCC 例(%)

表2 PLR0與ESCC患者臨床特征的關(guān)系Tab.2 Relationship between PLR0 and clinical characteristics of patients with ESCC 例(%)

表3 PLR2與ESCC患者臨床特征的關(guān)系Tab.3 Relationship between PLR2 and clinical characteristics of patients with ESCC 例(%)

2.4 ESCC患者PFS影響因素的單因素分析

59例患者的總體中位PFS為 9.33個(gè)月(95%CI:6.104～12.553)。低NLR0組患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于高NLR0組,低PLR0組患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于高PLR0組,低PLR2組患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于高NLR2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Ⅱ期、Ⅲ期患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于Ⅳ期患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊叩哪挲g、性別、手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及治療方式與PFS無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。 結(jié)果見(jiàn)表4和圖3。

表4 ESCC患者PFS影響因素的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of influencing factor for PFS of patients with ESCC

A:NLR0;B:PLR0;C:PLR2;D:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;E:TNM分期。圖3 不同NLR0、PLR0、PLR2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及TNM分期ESCC患者的生存曲線Fig.3 Survival curves of ESCC patients with different NLR0,PLR0,PLR2,distant metastasis and TNM stage

2.5 ESCC患者PFS影響因素的多因素分析

將NLR0、PLR0、PLR2、TNM分期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況納入Cox多因素回歸,排除變量間的干擾因素后,NLR0、PLR2和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),而PLR0、TNM分期Ⅳ期對(duì)PFS無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 ESCC患者PFS影響因素的多因素COX分析Tab.5 Multivariate COX analysis of influencing factor for PFS of patients with ESCC

3 討論

近年來(lái),食管癌的治療策略發(fā)生了巨大變化,ICI的單藥治療或聯(lián)合治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。LUO等[7]研究發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)化學(xué)治療相比較,免疫治療顯著提高了食管癌患者的生存率,然而免疫治療引發(fā)的嚴(yán)重不良事件和治療中斷率高于傳統(tǒng)化學(xué)治療。本研究結(jié)果顯示,59例ESCC患者中,完全緩解0例(0.0%),部分緩解13例(22.03%),疾病穩(wěn)定15例(25.42%),疾病進(jìn)展31例(52.55%);說(shuō)明,盡管ICI單藥治療或聯(lián)合化學(xué)治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一,經(jīng) ICI 治療后腫瘤可消退緩解,但仍有多數(shù)患者對(duì)ICI治療不敏感。因此,考慮到免疫治療的經(jīng)濟(jì)成本、存在的潛在不良反應(yīng)和無(wú)效治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展的可能,尋找預(yù)后判斷的生物標(biāo)志物以對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)免疫治療至關(guān)重要。既往也有研究指出,TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等可評(píng)估食管癌患者的預(yù)后,但這些指標(biāo)具有一定的滯后性[8-9]。

炎癥是腫瘤微環(huán)境的重要特征之一,可為腫瘤微環(huán)境提供生物活性分子,是腫瘤進(jìn)展的重要因素[10]。炎癥細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子和趨化因子等可以影響整個(gè)腫瘤組織,參與調(diào)控腫瘤微環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、遷移和分化[11]。NLR、PLR作為中性粒細(xì)胞、血小板與淋巴細(xì)胞的比值,可以反映機(jī)體炎癥平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,高NLR0組Ⅳ期患者占比顯著高于低NLR0組,高PLR0組Ⅳ期患者占比顯著高于低PLR0組,高PLR2組Ⅳ期患者占比顯著高于低PLR2組;說(shuō)明,高NLR0、PLR0、PLR2的患者腫瘤臨床分期較晚,高NLR、PLR患者處于較大腫瘤負(fù)荷狀態(tài)或較長(zhǎng)的慢性炎癥過(guò)程。

目前,已有多項(xiàng)研究指出,NLR、PLR對(duì)食管癌、肺癌、胃癌、乳腺癌等多種腫瘤的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[12-15]。TEMPLETON等[16]通過(guò)薈萃分析得出,高基線NLR、PLR與實(shí)體瘤患者較短的PFS、OS相關(guān)。DIEM等[17]研究發(fā)現(xiàn),免疫治療前高NLR、PLR的非小細(xì)胞肺癌患者的PFS、OS較低NLR、PLR患者短。然而既往研究多是基于治療前NLR、PLR進(jìn)行分析,鮮有研究動(dòng)態(tài)NLR、PLR變化與ICI治療ESCC患者預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,NLR0預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的AUC為0.697(95%CI:0.560～0.834,P=0.005),靈敏度為67.7%,特異度為75.0%,最佳截?cái)嘀禐?.00;PLR0預(yù)測(cè)ESCC 疾病進(jìn)展的AUC為0.740(95%CI:0.614～0.866,P<0.001),靈敏度為58.1%,特異度為82.1%,最佳截?cái)嘀禐?87.75;PLR2預(yù)測(cè)ESCC疾病進(jìn)展的AUC為0.724(95%CI:0.592～0.855,P=0.001),靈敏度為83.9%,特異度為60.7%,最佳截?cái)嘀禐?52.21;說(shuō)明,NLR0、PLR0、PLR2對(duì)ESCC患者疾病進(jìn)展有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外,本研究通過(guò)單因素生存分析發(fā)現(xiàn),低NLR0組患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于高NLR0組,說(shuō)明,ESCC患者的NLR0水平越高,預(yù)后越差。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示,與低NLR0水平相比,高NLR0水平顯著增加了患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),NLR0是影響食管癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,其可作為評(píng)估ESCC患者預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物。這與KUTLU等[18]和GOU等[19]針對(duì)其他癌癥的研究結(jié)果相近。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,高NLR0組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著高于低NLR0組,與既往關(guān)于NLR與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的結(jié)論一致[20];究其原因,可能是隨著中性粒細(xì)胞增加,刺激白細(xì)胞介素-1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的上調(diào),促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展與轉(zhuǎn)移[21-22]。

血小板可通過(guò)激活信號(hào)通路,保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受自然殺傷細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解,并促進(jìn)血管生成和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[23-24]。PLR的升高在實(shí)體瘤患者中很常見(jiàn),WU等[25]通過(guò)對(duì)比119例ESCC患者與818例無(wú)腫瘤患者的PLR水平發(fā)現(xiàn),ESCC患者的PLR顯著高于無(wú)腫瘤人群。PLR反映了機(jī)體炎癥與抗腫瘤免疫之間的平衡狀態(tài),高PLR水平提示機(jī)體處于抗腫瘤免疫抑制狀態(tài),可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖,進(jìn)而影響腫瘤患者的預(yù)后[2]。LIU等[26]研究發(fā)現(xiàn),PLR水平是PD-1抑制劑治療非小細(xì)胞肺癌患者的關(guān)鍵預(yù)后因素之一。此外,YODYING等[27]研究發(fā)現(xiàn),高PLR水平食管癌患者的OS較短。本研究結(jié)果顯示,低PLR0組和低PLR2組患者的中位PFS顯著長(zhǎng)于高PLR0組和高PLR2組,進(jìn)一步多因素分析顯示高PLR2是食管鱗狀細(xì)胞癌患者PFS獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示低PLR0和低PLR2水平患者應(yīng)用免疫治療有更好的臨床結(jié)局,且PLR2水平可作為評(píng)估ESCC患者預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物。

4 結(jié)論

NLR0、PLR0與PLR2是ICI治療食管癌患者PFS的影響因素,高NLR0、PLR0、PLR2水平以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可能較難從ICI治療中獲益,且NLR0與PLR2可作為ESCC患者免疫治療預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是,本研究為單中心研究,可能存在混雜因素和選擇性偏倚,還需要更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。