唐聞海，陳定中，趙 海

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院脊柱外科，?？?570311

近年來(lái)，腰椎椎間盤(pán)突出癥（LDH）的外科治療朝著微創(chuàng)、精準(zhǔn)和智能的方向飛速發(fā)展［1］。作為一種微創(chuàng)術(shù)式，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PETD）較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量小、軟組織損傷小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2-3］，但仍有定位和器械復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線陡峭、穿刺時(shí)頻繁透視帶來(lái)輻射損傷等局限性［4-5］。因此，簡(jiǎn)化穿刺及椎間孔成形技術(shù)、減少對(duì)醫(yī)患的輻射暴露等成為研究熱點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)航技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)［6］。電磁導(dǎo)航使用穿透人體的電磁場(chǎng)，避免了傳統(tǒng)光學(xué)測(cè)量系統(tǒng)的視線中斷問(wèn)題［7-9］。本研究組在電磁導(dǎo)航輔助下行PETD 治療單節(jié)段LDH患者37例，對(duì)其臨床效果、輻射暴露和學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4/L5節(jié)段LDH 伴神經(jīng)根癥狀，與影像學(xué)表現(xiàn)相符；②非手術(shù)治療2 個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等；②巨大LDH 或既往有腰椎手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2019 年4 月—2021 年4 月采用電磁導(dǎo)航輔助PETD 治療L4/L5節(jié)段LDH 患者37 例，其中男20 例、女17例，年齡為（44.3±10.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI，單位kg/m2）：正常（BMI ≥18.5 且＜ 24）20 例，超重（BMI ≥24 且＜ 28）8 例，肥胖（BMI ≥28）9 例。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

均采用經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（TESSYS）Isee 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)（圖1）輔助手術(shù)?；颊咧糜诟共繎业醯耐敢暿中g(shù)臺(tái)上，以降低腹腔壓力從而減少出血，固定導(dǎo)航傳感架，使用0.5%利多卡因局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，將跟蹤器固定于手術(shù)節(jié)段上、下棘突，并在跟蹤架兩側(cè)放置映射環(huán)。用C 形臂X 線機(jī)拍攝正側(cè)位X 線片，并將數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航主機(jī)。在導(dǎo)航主機(jī)上選擇C 形臂X 線機(jī)并確定其位置，選擇手術(shù)節(jié)段及其相鄰節(jié)段的側(cè)位X 線片與術(shù)前CT 圖像自動(dòng)融合。設(shè)置穿刺靶點(diǎn)和安全線（椎弓根內(nèi)緣之間的連線），并在校準(zhǔn)完成后拆除映射環(huán)、傳感架和校準(zhǔn)器。仔細(xì)校準(zhǔn)穿刺針，在導(dǎo)航下穿刺至預(yù)定目標(biāo)，C 形臂X 線機(jī)確認(rèn)其位置，取出穿刺針，在皮膚上做一長(zhǎng)約0.8 cm的切口，在導(dǎo)航輔助下校準(zhǔn)導(dǎo)桿，并將其沿穿刺軌跡置入，直至到達(dá)安全線。通過(guò)擴(kuò)張器逐步插入工作套管，在實(shí)時(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)下，利用TESSYS 系統(tǒng)完成關(guān)節(jié)突切除和椎間孔成形，通過(guò)監(jiān)測(cè)安全線顏色變化（圖2），在充分顯露椎管、減壓神經(jīng)的同時(shí)避免損傷神經(jīng)，鏡下行黃韌帶切除、神經(jīng)根減壓、椎間盤(pán)摘除等操作，期間持續(xù)以0.9%生理鹽水沖洗以保證視野清晰。

圖1 Isee電磁導(dǎo)航系統(tǒng)Fig. 1 Isee electromagnetic navigation system

圖2 術(shù)中安全線顏色變化Fig. 2 Intraoperative color change of safety line

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［10］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［11］評(píng)估腰腿痛程度和腰椎功能；采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分［12］評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度；術(shù)后采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［13］評(píng)定療效滿意度。通過(guò)電話訪談方式采集隨訪數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)可能影響預(yù)后的臨床因素進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)病例，患者隨訪時(shí)間＞ 12 個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為（97.7±12.6）min，住院時(shí)間為（3.2±1.2）d，住院費(fèi)用為（25 704.6±5 882.5）元。所有患者均無(wú)明顯術(shù)中出血，且未放置術(shù)后引流，術(shù)中X 射線透視1 ～ 2 次，均未發(fā)生圍手術(shù)期或隨訪期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 較術(shù)前明顯改善，且末次隨訪時(shí)較術(shù)后1 d 進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后SF-36 評(píng)分8 個(gè)維度評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康5個(gè)維度在末次隨訪時(shí)較術(shù)后1 d進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。療效滿意度按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其中優(yōu)27例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為89.2%。為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)療效的潛在危險(xiǎn)因素，分析療效滿意度為優(yōu)與各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)之間的相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性的影響因素（表2）。根據(jù)手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)臺(tái)次的變化繪制學(xué)習(xí)曲線（圖3），擬合公式為y=-1.154 3x+119.64，R2=0.985 1，擬合效果較好。

表1 療效評(píng)估指標(biāo)Tab. 1 Efficacy evaluation indexes

表2 影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素分析Tab. 2 Analysis of risk factors affecting surgical outcomes

圖3 學(xué)習(xí)曲線Fig. 3 Learning curve

3 討 論

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PELD）于1988 年首次由Mayer 等［14］提出，具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、微創(chuàng)入路、出血量小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療LDH 的一種可靠術(shù)式［15-16］。但其單一的工作通道造成視野和手術(shù)空間受限，增加了椎間孔成形的難度，學(xué)習(xí)曲線陡峭［17］。各類導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上解決了上述問(wèn)題，并大大減少了醫(yī)患的輻射暴露［18］。本研究中，所有患者腰腿痛VAS 評(píng)分和ODI 均在術(shù)后顯著改善，并在末次隨訪時(shí)獲得更好改善。SF-36 評(píng)分的8 個(gè)維度中，生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康5 個(gè)方面術(shù)后即刻評(píng)分較術(shù)前改善，并在末次隨訪時(shí)獲得進(jìn)一步改善；活力、精神健康2 個(gè)方面的評(píng)分在術(shù)后即刻無(wú)明顯改善，但末次隨訪時(shí)有明顯改善；總體健康方面術(shù)后評(píng)分較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)保持穩(wěn)定。不同維度評(píng)分的差異表明，電磁導(dǎo)航技術(shù)可以在術(shù)后立即緩解疼痛，但由于疾病引起的慢性不適導(dǎo)致的情感和精神創(chuàng)傷需要一個(gè)長(zhǎng)期的恢復(fù)過(guò)程。因此，有必要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的詳細(xì)介紹和細(xì)致的人文關(guān)懷，以消除焦慮，促進(jìn)生活質(zhì)量的恢復(fù)。本研究對(duì)可能影響臨床療效的多個(gè)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)PETD 手術(shù)不同，性別、年齡、BMI 和術(shù)前腰腿痛VAS 評(píng)分對(duì)電磁導(dǎo)航輔助PETD的療效無(wú)顯著影響［19-20］。這在一定程度上表明電磁導(dǎo)航可能是一種更安全、更適合推廣的技術(shù)。

既往研究［21］表明，PETD 手術(shù)時(shí)間為（40.7±11.3） min ～（86.5±45.9） min，本研究手術(shù)時(shí)間為（97.7±12.6） min，較既往報(bào)道的手術(shù)時(shí)間明顯增加，說(shuō)明雖然電磁導(dǎo)航提高了椎間孔成形和穿刺的速度，但器械的放置、影像融合、預(yù)設(shè)穿刺靶點(diǎn)和安全線及校準(zhǔn)儀器的時(shí)間較長(zhǎng)，提示研究人員在未來(lái)的研究中應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的儀器和準(zhǔn)備程序。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)病例的增加，手術(shù)時(shí)間呈下降趨勢(shì)，在完成第10例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間逐漸趨于平穩(wěn)，提示外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以熟悉系統(tǒng)并積累經(jīng)驗(yàn)。值得一提的是，本研究在安全線的幫助下，手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)根的侵?jǐn)_大幅減少，極大改善了患者的術(shù)中體驗(yàn)；同時(shí)，每例患者術(shù)中僅透視1 ～ 2 次，較傳統(tǒng)PETD 術(shù)中3 次以上的透視有所減少，說(shuō)明電磁導(dǎo)航系統(tǒng)可有效降低醫(yī)患的輻射暴露。既往研究［22-23］已證明，輻射暴露以各種方式對(duì)人體造成損傷，對(duì)年輕人的影響尤其明顯［24］。近10 年來(lái)，LDH在年輕人中的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［25］，因此，電磁導(dǎo)航系統(tǒng)較低的輻射暴露對(duì)于患者和年輕醫(yī)師均具有重要意義。

本研究的局限性。①樣本量較小，可能會(huì)增加統(tǒng)計(jì)誤差。②為單中心回顧性研究，隨訪數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)和電話訪談，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚和回憶偏差。③屬于單臂研究，缺乏平行對(duì)照組，僅通過(guò)與其他研究中的結(jié)果比較得出電磁導(dǎo)航輔助PETD 的優(yōu)勢(shì)，忽略了研究的異質(zhì)性，使研究結(jié)論的可靠性降低。未來(lái)的研究將包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性研究，以進(jìn)一步評(píng)估電磁導(dǎo)航技術(shù)在PETD中的應(yīng)用。未來(lái)的研究還可以聚焦電磁導(dǎo)航技術(shù)在其他手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，包括內(nèi)窺鏡下腰椎椎間融合術(shù)、頸椎和胸椎手術(shù)等［26］。④盡管電磁導(dǎo)航可以在有限范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)更安全、簡(jiǎn)單的操作，但仍需簡(jiǎn)化其儀器設(shè)備，并進(jìn)一步優(yōu)化影像融合系統(tǒng)。

綜上所述，電磁導(dǎo)航輔助PETD治療LDH安全、有效、精準(zhǔn)、微創(chuàng)，提高了穿刺和減壓的安全性，減少了輻射暴露及并發(fā)癥的發(fā)生，其臨床療效不受患者人口學(xué)特征和術(shù)前腰腿痛程度的影響。