趙迎杰,夏松長(zhǎng)

項(xiàng)城市中醫(yī)院,河南 項(xiàng)城 466200

橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis,HT)是一種較常見的自身免疫性甲狀腺病變,起病隱匿,病情發(fā)展緩慢,發(fā)病早期大部分患者無明顯異常感覺,甲狀腺超聲表現(xiàn)正?；蚣谞钕俪蕦?duì)稱性腫大,抗甲狀腺自身抗體水平顯著升高[1]。隨著病情的發(fā)展,患者甲狀腺功能和結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變,最終表現(xiàn)為甲狀腺功能減退(以下簡(jiǎn)稱甲減)。目前,西醫(yī)治療HT合并甲減主要采用激素替代療法和免疫療法,前者在改善甲狀腺激素水平方面具有顯著的療效,但無法調(diào)節(jié)抗甲狀腺自身抗體及免疫功能異常,部分患者經(jīng)激素替代治療后甲狀腺激素水平雖恢復(fù)正常,但仍存在疲勞、脫發(fā)、畏寒等癥狀;免疫療法雖能有效調(diào)節(jié)免疫功能,但需長(zhǎng)期用藥,且存在藥物不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)等弊端[2]。中醫(yī)藥治療HT,不僅能夠降低抗甲狀腺自身抗體水平,改善甲狀腺功能,還能從整體上調(diào)整臟腑功能和免疫功能,從而達(dá)到治療目的[3-4]。筆者采用益腎健脾消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療HT合并甲減,觀察其對(duì)甲狀腺功能、抗甲狀腺自身抗體、甲狀腺大小等指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇項(xiàng)城市中醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的84例HT合并甲減患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各42例。觀察組男7例,女35例;年齡22～63(31.2±5.3)歲;病程1～3(1.6±0.6)年;體質(zhì)量指數(shù)20～25(22.5±1.3) kg·m-2。對(duì)照組男6例,女36例;年齡23～64(31.8±5.2)歲;病程1～3.5(1.7±0.6)年;體質(zhì)量指數(shù)20～26(22.8±1.2) kg·m-2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎》[5]中關(guān)于HT及甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為正虛痰瘀證。主癥:頸部呈彌漫性腫大,質(zhì)地柔軟,乏力倦怠,畏冷,食欲下降,體質(zhì)量增加,面色白;次癥:大便次數(shù)增加,飲水少,口干,記憶力降低,盜汗,自汗;舌脈:舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈細(xì)弱。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65歲;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);自愿參加臨床試驗(yàn),均簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重原發(fā)性損害及并發(fā)癥者;合并惡性腫瘤及嚴(yán)重精神疾患者,病情嚴(yán)重需行手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)者;妊娠期或哺乳期患者;過敏體質(zhì)者;依從性無法堅(jiān)持按時(shí)完成治療者。

1.5 治療方法對(duì)照組予左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司,批號(hào):國藥準(zhǔn)字H20010522)治療,初始劑量每日25 μg,每日1次,劑量每隔1～2周加25 μg,直至促甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎健脾消癭湯治療,具體藥物組成:生黃芪、仙茅各30 g,熟地黃、肉蓯蓉、浙貝母、金銀花、夏枯草、炒白術(shù)、連翹各15 g,當(dāng)歸、川芎各12 g,半枝蓮、制鱉甲、麥冬、炙甘草各9 g。每日1劑,水煎2次,武火煮沸后改為文火,收汁400 mL,早晚溫服。兩組均以4周為1個(gè)療程,連續(xù)觀察用藥3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 甲狀腺功能取空腹外周靜脈血3 mL,采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組患者治療前后游離三碘甲狀腺激素(three iodine thyroid hormone,T3)、游離四碘甲狀腺激素(four iodine thyroid hormone,T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平,試劑盒均購自德國Bayer 公司,嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.6.2 抗甲狀腺自身抗體取空腹外周靜脈血 3 mL,采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組患者治療前后血清抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody,TPoAb)水平,試劑盒均購自德國Bayer公司,嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.6.3 甲狀腺體積和峽部厚度使用彩色B超檢測(cè)患者治療前后甲狀腺每葉的長(zhǎng)軸直徑、短軸直徑和厚度。

甲狀腺側(cè)葉體積=0.479×長(zhǎng)軸直徑×短軸直徑×厚度

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《當(dāng)代內(nèi)科學(xué)》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:臨床癥狀完全消失,無甲狀腺腫,甲狀腺功能恢復(fù),血清 TGAb 和 TPOAb基本呈陰性,T淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)顯著下降,改善程度30%以上;有效:治療后患者,臨床癥狀得到明顯緩解,甲狀腺腫降至Ⅰ～Ⅱ度,甲狀腺功能指標(biāo)得到明顯改啥能活恢復(fù)正常,血清TGAb和TPOAb呈陽性、T淋巴細(xì)胞亞群下降或無明顯變化,改善程度10%～29%;無效:治療后,患者臨床癥狀、體征未得到任何緩解,甲狀腺腫、甲狀腺抗體、甲狀腺功能指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群等指標(biāo)均未得到任何改善。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組HT合并甲減患者臨床療效比較觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組HT合并甲減患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組HT合并甲減患者治療前后甲狀腺功能比較兩組患者治療后FT3、FT4高于本組治療前,TSH水平低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組HT合并甲減患者治療前后甲狀腺功能比較

2.3 兩組HT合并甲減患者治療前后TGAb、TPOAb 水平比較兩組患者治療后血清TGAb、TPOAb水平低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組HT合并甲減患者治療前后抗甲狀腺自身抗體水平比較

2.4 兩組HT合并甲減患者治療前后甲狀腺體積及峽部厚度比較兩組治療后甲狀腺體積和峽部厚度小于本組治療前,且治療后觀察組小于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組HT合并甲減患者治療前后甲狀腺體積及峽部厚度檢測(cè)比較

3 討論

HT是一種器官特異性自身免疫病變,臨床發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì),發(fā)病群體以30～50歲女性居多。本病起病過程隱匿,病情遷延難愈,病變的甲狀腺組織呈彌漫性腫大,患者常感覺頸部壓迫或梗阻,同時(shí)伴有皮膚干燥、乏力、水腫、畏寒、便秘、月經(jīng)紊亂等癥狀和體征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[8-9],HT是多種致病因素共同作用的結(jié)果,發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,涉及免疫、遺傳、碘攝入量、細(xì)胞凋亡、內(nèi)分泌失調(diào)等多種因素,臨床對(duì)具體發(fā)病機(jī)制尚未作出明確闡釋。TGAb和TPoAb水平升高是HT的重要臨床特征,眾多研究表明[10-11],檢測(cè)二者水平對(duì)自身免疫性甲狀腺炎疾病的診斷具有重要的價(jià)值。甲狀腺蛋白是一種存在于甲狀腺濾泡中的大分子糖蛋白,同時(shí)也是甲狀腺激素合成的關(guān)鍵因素,在蛋白水解酶的作用刺激下釋放進(jìn)入血液循環(huán)中。TGAb是甲狀腺蛋白進(jìn)入血液循環(huán)后產(chǎn)生的一種補(bǔ)體,能夠與甲狀腺球蛋白結(jié)合形成復(fù)合物,進(jìn)而破壞甲狀腺上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能[12]。TPoAb是一種膜結(jié)合糖蛋白,在甲狀腺激素的合成過程中發(fā)揮者重要的作用。正常情況下,外周血中幾乎檢測(cè)不到TPoAb,當(dāng)發(fā)生甲狀腺病變時(shí),TPoAb由甲狀腺細(xì)胞頂部釋放入血,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生甲狀腺組織成分抗體,進(jìn)而對(duì)甲狀腺組織產(chǎn)生免疫性損傷[13]。因此,TGAb和TPoAb對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺損傷具有較高的敏感性,無論病患甲狀腺功能正常與否,若二者水平升高,臨床都應(yīng)引起重視。左甲狀腺素鈉片是臨床常見的甲狀腺激素藥物,藥物中含有的合成左甲狀腺素類似人體甲狀腺自然分泌的甲狀腺素,能夠在外周器官中轉(zhuǎn)化為甲狀腺原氨酸,結(jié)合其受體有效調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平。但該藥物單獨(dú)使用時(shí)并不能完全治愈甲減,甲狀腺部分功能雖能恢復(fù),但臨床癥狀仍會(huì)持續(xù)存在,且長(zhǎng)期服用會(huì)在一定程度上抑制患者自身的免疫抗體[14]。

HT歸屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭病”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,正氣存內(nèi),邪不可干,正氣不足是導(dǎo)致大部分疾病發(fā)生的主要內(nèi)因。HT發(fā)病主要是因正氣虛弱,腎、脾、肺臟腑功能失調(diào),水液代謝紊亂,津液、氣血的生成和運(yùn)化出現(xiàn)異常,繼而產(chǎn)生痰凝、氣滯、火熱、血瘀等一系列病理產(chǎn)物,這些毒邪互相作用,阻滯氣機(jī),日久壅結(jié)于頸前,成為新的致病因素,最終發(fā)為癭病。本研究針對(duì)HT病因機(jī)制,提出益腎健脾、清熱解毒、散結(jié)消癭之法,旨在增強(qiáng)機(jī)體正氣,達(dá)到未病先防,已病防變的目的。另外,鑒于本病發(fā)病群體以女性居多,女性因具有特殊的生理特點(diǎn),易發(fā)生陰虛陽亢,肝郁化火,陰液耗損,故在方藥中加入一些滋陰潤(rùn)燥之物。益腎健脾消癭湯中,生黃芪益氣固表、托毒生肌、利水消腫;仙茅溫腎壯陽、強(qiáng)健筋骨;熟地黃益精填髓、滋陰補(bǔ)血;肉蓯蓉補(bǔ)益腎精、潤(rùn)腸通便,四藥合用,扶正治本,共為君藥。浙貝母消癰散結(jié)、化痰軟堅(jiān)、清熱解毒;夏枯草瀉火消腫、清熱散結(jié),二藥相伍彰顯消癭解毒之功,共為臣藥。金銀花、炒白術(shù)、半枝蓮、連翹、當(dāng)歸、川芎、制鱉甲、麥冬共為佐藥,半枝蓮、連翹、金銀花化痰散結(jié)、清熱解毒;制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、清熱養(yǎng)陰;麥冬滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津;當(dāng)歸、川芎活血化瘀、行氣開郁,與連翹、金銀花合用能消腫止痛;炒白術(shù)健脾益氣、燥濕利水,能增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之功。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方合用,扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,共奏益腎健脾、清熱解毒、散結(jié)消癭之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪能夠通過提高T淋巴細(xì)胞亞群水平而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,還能夠調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞水平,促進(jìn)機(jī)體免疫平衡,此外,黃芪對(duì)腎、肝、肺等臟腑功能也具有較好的調(diào)節(jié)作用[15-16];熟地黃能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力,改善記憶力,抗疲勞[17];浙貝母能夠有效祛痰、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗甲狀腺功能亢進(jìn)[18];夏枯草能夠雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,抑制早期炎癥反應(yīng)[19];金銀花能夠有效解熱、抗炎及增強(qiáng)機(jī)體免疫力[20];白術(shù)能夠抗炎、鎮(zhèn)痛、改善記憶力、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及水液代謝、抑制血小板聚集[21-22];當(dāng)歸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、強(qiáng)身健體、抑制血小板聚集的作用[23];川芎具有鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[24]。

綜上,益腎健脾消癭湯治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退,可有效調(diào)節(jié)患者抗甲狀腺自身抗體水平,縮小甲狀腺體積,促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)。但由于受研究經(jīng)費(fèi)和時(shí)間等客觀因素的限制,研究樣本量較少,觀察周期較短,研究結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到一定的影響,在以后的臨床研究中需改進(jìn)。