陳健 練維彬 張春梅

[摘要]?目的?分析老年癡呆亞型與營養(yǎng)狀況的關(guān)系，為臨床開展治療提供指導(dǎo)。方法?選取2016年1月至2020年12月麗水市第二人民醫(yī)院收治的老年患者1508例，分析新診斷為癡呆患者的不同營養(yǎng)狀況、不同癡呆亞型與老年綜合評估及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異，采用Logistic回歸分析老年癡呆亞型與營養(yǎng)狀況的關(guān)系。結(jié)果?不同癡呆亞型患者的臨床癡呆評定量表評分、微型營養(yǎng)評定簡表評分、簡易精神狀態(tài)檢查量表評分、營養(yǎng)狀況、血細(xì)胞比容及白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與認(rèn)知正常的老年患者相比，路易體癡呆和血管性癡呆患者更容易發(fā)展為營養(yǎng)不良，而額顳葉癡呆患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低于其他癡呆亞型。結(jié)論?老年癡呆亞型與營養(yǎng)狀況關(guān)系密切，營養(yǎng)狀況對不同癡呆亞型影響也不同，臨床中需引起重視。

[關(guān)鍵詞]?癡呆；老年人；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號]?R592??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.017

Relationship?between?subtypes?of?dementia?and?nutritional?status

CHEN?Jian，?LIAN?Weibin，?ZHANG?Chunmei

Department?of?Psychiatry，?Second?Peoples?Hospital?of?Lishui，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?relationship?between?subtypes?of?dementia?and?nutritional?status，?so?as?to?provide?guidance?for?clinical?treatment.?Methods?1508?elderly?patients?admitted?to?Second?Peoples?Hospital?of?Lishui?from?January?2016?to?December?2020?were?selected?to?analyze?the?differences?of?different?nutritional?status，?different?dementia?subtypes?and?senile?comprehensive?assessment?and?laboratory?examination?results?of?newly?diagnosed?dementia?patients.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?relationship?between?subtypes?of?senile?dementia?and?nutritional?status.?Results?Clinical?dementia?rating?（CDR）?score，?mini-nutritional?assessment?short-form?（MNA-SF）?score，?mini?mental?status?examination?（MMSE）?score，?nutritional?status，?hemocytosis?and?albumin?levels?of?patients?with?different?subtypes?of?dementia?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Compared?with?elderly?patients?with?normal?cognition，?patients?with?dementia?with?Lewy?body?and?vascular?dementia?were?more?likely?to?develop?malnutrition，?while?the?risk?of?malnutrition?in?frontotemporal?dementia?was?lower?than?other?dementia?subtypes.?Conclusion?The?subtypes?of?dementia?are?closely?related?to?the?nutritional?status，?and?the?nutritional?status?has?different?effects?on?different?subtypes?of?dementia，?which?should?be?paid?attention?to?in?clinical?practice.

[Key?words]?Dementia;?Elderly;?Malnutrition;?Nutritional?risk

癡呆和營養(yǎng)不良是兩種較為常見的老年綜合征，無論年齡大小，認(rèn)知功能障礙都與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，同時兩者可相互影響并形成惡性循環(huán)，對患者的認(rèn)知、行為功能及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重影響[1-2]。雖然癡呆和營養(yǎng)間的關(guān)系已被多項(xiàng)研究證實(shí)[3-4]，但國內(nèi)鮮有研究探討不同病因、不同臨床特征的老年癡呆患者的營養(yǎng)狀況。本研究比較不同癡呆亞型老年患者的營養(yǎng)狀況和微量營養(yǎng)素水平，并分析其中關(guān)系，以供臨床借鑒。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2016年1月至2020年12月麗水市第二人民醫(yī)院收治的老年患者1508例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無精神分裂癥、焦慮癥；③無胃腸道出血、急性肝和腎衰竭、急性腦血管事件、急性呼吸衰竭及膿毒癥等可能損害健康狀況的嚴(yán)重疾病史；④無腦血管疾病后遺癥、神經(jīng)肌肉疾病等任何原因?qū)е碌耐萄收系K；⑤無慢性肝病或終末期腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有實(shí)體瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液腫瘤等可能影響營養(yǎng)狀況的疾病；②患有炎癥性腸病、吸收不良綜合征等胃腸疾??；③接受可能影響營養(yǎng)和食欲的藥物治療；④混合性癡呆；⑤臨床資料不完整。納入患者中，男860例，女648例；年齡60～88歲，平均（78.53±9.17）歲；文化程度：小學(xué)及以下1016例，初中及以上492例。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查通過（倫理審批號：20220829-1）。

1.2??方法

1.2.1??癡呆亞型的診斷??根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（第5版）[5]中主要和次要神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)，新診斷為癡呆。所有患者均接受腦磁共振成像或CT等神經(jīng)影像學(xué)檢查，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定癡呆亞型，可分為阿爾茨海默?。ˋlzheimers?disease，AD）、額顳葉癡呆（frontotemporal?dementia，F(xiàn)TD）、路易體癡呆（dementia?with?Lewy?body，DLB）、血管性癡呆（vascular?dementia，VD）及正常壓力腦積水（normal?pressure?hydrocephalus，NPH）等[6]。僅對依據(jù)《中國特發(fā)性正常壓力腦積水診治專家共識（2016）》[7]診斷為可疑NPH的患者進(jìn)行診斷性腰椎穿刺取腦脊液檢查。采用臨床癡呆評定量表（clinical?dementia?rating，CDR）評分確定癡呆病情[8]。

1.2.2??老年綜合評估??記錄患者的性別、年齡、用藥數(shù)量、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、共病（糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、心力衰竭、抑郁癥），并計(jì)算Charlson合并癥指數(shù)。此外，采用微型營養(yǎng)評定簡表（mini-?nutritional?assessment?short-form，MNA-SF）[9]評價(jià)營養(yǎng)狀況，該量表包含飲食改變、體質(zhì)量改變、BMI、應(yīng)激、神經(jīng)精神因素及運(yùn)動能力6個維度，根據(jù)MNA-SF評分將患者分為營養(yǎng)不良組（0～7分）、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（8～11分）和營養(yǎng)良好組（12～14分）。采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini?mental?status?examination，MMSE）評估患者的認(rèn)知功能，采用老年抑郁量表（geriatric?depression?scale，GDS）[10]和康奈爾癡呆抑郁量表（Cornell?scale?for?depression?in?dementia，CSDD）[11]評估患者的情緒狀態(tài)。

1.2.3??實(shí)驗(yàn)室檢查??采集患者空腹靜脈血，檢測血常規(guī)、肝腎功能、膽固醇、促甲狀腺激素、白蛋白、維生素B12、葉酸及維生素D等水平。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]描述，比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)一步探討癡呆亞型在控制混雜因素后與營養(yǎng)狀況的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??不同營養(yǎng)狀況癡呆患者的老年綜合評估及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

1508例老年患者中，458例（30.37%）被新診斷為癡呆。新診斷癡呆患者中78例（17.03%）存在營養(yǎng)不良，198例（43.23%）存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。三組患者的年齡、BMI、MNA-SF評分、GDS評分、CSDD評分、抑郁癥發(fā)生率、血細(xì)胞比容、低密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、維生素D及鐵蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??不同癡呆亞型患者的營養(yǎng)參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

458例老年癡呆患者中，AD?214例（46.72%），F(xiàn)TD?67例（14.63%），DLB?79例（17.25%），NPH?63例（13.76%），VD?35例（7.64%）。不同癡呆亞型患者的CDR評分、MNA-SF評分、MMSE評分、營養(yǎng)狀況、血細(xì)胞比容及白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??癡呆亞型與營養(yǎng)狀況的關(guān)系

與認(rèn)知正常的老年患者相比，在控制年齡、性別和所有并發(fā)癥后，將每種癡呆亞型與營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系運(yùn)用Logistic回歸分析進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DLB和VD患者更容易發(fā)展為營養(yǎng)不良，而FTD患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低于其他癡呆亞型，見表3。

3??討論

認(rèn)知缺陷和營養(yǎng)缺乏密切相關(guān)。既往研究表明出現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)的原因如下：①癡呆患者膽堿能缺陷和認(rèn)知缺陷，導(dǎo)致其在日常生活活動中對他人依賴性增加，同時隨著癡呆的進(jìn)展，吞咽問題/吞咽困難越發(fā)嚴(yán)重，加之癡呆患者存在飲食相關(guān)行為障礙（如拒絕進(jìn)食、將食物放在嘴里或?qū)⑹澄锿鲁龅龋?，均可?dǎo)致患者無法攝入足夠的食物，進(jìn)而引發(fā)營養(yǎng)不良[12-13]；②游蕩、躁動和重復(fù)行為會增大已無法獲得足夠能量癡呆患者的能量消耗，從而導(dǎo)致體質(zhì)量減輕[14]；③某些治療癡呆的藥物，如乙酰膽堿酯酶抑制劑會導(dǎo)致體質(zhì)量減輕，使癡呆患者營養(yǎng)不良更難控制[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新診斷的老年癡呆患者中，有17.03%存在營養(yǎng)不良，有43.23%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，說明癡呆患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況十分常見，與既往研究報(bào)道一致[13，15]。

本研究所有癡呆亞型患者中，DLB和VD患者營養(yǎng)參數(shù)更易受損，F(xiàn)TD患者營養(yǎng)參數(shù)受損最少；而不同癡呆亞型患者微量營養(yǎng)素（維生素B12、葉酸和維生素D）沒有差異，有研究也發(fā)現(xiàn)這些微量營養(yǎng)素與老年人營養(yǎng)狀況無關(guān)[16]。其中，DLB患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)最大，可能原因?yàn)镈LB患者上述因素比其他癡呆亞型患者更嚴(yán)重。膽堿能缺陷最為突出的癡呆類型是DLB，它可能導(dǎo)致嗅覺和味覺受到更大影響，從而導(dǎo)致飲食行為惡化；Shinagawa等[17]研究發(fā)現(xiàn)，DLB患者吞咽食物和液體困難、吞咽時間長、食欲減退、便秘、幻覺、妄想、抑郁、易怒、異常運(yùn)動行為等比其他癡呆患者更常見，導(dǎo)致能量攝入更少，能量消耗更大。還有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與輕度認(rèn)知損害和早期AD患者的語言攻擊性/情緒去抑制和冷漠相關(guān)，充分證實(shí)營養(yǎng)不良與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系[18]。除DLB外，VD患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)最大，其營養(yǎng)狀況惡化最嚴(yán)重。因潛在心血管疾病，導(dǎo)致VD患者健康狀況可能比其他癡呆亞型患者差，因此這類患者可能有營養(yǎng)不良的傾向；VD可能在營養(yǎng)不良老年患者中更常見，因?yàn)闋I養(yǎng)不良本身即可發(fā)生血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但未來還需要開展縱向研究來揭示這種關(guān)系的準(zhǔn)確性。

與其他癡呆亞型相比，本研究中FTD患者營養(yǎng)不良程度較低，因?yàn)镕TD一個重要特征是飲食變化，如貪食、暴飲暴食等，導(dǎo)致此類患者營養(yǎng)攝入最多，可能與眶額皮質(zhì)、杏仁核和腦島味覺皮質(zhì)等在內(nèi)的回路中斷有關(guān)[19-20]；而Logistic回歸分析也顯示FTD患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)最低，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。另外值得注意的是，輕度認(rèn)知損害患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)也較高，癡呆引起的35%～85%行為障礙在輕度認(rèn)知損害階段即出現(xiàn)，進(jìn)行日常生活活動所需記憶和推理能力出現(xiàn)輕微變化，這都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展[18]。因此，可將營養(yǎng)狀況作為一個可改變風(fēng)險(xiǎn)因素，以助于預(yù)防輕度認(rèn)知損害患者的癡呆進(jìn)展。此外，NPH屬于一種可逆性認(rèn)知障礙癡呆癥，本研究發(fā)現(xiàn)其對老年患者的營養(yǎng)有不利影響，但尚需大規(guī)模的縱向研究以揭示其與癡呆亞型之間出現(xiàn)差異的原因。

本研究可得出以下啟示與結(jié)論：①不同癡呆亞型（包括AD、DLB、FTD、VD及NPH）與營養(yǎng)不良之間均有著密切關(guān)系。老年癡呆患者應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，每次就診時應(yīng)復(fù)查可能導(dǎo)致早期營養(yǎng)不良的原因；老年癡呆患者應(yīng)避免飲食限制，且在“營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)期”需口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。②營養(yǎng)狀況對癡呆亞型的影響不同。DLB和VD中營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者比例高于其他類型，而FTD則較低。因此DLB和VD患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)狀況惡化的預(yù)防工作，建議在常規(guī)隨訪項(xiàng)目中增加評估患者食欲、吞咽困難及飲食行為的量表，以便早期干預(yù)預(yù)防營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)][1] 管陽，?呂洋.?營養(yǎng)因素與認(rèn)知功能的研究進(jìn)展[J].?實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，?2018，?32（10）：?989–992.

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[16] SOYSAL?P，?SMITH?L，?CAPAR?E，?et?al.?Vitamin?B12?and?folate?deficiencies?are?not?associated?with?nutritional?or?weight?status?in?older?adults[J].?Exp?Gerontol，?2019，?116：?1–6.