蔣俊杰 李巧鳳 曾鴿

[摘要]?目的?探討不同超聲方法對類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者的診斷價值。方法?選取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民醫(yī)院收治的疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者50例，均給予能量多普勒超聲（power?Doppler?ultrasound，PDUS）和超聲造影（contrast?enhanced?ultrasound，CEUS）檢查，以28個關節(jié)疾病活動度評分（disease?activity?score?in?28?joints，DAS28）結果作為“金標準”，評價兩種超聲方法的診斷效能。對確診患者給予藥物治療，1個月后評價患者預后。結果?50例疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者經DAS28確診32例，確診率為64.00%。PDUS、CEUS及二者聯(lián)合診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎與DAS28診斷的符合率分別為60.00%、60.00%和78.00%。CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查（P<0.05）。治療1個月后，患者的C反應蛋白、紅細胞沉降率、DAS28及視覺模擬評分法評分均顯著低于治療前（P<0.05）。結論?CEUS聯(lián)合PDUS用于類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者的檢出率較高，且診斷效能提升，可用于指導臨床診療。

[關鍵詞]?超聲造影；能量多普勒超聲；類風濕關節(jié)炎滑膜炎；聯(lián)合診斷

[中圖分類號]?R445.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.002

Diagnostic?value?of?different?ultrasound?methods?for?rheumatoid?arthritis?synovitis

JIANG?Junjie，?LI?Qiaofeng，?ZENG?Ge

Ultrasound?Room，?Department?of?Special?Examination，?Huzhou?Third?Peoples?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?diagnostic?value?of?different?ultrasound?methods?for?rheumatoid?arthritis?synovitis.?Methods?Fifty?patients?with?suspected?rheumatoid?arthritis?synovitis?admitted?to?Huzhou?Third?Peoples?Hospital?from?July?2020?to?June?2021?were?selected，?all?of?whom?underwent?power?Doppler?ultrasound?（PDUS）?and?contrast?enhanced?ultrasound?（CEUS）?examinations.?The?results?of?disease?activity?score?in?28?joints?（DAS28）?were?used?as?the?“gold?standard”?to?evaluate?the?diagnostic?efficacy?of?the?two?ultrasound?methods.?The?confirmed?patients?were?given?drug?therapy?and?the?prognosis?was?evaluated?1?month?later.?Results?Among?50?suspected?patients?with?rheumatoid?arthritis?synovitis，?32?cases?were?confirmed?by?DAS28，?the?diagnosis?rate?was?64.00%.?The?coincidence?rates?of?PDUS?and?CEUS?alone?and?combined?with?DAS28?in?the?diagnosis?of?rheumatoid?arthritis?synovitis?were?60.00%，?60.00%?and?78.00%.?The?sensitivity?and?specificity?of?CEUS?combined?with?PDUS?in?the?diagnosis?of?rheumatoid?arthritis?synovitis?were?higher?than?that?of?CEUS?and?PDUS?alone?（P<0.05）.?After?one?month?of?treatment，?C?reactive?protein，?erythrocyte?sedimentation?rate，?score?of?DAS28?and?visual?analogue?scale?were?significantly?lower?than?before?treatment?（P<0.05）.?Conclusion?The?detection?rate?of?CEUS?combined?with?PDUS?in?patients?with?rheumatoid?arthritis?synovitis?is?higher，?and?the?diagnostic?efficacy?is?improved，?which?can?be?used?to?guide?clinical?diagnosis?and?treatment.

[Key?words]?Contrast?enhanced?ultrasound;?Power?Doppler?ultrasound;?Rheumatoid?arthritis?synovitis;?Combined?diagnosis

類風濕關節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，患者臨床表現(xiàn)為手、足等多關節(jié)炎癥，嚴重者可累及其他器官，引起關節(jié)功能、形態(tài)異常[1]。28個關節(jié)疾病活動度評分（disease?activity?score?in?28?joints，DAS28）是類風濕關節(jié)炎滑膜炎診斷的“金標準”，可確定患者分期，但該方法較為煩瑣，常受主觀因素影響，導致診斷敏感度較低[2]。能量多普勒超聲（power?Doppler?ultrasound，PDUS）是類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者常用影像學檢查方法，能顯示關節(jié)結構和炎癥，檢測動脈中的血液流動，為臨床診療提供器官內的血流圖像，且圖像經后處理后失真、干擾較少[3]。但該診斷方法對醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，對病情嚴重者其準確性、定位性欠佳，導致臨床使用受到限制[4]。超聲造影（contrast?enhanced?ultrasound，CEUS）能更準確地篩查、區(qū)分滑膜炎活動期、非活動期的纖維化和壞死組織，可評價患者預后，指導臨床治療[5]。本研究以疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者為研究對象，探討PDUS和CEUS在類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者中的聯(lián)合診斷價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民醫(yī)院收治的疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者50例，其中男29例，女21例，年齡31～79歲，平均（59.75±6.56）歲；病程1～16年，平均（10.54±2.65）年。納入標準：①臨床高度懷疑類風濕關節(jié)炎滑膜炎，且患者臨床資料完整[6]；②能配合完成CEUS、PDUS檢查；③病情穩(wěn)定，能進行溝通和交流。排除標準：①精神異常、凝血功能異?；驅Ρ葎┻^敏者；②合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；③中途放棄治療或轉上一級醫(yī)院者。本研究經湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準[倫理審批號：2020倫審第（203）號]，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??PDUS檢查??采用多普勒超聲儀（百勝，型號：MyLab?90），配備成套對比脈沖序列成像技術及線陣探頭（L9-4，頻率5～9MHz）；灰階增益，機械指數(shù)為0.12。檢查前向患者及家屬講解疾病發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及檢查方法，提高患者檢查配合度。檢查時患者坐位，患側手伸直置于檢查床上，將探頭放置于腕關節(jié)，獲取滑膜相對較厚的切面部位，固定探頭后調整增益，滿意后啟動PDUS成像模式，觀察滑膜內血流灌注情況。最終獲得的數(shù)據(jù)與圖像由超聲醫(yī)生進行閱片，并參考Szkudlarek半定量分級標準判斷。彩色多普勒血流分級：Ⅰ級：探及1～2處點狀血流信號；Ⅱ級：探及3～4處短線狀血流信號，且分布面<滑膜面1/2；Ⅲ級：探及樹枝狀、網狀血流信號，且分布面＞滑膜面1/2[7]。

1.2.2??CEUS檢查??固定彩色多普勒狀態(tài)下切面，切換造影模式，選擇L9-3超聲探頭，頻率9MHz。注射對比劑后開啟圖像采集，觀察滑膜內對比劑微泡灌注及分布情況，保證造影檢查時間超過2min，并完成相關數(shù)據(jù)、圖像的存儲。疾病分級標準：Ⅰ級，關節(jié)周圍軟組織可見明顯的增強回聲，但未見血流；Ⅱ級，滑膜內可見少許血流量，但增強程度略低于周圍軟組織；Ⅲ級，滑膜可見明顯血流信號，且大于周圍軟組織[8]。以DAS28診斷結果為“金標準”，分析PDUS、CEUS在類風濕關節(jié)炎滑膜炎中的診斷效能。

1.2.3??治療方法??確診病例給予甲氨蝶呤片、硫酸羥氯喹片及艾拉莫德片治療。具體如下：甲氨蝶呤片（批準文號：國藥準字H22022674，生產單位：通化茂祥制藥有限公司，規(guī)格：2.5mg）10mg/周，連續(xù)用藥1個月；硫酸羥氯喹片（批準文號：國藥準字H19990263，生產單位：上海上藥中西制藥有限公司，規(guī)格：0.1g）0.2g，每日2次，連續(xù)用藥1個月；艾拉莫德片（批準文號：國藥準字H20110084，生產單位：海南先聲藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25mg）25～50mg，每日1次，連續(xù)用藥1個月。

1.3??觀察指標

分別抽取患者治療前后空腹靜脈血3ml，分離血清后置于低溫下備用。采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（C?reactive?protein?，CRP）水平，采用血沉儀測定紅細胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）。記錄患者的DAS28及視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?24.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??PDUS和CEUS在類風濕關節(jié)炎滑膜炎中的診斷價值

50例疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者經DAS28評估確診32例，確診率64.00%。PDUS檢查診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者30例，與DAS28診斷符合率達60.00%；CEUS檢查診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者34例，與DAS28診斷符合率為60.00%；CEUS聯(lián)合PDUS檢查診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者37例，與DAS28診斷符合率為78.00%，見表1；典型病例見圖1。

2.2??CEUS聯(lián)合PDUS檢查在類風濕關節(jié)炎滑膜炎中的診斷效能

CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查（P<0.05），見表2。

2.3??類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者治療前后血清學指標及DAS28和VAS評分比較

32例DAS28確診的類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者進行1個月的藥物治療，結果顯示，治療1個月后患者的CRP、ESR、DAS28及VAS評分均顯著低于治療前（P<0.05），見表3。

3??討論

類風濕關節(jié)炎患者的臨床達標治療是當前研究的熱點，且越來越多的研究表明，將超聲影像數(shù)據(jù)作為達標治療過程中的依據(jù)，有助于提高臨床療效[9-10]。因此，加強類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者聯(lián)合診斷對指導臨床治療具有重要的意義[11]。PDUS可根據(jù)滑膜回聲有無異常判斷病變，評估患者的活動度及療效。通?；妊鞴嘧⒃截S富，PDUS圖像顯示血流信號越豐富，血管分級、評分亦越高，但PDUS在檢測微血管方面存在不足，容易出現(xiàn)假陰性[12-13]。CEUS根據(jù)靜脈造影后的超聲圖像變化判斷血流信號，通過周圍靜脈注射超聲造影劑，在低機械指數(shù)、對比調整成像條件下，增強后散射的回聲，有助于提高臨床診斷對比度和空間分辨率[14]。既往研究顯示，CEUS用于類風濕關節(jié)炎滑膜炎的診斷準確性、敏感度高于PDUS[15]。本研究中，以DAS28作為“金標準”，50例疑似類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者經DAS28檢查確診32例，確診率64.00%。PDUS、CEUS及二者聯(lián)合診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎與DAS28診斷符合率分別為60.00%、60.00%和78.00%。CEUS聯(lián)合PDUS診斷類風濕關節(jié)炎滑膜炎的敏感度和特異性均高于單一CEUS和PDUS檢查，可用于指導臨床診療。

目前，類風濕關節(jié)炎滑膜炎以藥物治療為主，包括甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹及艾拉莫德等，借助藥物能快速改善患者的癥狀，延緩病情發(fā)展[16]。本研究中患者治療1個月后的CRP、ESR、DAS28及VAS評分均顯著低于治療前，提示藥物治療能降低炎癥因子水平及ESR，有助于改善患者的關節(jié)功能，減輕患者疼痛。類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者治療過程中加強CEUS檢查，評估身體狀態(tài)，根據(jù)評估結果及時調整治療方案，可提高患者的治療效果[17-18]。

綜上所述，CEUS聯(lián)合PDUS用于類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者的檢出率較高，且可提升診斷效能，值得臨床推廣應用。

[參考文獻][1] 韓彬，?劉玉婷.?超聲造影與彩色多普勒超聲在類風濕關節(jié)炎治療前后的應用[J].?中國藥物與臨床，?2019，?19（9）：?1414–1417.

[7] 周旭，?王雪梅，?張向陽，?等.?高頻超聲在類風濕性關節(jié)炎腕關節(jié)和指關節(jié)早期病變中的應用價值[J].?寧夏醫(yī)科大學學報，?2019，?41（3）：?312–315.