黃 靜，胡光珍，田鑫鑫，郭曉楠

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院血管瘤科,河南 鄭州 450003)

靜脈畸形是一種先天性良性血管病變,頭面部和四肢多見,可累及肌肉組織,其發(fā)病與胚胎成熟過程中靜脈壁發(fā)育缺陷有關(guān)[1]。肌內(nèi)靜脈畸形(intramuscular venous malformation,IMVM)是發(fā)生于骨骼肌內(nèi)的靜脈畸形,其起病隱匿,且無特殊的臨床表現(xiàn),早期不易被發(fā)現(xiàn)[2]。IMVM在四肢發(fā)病率較高,大多數(shù)患者因肢體疼痛或關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀就診。下肢I(xiàn)MVM患者可出現(xiàn)肌肉粘連、骨化、跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形等,嚴(yán)重影響患者的日常生活活動。手術(shù)切除是下肢I(xiàn)MVM的主要治療方式之一,具有良好的治療效果,但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患者的預(yù)后具有較大的影響[3-4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是基于有針對性的多學(xué)科協(xié)作模式,給予圍手術(shù)期患者有循證依據(jù)的護(hù)理措施,以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念能夠提高患者滿意度,縮短住院時間,減少術(shù)后并發(fā)癥,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[5]。本研究旨在探討ERAS理念對下肢I(xiàn)MVM患者術(shù)后康復(fù)的影響,以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月河南省人民醫(yī)院血管瘤科收治的下肢I(xiàn)MVM患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)磁共振成像、超聲檢查確診為下肢I(xiàn)MVM;(2)符合手術(shù)指征,均行下肢I(xiàn)MVM切除術(shù);(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前患肢踝關(guān)節(jié)主、被動背伸<15°;(2)合并凝血功能異常、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)退行性病變和自身免疫性關(guān)節(jié)病變者;(3)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。本研究共納入下肢I(xiàn)MVM患者81例,所有患者行IMVM切除術(shù),根據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理措施將患者分為觀察組和對照組。觀察組41例,男18例,女23例;年齡18～31(20.10±7.10)歲;病變部位:左小腿22例,右小腿13例,左足4例,右足2例。對照組40例,男15例,女25例;年齡18～33(21.40±8.40)歲;病變部位:左小腿20例,右小腿15例,左足3例,右足2例。2組患者的性別、年齡、病變部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

所有患者采用全身麻醉,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料,根據(jù)病情輕重、病變位置及術(shù)中探查情況確定合適的手術(shù)方式。(1)單純靜脈畸形切除術(shù):適用于無器質(zhì)性肌肉攣縮患者,完整切除病變。(2)靜脈畸形切除聯(lián)合肌腱延長吻合術(shù):適用于病變嚴(yán)重侵犯肌腱患者,切除病變組織的同時消除器質(zhì)性攣縮。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 對照組患者圍手術(shù)期護(hù)理

患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)前清淡飲食,遵醫(yī)囑給予等級護(hù)理、健康教育、心理狀態(tài)評估;密切觀察患肢的活動功能及皮膚感覺、溫度、顏色等。術(shù)中監(jiān)測患者心電圖和血氧飽和度變化。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)其早期進(jìn)行床上活動,1～3 d幫助患者抬高患肢,指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行主動或被動踝關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動,每組20次,每日2組;術(shù)后第4 天開始在家屬陪同下進(jìn)行床邊站立和行走鍛煉,每次10 min,每日2次。向患者及家屬宣教術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性,鼓勵患者循序漸進(jìn)增加日?；顒佣群托凶咤憻挄r間,出院時再次將下肢康復(fù)鍛煉的注意事項對患者進(jìn)行宣教與指導(dǎo),囑患者出院后堅持康復(fù)訓(xùn)練,直至其步行能力恢復(fù)。

1.3.2 觀察組患者圍手術(shù)期護(hù)理

患者圍手術(shù)期給予ERAS理念護(hù)理模式。(1)術(shù)前護(hù)理:強(qiáng)化護(hù)理人員的 ERAS護(hù)理理念,規(guī)范護(hù)理人員的責(zé)任意識和護(hù)理技術(shù),以保證護(hù)理工作順利實施;向患者及家屬介紹ERAS理念護(hù)理方案、麻醉、手術(shù)及注意事項,爭取患者和家屬的理解和配合;根據(jù)患者的受教育程度、病情、手術(shù)方式、營養(yǎng)狀況等,制訂圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理方案。(2)術(shù)中護(hù)理:患者進(jìn)入手術(shù)室后,向其介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉醫(yī)師和主治醫(yī)師,緩解患者的緊張情緒;術(shù)中密切監(jiān)測患者的心電圖、血氧飽和度;術(shù)中注意觀察患者體溫,避免發(fā)生低體溫。(3)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后注意觀察患者肢端感覺、疼痛、肢體腫脹及皮膚溫度、顏色等,發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理;患者清醒后立即告知其手術(shù)情況,緩解患者的心理壓力;由營養(yǎng)師制定健康飲食計劃,多食用富含維生素、蛋白質(zhì)食物,從而提高患者免疫力,促進(jìn)切口愈合;在患者恢復(fù)定向力后進(jìn)行疼痛評價,如疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]>4 分,則遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛,可請麻醉醫(yī)師會診后采取多模式鎮(zhèn)痛,如有需要可應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛,實施個體化鎮(zhèn)痛。在患者病情許可的情況下,給予ERAS理念指導(dǎo)下的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后24 h下床活動,如生命體征平穩(wěn),患者可于術(shù)后1～3 d 抬高患肢,分別于早、中、晚進(jìn)行踝泵運(yùn)動,每組30次。術(shù)后4～7 d進(jìn)行主動踝背屈和跖屈訓(xùn)練,在家屬陪同下于床邊坐位進(jìn)行前后擺腿訓(xùn)練,每次5 min;再進(jìn)行靠墻站立和提踵訓(xùn)練,完成后在家屬協(xié)助下進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移和體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,每次10 min,每日3次;再于家屬陪同下進(jìn)行步行鍛煉,強(qiáng)度以患者疼痛感未加重為宜,每日3次,每次20 min;每日訓(xùn)練后冰敷切口周圍肌肉組織10 min。術(shù)后15～30 d患者在家屬陪同下進(jìn)行自主功能鍛煉,增加上下樓梯訓(xùn)練,每日3次,每次10 min。住院期間若患者鍛煉后出現(xiàn)引流量增加20 mL以上、疼痛加重且不能耐受和體位性低血壓等情況,應(yīng)及時中止康復(fù)訓(xùn)練,并予以相應(yīng)處理。出院后由家屬對患者訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督,定期對患者進(jìn)行隨訪,監(jiān)督其康復(fù)訓(xùn)練項目完成質(zhì)量,直至其步行能力恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)區(qū)疼痛:分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個月采用VAS評分評估患者術(shù)區(qū)疼痛程度,滿分為10分,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)踝關(guān)節(jié)活動度:分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個月評估患者踝關(guān)節(jié)活動度,患者仰臥位,采用角度尺測量踝關(guān)節(jié)在跖屈和背屈的最大活動角度,每個角度測量3次,取均值。(3)踝-足功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個月采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-足功能量表(American Orthopaedic Foot and Ankle Society-ankle-hindfoot scale,AOFAS-AHS)評估2組患者的踝-足功能[7],滿分為100分,得分越高表示踝-足功能越好。(4)生活質(zhì)量:分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3個月,采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷(short form of arthritis impact measurement scale 2,AIMS2-SF)[8]評估患者的生活質(zhì)量,采用百分制,該問卷共26 個條目,分為 5 個維度:軀體、癥狀、影響、社會、工作。條目采用正向計分制,對應(yīng)分值分別為 1～5 分,將每個維度的得分累積相加,得分越高,表示生活質(zhì)量越好。(5)并發(fā)癥:觀察2組患者跟腱攣縮、術(shù)區(qū)出血、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分比較

術(shù)前2組患者疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時疼痛VAS評分顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后1、3個月時疼痛VAS評分顯著低于術(shù)后1周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后3個月時疼痛VAS評分顯著低于術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周及1、3個月時,觀察組患者疼痛VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分比較Tab.1 Comparison of the VAS score of pain of patients between the two groups before and after operation

2.2 2組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前2組患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度顯著大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后1、3個月踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度顯著大于術(shù)后1周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后3個月時候踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度顯著大于復(fù)訓(xùn)練1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周及1、3個月時,觀察組患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動度比較Tab.2 Comparison of the ankle joint motion of patients between the two groups before and after operation

2.3 2組患者手術(shù)前后AOFAS-AHS評分比較

術(shù)前2組患者AOFAS-AHS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時AOFAS-AHS評分顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后1、3個月時AOFAS-AHS評分顯著高于術(shù)后1周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后3個月時AOFAS-AHS評分顯著高于術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周及1、3個月時,觀察組患者AOFAS-AHS評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后AOFAS-AHS評分比較Tab.3 Comparison of AOFAS-AHS score of patients between the two groups before and after operation

2.4 2組患者手術(shù)前后AIMS2-SF評分比較

術(shù)前2組患者AIMS2-SF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時AIMS2-SF評分顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后1、3個月時AIMS2-SF評分顯著高于術(shù)后1周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后3個月時AIMS2-SF評分顯著高于術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后1周及1、3個月時,觀察組患者AIMS2-SF評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)果見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后AIMS2-SF評分比較Tab.4 Comparison of AIMS2-SF score of patients between the two groups before and after operation

2.5 2組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者發(fā)生跟腱攣縮1例,術(shù)區(qū)出血2例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%(3/41);對照組患者發(fā)生跟腱攣縮9例,術(shù)區(qū)出血3例,感染3例,并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%(15/40);觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.451,P<0.05)。

3 討論

靜脈畸形是臨床比較常見的先天性血管疾病,主要是由于胚胎形成或胎兒發(fā)育時期脈管系統(tǒng)發(fā)育異常所致,好發(fā)部位是四肢,也會發(fā)生于顏面部,以疼痛為主要癥狀[9-10]。大部分靜脈畸形患者早期臨床癥狀缺乏特異性,當(dāng)出現(xiàn)典型下肢疼痛癥狀時瘤體體積已經(jīng)較大,需要手術(shù)切除治療。IMVM是發(fā)生于骨骼肌的先天性靜脈畸形,該病發(fā)展速度緩慢,可在人體發(fā)育高峰期或受到外傷、激素等刺激后促進(jìn)病變生長。雖然IMVM為良性血管病變,但其具有一定的破壞性和浸潤性生長的可能,不僅會破壞肌肉組織,導(dǎo)致肌收縮力下降,還可造成血管壁變薄,提高滲透壓和血管壁通透性,進(jìn)而使纖維素滲出和相鄰肌腱粘連,導(dǎo)致肌束滑動功能障礙、彈性喪失,最終造成肌腱攣縮畸形和肢體功能障礙[9-10]。IMVM的發(fā)病原因尚未完全清楚,通常認(rèn)為靜脈畸形發(fā)生在胚胎早期血管形成和后期血管重建過程中[11]。目前,臨床對IMVM輕癥患者主要采取非手術(shù)保守治療,包括服用非甾體類藥物、穿戴外科彈力襪套等。IMVM局限于單個肌肉或肌群,且對關(guān)節(jié)功能影響較小者,可優(yōu)先考慮手術(shù)切除[12-13]。IMVM的手術(shù)方式常根據(jù)病變位置、患者年齡、病情輕重程度、是否有器質(zhì)性肌肉肌腱攣縮等選擇單純性IMVM切除術(shù)或靜脈畸形切除+肌腱延長吻合術(shù),配合術(shù)后系統(tǒng)正確的康復(fù)訓(xùn)練可達(dá)到較為理想的治療效果[14]。

ERAS理念由丹麥哥本哈根大學(xué) Kehlet 教授于1997 年首次提出,其并不是一項技術(shù)或發(fā)明,而是圍手術(shù)期多學(xué)科共同協(xié)作的醫(yī)學(xué)模式,其核心理念包括術(shù)前健康教育、合理補(bǔ)充營養(yǎng)、縮短禁飲食時間、術(shù)中有效鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物應(yīng)用、注意體溫及液體管理、術(shù)后早期活動及進(jìn)食、早期拔除導(dǎo)尿管及引流管等。ERAS旨在“醫(yī)護(hù)麻一體化”,通過各學(xué)科的無縫銜接和一系列的圍手術(shù)期處理措施來促進(jìn)患者康復(fù)。ERAS理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑,緩解患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)的醫(yī)學(xué)模式。隨著ERAS理念的不斷發(fā)展,其臨床應(yīng)用越來越廣泛。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1周及1、3個月,2組患者疼痛VAS評分顯著降低,且觀察組患者疼痛VAS評分顯著低于對照組,提示ERAS理念可以顯著減輕IMVM患者術(shù)后疼痛。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度及AOFAS-AHS評分顯著大于術(shù)前,且觀察組患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度及AOFAS-AHS評分顯著大于對照組,提示ERAS理念可以促進(jìn)IMVM患者術(shù)后踝-足功能的恢復(fù)。2組患者術(shù)后1周及1、3個月時AIMS2-SF評分顯著高于術(shù)前,觀察組患者AIMS2-SF評分顯著高于對照組,且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,提示ERAS理念可以顯著降低IMVM患者的并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

ERAS理念可以優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施,多學(xué)科協(xié)調(diào)合作,為患者提供全程、系統(tǒng)及延續(xù)性整體護(hù)理。ERAS理念可以有效減輕下肢I(xiàn)MVM患者術(shù)后疼痛,有利于術(shù)后踝-足功能的恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。