楊麗,熊員,陳秋

1.安義縣中醫(yī)院,江西 安義 330500; 2.江西省人民醫(yī)院,江西 南昌 330001

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是除正常經(jīng)外發(fā)生的子宮出血,典型特征為月經(jīng)周期、經(jīng)期及出血量與正常范圍不符[1]。依據(jù)病因可將AUB分為9個亞型,尤以排卵障礙性異常子宮出血(ovulatory dysfunction abnormal uterine bleeding,AUB-O)最為常見,占比達(dá)50%[2]?？琢盍胬萚3]研究發(fā)現(xiàn),門診AUB-O患者發(fā)病率為21.3%～57.7%,以青春期女性居于首位,達(dá)89.28%。除青春期外,AUB-O在育齡期、圍絕經(jīng)期均可發(fā)生,且不同時期診治方案有所差異[4]。圍絕經(jīng)期AUB-O是由卵巢功能減退所致排卵稀發(fā)或無排卵,持續(xù)時間約4～5年,需積極治療以降低子宮內(nèi)膜增生病變及血栓、高血壓等合并癥發(fā)生的風(fēng)險[5]。據(jù)《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]意見推薦孕激素內(nèi)膜脫落法(目前以地屈孕酮口服接受度較高),而不推薦大劑量(2～3片·d-1)服用短效避孕藥止血,原因系該藥物攝入機(jī)體后血藥濃度不夠穩(wěn)定,止血效果一般,且大劑量使用還可損傷機(jī)體凝血功能誘發(fā)血栓發(fā)生[7]?，F(xiàn)有諸多研究已證實,激素替代療法治療圍絕經(jīng)期AUB-O可獲確切臨床療效,但停藥后常導(dǎo)致病情反復(fù)[8-11]。中醫(yī)學(xué)治療圍絕經(jīng)期AUB-O具有獨特優(yōu)勢,鑒于目前研究主要側(cè)重于青春期及育齡期AUB-O患者的治療,對于圍絕經(jīng)期AUB-O等類型有所忽視[12],且不同地域AUB-O證型分布存在差異[13]。筆者采用自擬補(bǔ)腎調(diào)沖湯治療圍絕經(jīng)期AUB-O,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年12月安義縣中醫(yī)院收治的70例圍絕經(jīng)期AUB-O患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各35例。對照組年齡45～55(49.57±3.28)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.36～26.24(21.23±2.57) kg·m-2;病程5～23(11.38±3.65)個月;分娩史:有32例,無3例。觀察組年齡44～55(49.81±3.16)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.72～26.31(21.28±2.47) kg·m-2;病程6～21(11.73±3.45)個月;分娩史:有33例,無2例。兩組患者年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮不規(guī)則出血,月經(jīng)量過多(>80 mL)或過少(<20 mL);(2)排除子宮頸、陰道病變及醫(yī)源性等因素所致異常子宮出血;(3)基礎(chǔ)體溫測定為單相型或黃體中期孕酮(progesterone,P)水平異常;(4)經(jīng)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查,顯示子宮內(nèi)膜過度增生,且無分泌相出現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)婦科臨床診療指南》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[14],經(jīng)辨證均為腎氣虛證。主癥:陰道見少量出血,色淡質(zhì)稀;次癥:神疲懶言,納呆少食,面色白,體寒肢冷;舌淡苔薄,脈細(xì)而滑。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);圍絕經(jīng)期女性,均無生育要求;對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)近6個月有激素治療史;凝血功能障礙;有藥物過敏史;肝腎功能不全;精神認(rèn)知障礙。

1.5 治療方法對照組給予地屈孕酮片(雅培制藥有限公司,批號:H20050167)口服,起始劑量為每次40 mg,每天2次,止血3 d后,改為每次10 mg,每天2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎調(diào)沖湯治療,具體藥物組成:黨參15 g,熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂、艾葉炭各12 g,山藥、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸各9 g,甘草6 g。每日1劑,加500 mL水煎煮留汁250 mL,于早、晚分2次服用。兩組均進(jìn)行為期3個月治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,取主癥(陰道出血)、次癥(神疲懶言、面色白、舌淡苔薄)作量化評分,按輕重程度依分別計0分、1分、2分、3分,評分越高,反映證候越嚴(yán)重。

1.6.2 月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度采用月經(jīng)失血圖評分(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)評估月經(jīng)量,以衛(wèi)生巾染血范圍、血塊大小及數(shù)量進(jìn)行評分;子宮內(nèi)膜厚度由Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(美國GE公司)進(jìn)行測定。

1.6.3 激素水平采用放射免疫法檢測兩組患者治療前后促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)及雌二醇(estradiol,E2)。

1.6.4 不良反應(yīng)記錄兩組患者治療期間乳房脹痛、惡心嘔吐、頭暈及腹痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組AUB-O患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后陰道出血、神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等中醫(yī)證候評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組AUB-O患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組AUB-O患者治療前后PBAC評分及子宮內(nèi)膜厚度比較兩組患者治療后PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組AUB-O患者治療前后PBAC評分及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3 兩組AUB-O患者治療前后激素水平比較兩組患者治療后E2水平高于本組治療前,LH和FSH低于本組治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組AUB-O患者治療前后激素水平比較

2.4 兩組AUB-O患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組AUB-O患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

圍絕經(jīng)期AUB-O病因復(fù)雜,與下丘腦-垂體-卵巢軸功能、卵巢內(nèi)調(diào)節(jié)功能、甲狀腺及腎上腺異常密切相關(guān)。圍絕經(jīng)期AUB-O的病理特征為子宮內(nèi)膜改變,且隨著病情加重,還可導(dǎo)致繼發(fā)感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。對此,西醫(yī)常采用激素類藥物進(jìn)行治療,地屈孕酮片為首選藥物,系黃體酮異構(gòu)體,與孕激素受體具有較好親和度,于小劑量下便可發(fā)揮較好止血效果,且有利于保護(hù)子宮內(nèi)膜[15]。但部分患者在治療過程中療效欠佳,偶見復(fù)發(fā)。對此,亟待尋求一種高效且安全治療方案。

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰:“若經(jīng)血忽然大下不止,名曰經(jīng)崩,婦人經(jīng)行之后若淋漓不止,名曰經(jīng)漏”。圍絕經(jīng)期AUB-O屬中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇[16]。循其病因病機(jī),由《景岳全書》記述:“五臟之傷,窮必歸腎。”《景岳全書·婦人規(guī)》言:“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室?！眹^經(jīng)期AUB-O患者病因病機(jī)見于脾腎虧虛,導(dǎo)致沖任不固,進(jìn)而引發(fā)陰道出血。宋卓敏[17]、章勤[18]臨證時均以“塞流”“澄源”“復(fù)舊”為基本治則,并根據(jù)辨證分型靈活施治,取得滿意療效?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰:“婦人童幼,天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆屬厥陰;天癸既絕,乃屬太陰經(jīng)也?！倍呕萏m主張圍絕經(jīng)期AUB-O患者應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、調(diào)沖止血為要[19]。安義縣位處華東地區(qū),屬亞熱帶季風(fēng)氣候,年均降水量較多,故氣候較為濕熱。因濕邪可使脾氣虧虛,日久及腎。楊玉培等[20]分析AUB-O證候分布特征的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,脾氣虛證(21.53%)、腎氣虛證(14.17%)為華東地區(qū)臨床常見證型。本研究收治的AUB-O均為圍絕經(jīng)期女性,且多已發(fā)展至腎氣虛證。由此,本院專家亦贊同上述醫(yī)家觀點,并基于《景岳全書》記載補(bǔ)腎調(diào)沖湯合理配伍加減,自擬補(bǔ)腎調(diào)沖湯治療圍絕經(jīng)期AUB-O。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后陰道出血、神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等中醫(yī)證候評分低于對照組。表明補(bǔ)腎調(diào)沖湯可改善圍絕經(jīng)期AUB-O患者中醫(yī)證候,具有確切療效。原因可能為補(bǔ)腎調(diào)沖湯可發(fā)揮類似雌激素樣功效而發(fā)揮抗感染及止血效果作用,且可提高機(jī)體非特異性免疫功能,有助于神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等證候的改善[21-22]。觀察組治療后PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度低對照組。據(jù)此表明圍絕經(jīng)期AUB-O患者應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)沖湯可增強(qiáng)子宮內(nèi)膜修復(fù)作用。

補(bǔ)腎調(diào)沖湯中,補(bǔ)骨脂性辛味苦,歸腎經(jīng)、脾經(jīng),具有補(bǔ)腎升陽的功效;杜仲性溫味苦,歸肝經(jīng)、腎經(jīng),可補(bǔ)肝益腎;山茱萸性微溫味澀,歸肝經(jīng)、腎經(jīng),發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、澀精斂汗之效;山藥性甘味平,歸脾、肺、腎經(jīng),可補(bǔ)腎固精;枸杞子性平味甘,歸肝經(jīng)、腎經(jīng),具有補(bǔ)益肝腎、滋陰活血的功效;熟地黃性微溫味甘,歸肝經(jīng)、腎經(jīng),可補(bǔ)血滋陰;當(dāng)歸性溫味甘,歸肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng),具有活血止痛的的功效;黨參性平味甘,歸脾經(jīng)、肺經(jīng),可活血化瘀;艾葉炭性溫味苦,歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng),具有止血溫經(jīng)、祛寒鎮(zhèn)痛的功效;甘草調(diào)和諸藥,可使陰陽調(diào)和,脾腎得補(bǔ),沖任漸固。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎調(diào)沖、滋陰活血之功效。這與劉玉嵌等[23]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后FSH、LH低于本組治療前及對照組治療后,E2高于本組治療前及對照組治療后。提示補(bǔ)腎調(diào)沖湯還可調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期AUB-O患者激素水平。原因在于補(bǔ)腎調(diào)沖湯本身雖不是激素,但湯劑中所含現(xiàn)代藥理成分可從多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多方式、多靶點發(fā)揮整體調(diào)控作用,進(jìn)而有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢生殖軸,可提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性,使雌激素水平得以改善[24-25]。

綜上所述,補(bǔ)腎調(diào)沖湯治療圍絕經(jīng)期AUB-O,可改善患者的臨床癥狀,減少出血量,調(diào)節(jié)激素水平。