古力加乃提·麥麥吐遜 麥路德木·麥麥吐遜 于慧娟 韋麗熱 嚴(yán)偉

腦血管中風(fēng)是全球第二大死因,每年死亡率約為550萬(wàn),同時(shí)也是全球致殘的主要原因,約有50%的幸存者患有慢性殘疾[1]。而急性缺血性中風(fēng)是最常見(jiàn)的中風(fēng)類(lèi)型,占腦卒中的69.6%～70.8%,主要由腦血管血栓形成導(dǎo)致的血流量降低,進(jìn)而引發(fā)腦缺血,影響腦、神經(jīng)功能[2]。腦缺血的治療關(guān)鍵在于及時(shí)恢復(fù)腦血流,挽救缺血半暗帶區(qū),其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑的靜脈溶栓是唯一獲批的急性缺血性中風(fēng)再通治療手段,然而由于其狹窄的治療窗口等原因,只能用于小部分患者,隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,機(jī)械血栓切除成為治療急性腦缺血的重要治療手段[3,4]。近年來(lái)關(guān)于中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps,NETs)相關(guān)報(bào)道較多,有學(xué)者認(rèn)為NETs與動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成密切相關(guān),但其在腦卒中的研究鮮有報(bào)道[5]。而動(dòng)脈粥樣硬化又是急性缺血性腦卒中的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一,推測(cè)NETs可能參與急性缺血性腦卒中取栓治療后的預(yù)后[6]。本研究旨在探討NETs在腦卒中患者血栓中的含量及對(duì)取栓治療、預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者90例,患者采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療并成功取出血栓。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7];(2)經(jīng)數(shù)字減影血管造影或臨床CT血管造影檢查明確為大血管(大腦中動(dòng)脈M1或M2段及頸內(nèi)動(dòng)脈)閉塞;(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)>6分[2];(4)發(fā)病前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)分值<2分[8];(5)患者及法定代理人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重系統(tǒng)性出血并接受手術(shù)治療;(2)有凝血功能異常病史;(3)顱腦CT腦內(nèi)出血;(4)經(jīng)治療血壓依然高于180/110 mm Hg;(5)經(jīng)治療血糖含量依然>22.2 mmol/L或者<2.7 mmol/L;(6)有重要腎功能不全及肝、心、臟器功能衰竭;(7)生命體征如體溫、呼吸、血壓以及心率難以維持,出現(xiàn)腦疝或危及生命的情況。

1.2 預(yù)后評(píng)估 參照mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)分,其中5分為患者需臥床且大小便失禁,生活無(wú)法自理,需專(zhuān)人持續(xù)照顧;4分為患者無(wú)法行走,患有重度殘疾;3分為患者可自己行走,患有中度殘疾;2分為患者基本生活可自理,但無(wú)法完成所有日?；顒?dòng),患有輕度殘疾;1分為患者可獨(dú)立完成日常活動(dòng),患有輕度癥狀;0分無(wú)癥狀。90例急性缺血性腦卒中患者治療3個(gè)月后,將mRS評(píng)分≥3分作為預(yù)后不良組,≤2分為預(yù)后良好組,其中預(yù)后不良組患者共37例,預(yù)后良好組患者共53例,無(wú)死亡病例。

1.3 主要試劑與儀器 上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供人NETs酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)試劑盒(批號(hào):ml060524);上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供人降鈣素原ELISA試劑盒(批號(hào):YM-8364);美谷分子儀器(上海)有限公司提供SpectraMax i3x酶標(biāo)儀(型號(hào));德國(guó)艾本德股份公司提供Centrifuge5810R型低速離心機(jī)。

1.4 方法

1.4.1 樣本采集:90例缺血性腦卒中患者術(shù)中成功取出血栓組織,勻漿后,以5 000 r/min離心8 min,取上清液于無(wú)菌EP管中,于-20℃冰箱中保存,待檢。

1.4.2 ELISA法檢測(cè)血栓中NETs、降鈣素原水平:按照人NETs、降鈣素原ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)配制一系列濃度的標(biāo)準(zhǔn)品溶液,酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品的吸光度值,繪制標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。取出冰箱中保存的上清液,測(cè)定450 nm處的吸光度值,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算NETs、降鈣素原含量。

1.4.3 一般資料收集:收集90例缺血性腦卒中患者一般資料,如:年齡、性別、卒中原因、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、高血壓、發(fā)病至血管再通時(shí)間、吸煙史、飲酒史。對(duì)血管再通改良腦梗死溶栓(modifified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)進(jìn)行血流評(píng)估,其中mTICI在2 b級(jí)(超過(guò)下游缺血區(qū)的50%得到灌注)、3級(jí)(下游缺血區(qū)完全灌注)判定為血管開(kāi)通成功;0～2a級(jí)(2a級(jí)為未超過(guò)下游缺血區(qū)的50%得到灌注,1級(jí)為極少灌注或無(wú)灌注,0級(jí)為無(wú)灌注)為再通失敗[9]。評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)建立情況[10]:Ⅰ～Ⅱ級(jí)(Ⅱ級(jí)為病灶周邊可見(jiàn)側(cè)支血流,Ⅰ級(jí)為未見(jiàn)側(cè)支血流)為未建立;Ⅲ-Ⅳ級(jí)(Ⅳ級(jí)為可見(jiàn)側(cè)支血流,速度較快,Ⅲ級(jí)為可見(jiàn)側(cè)支血流,速度較慢)為建立。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組發(fā)病至血管再通時(shí)間、mTICI分級(jí)占比顯著增加,側(cè)支循環(huán)建立占比降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、卒中原因、高血壓、吸煙史、飲酒史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血栓中NETs水平比較 與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組NETs水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血栓中NETs水平比較 μg/ml,

2.3 2組患者血栓中降鈣素原水平及NIHSS評(píng)分比較 與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組降鈣素原水平及NIHSS評(píng)分顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血栓中降鈣素原水平及NIHSS評(píng)分比較

2.4 缺血性腦卒中患者NETs水平與降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分的相關(guān)性 Pearson法分析顯示,血栓組織中NETs水平與降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分分別呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 血栓組織中NETs水平與降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析

2.5 影響缺血性腦卒中患者取栓治療預(yù)后的因素 以缺血性腦卒中患者取栓治療的預(yù)后為因變量,以發(fā)病至血管再通時(shí)間、側(cè)支循環(huán)建立、mTICI分級(jí)、降鈣素原水平、NETs、NIHSS評(píng)分水平為自變量,Logisitic回歸分析顯示,發(fā)病至血管再通時(shí)間、降鈣素原水平、側(cè)支循環(huán)建立、mTICI分級(jí)、NETs水平、NIHSS評(píng)分是缺血性腦卒中患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 Logisitic回歸分析影響缺血性腦卒中患者預(yù)后的多因素

3 討論

急性缺血性腦卒中屬于臨床常見(jiàn)的腦血管疾病,發(fā)病及病程進(jìn)展較快,致死率及致殘率均較高,發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì),多數(shù)患者治療后常伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損,給患者及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[11]。缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,機(jī)械切除血栓治療已成為急性缺血性卒中患者的主要治療方法,可迅速開(kāi)通血管,時(shí)間窗口相對(duì)較長(zhǎng),但需要考慮多種因素如微循環(huán)障礙、栓塞等情況,無(wú)法使患者得到有效灌注,進(jìn)而出現(xiàn)不良預(yù)后如偏癱、昏迷甚至死亡[12]。

中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞中最豐富的細(xì)胞類(lèi)型,在先天免疫系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用,是抵抗微生物的第一道屏障,中性粒細(xì)胞釋放組蛋白、蛋白質(zhì)顆粒和雙鏈DNA形成纖維樣結(jié)構(gòu),稱(chēng)為NETs。在血液中NETs可以誘導(dǎo)血栓形成,以防止傳染性病原體的傳播,然而過(guò)度的NETs生成可介導(dǎo)微血管血栓形成,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞死亡,導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道,NETs被證明在缺血性卒中血栓中存在,與不良卒中呈正相關(guān),提示其在人類(lèi)缺血性中風(fēng)期間具有臨床相關(guān)性[14]。Lim等[15]研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征及急性缺血性卒中患者血漿中NETs的循環(huán)水平顯著增加,可作為一種新循環(huán)標(biāo)志物用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征及急性缺血性卒中的初步診斷。Kang等[16]研究發(fā)現(xiàn)在缺血性中風(fēng)階段,NETs水平在3～5 d達(dá)到峰值,并抑制新生血管形成和血管重塑。Vallés等[17]研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者血漿顯著高于健康人,與嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān),可作為急性缺血性卒中的預(yù)后標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組NETs水平較預(yù)后良好組顯著升高,可能與急性缺血性卒中的預(yù)后有關(guān),與Vallés等[17]研究一致。NIHSS評(píng)分主要從意識(shí)障礙、面癱、凝視、視野等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,可反映患者神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度[18]。降鈣素原是早期感染的敏感指標(biāo),其水平升高通常表明預(yù)后較差,患者存在多臟器衰竭或感染[19]。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組降鈣素原水平及NIHSS評(píng)分較預(yù)后良好組顯著升高,提示腦卒中后可能存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng),患者存在神經(jīng)功能缺損,表明降鈣素原水平及NIHSS評(píng)分可有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后。Pearson法分析顯示,血栓組織中NETs水平與降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分分別呈正相關(guān),提示NETs水平與降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分相互影響,共同干預(yù)急性缺血性卒中患者預(yù)后。Logisitic回歸分析結(jié)果顯示,發(fā)病至血管再通時(shí)間、側(cè)支循環(huán)建立、mTICI分級(jí)、降鈣素原水平、NETs水平、NIHSS評(píng)分是缺血性腦卒中患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此在對(duì)患者取栓前可進(jìn)行病情評(píng)估,針對(duì)不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù),以提高患者預(yù)后。

綜上所述,缺血性腦卒中患者血栓中NETs水平顯著增加,關(guān)注其含量及發(fā)病至血管再通時(shí)間、降鈣素原水平、NIHSS評(píng)分危險(xiǎn)因素,有助于提高缺血性腦卒中患者預(yù)后。