陳 康，楊富國，羅園超，何仁建

自貢市第一人民醫(yī)院骨科，自貢 643000

單側雙通道內窺鏡（UBE）技術作為一種結合脊柱內窺鏡和顯微鏡優(yōu)點的新技術由De Antoni等［1］于1996 年首次報道，其在手術治療腰椎椎間盤突出癥（LDH）中得到廣泛運用［2-3］。該技術在內窺鏡術野下可使用脊柱常規(guī)開放手術器械，對于積累了較多后路開放手術經驗的脊柱外科醫(yī)師而言，學習曲線相對平緩。目前，UBE 技術被運用于LDH［4］、腰椎椎管狹窄［5-7］及腰椎滑脫［8］等多種腰椎退行性疾病的治療。經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）作為微創(chuàng)脊柱外科技術治療LDH 的標準術式，其臨床療效優(yōu)良［9-10］。本研究回顧性分析采用UBE 技術及PELD 治療的單節(jié)段LDH 患者的臨床資料，比較2 種術式的早期臨床療效，旨在為臨床治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前明確診斷為單節(jié)段單側LDH；②臨床癥狀主要為下肢放射性疼痛，伴/不伴腰痛；③經≥3 個月規(guī)范的非手術治療無效。排除標準：①既往有腰椎手術史；②合并椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等。根據(jù)上述標準，納入2020 年10 月—2021 年4 月接受手術治療的單節(jié)段LDH 患者77 例，其中采用UBE 技術治療30 例（UBE 組），采用PELD 治療47 例（PELD 組，21 例采用經椎間孔入路，26 例采用經椎板間入路）。2 組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有手術由同一團隊完成。

表1 2組患者基線資料Tab. 1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

UBE 組患者全身麻醉后取俯臥位，兩側胸腹部墊空，C 形臂X 線機前后位透視定位責任節(jié)段，并標記責任節(jié)段癥狀側上、下椎體椎弓根體表投影位置（左側為癥狀側時，觀察通道取上位椎體椎弓根投影下緣，操作通道取下位椎體椎弓根投影上緣，通道距離3 cm 左右；右側為癥狀側時，觀察通道取下位椎體椎弓根投影上緣，操作通道取上位椎體椎弓根投影下緣并略向尾側，通道距離為2 cm 左右）。常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)擬定通道位置做切口，觀察通道切口長約0.5 cm，操作通道切口長約1.5 cm，依次分層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。內窺鏡鏡頭及擴張器分別經觀察通道、操作通道插入，交匯于椎板窗或椎板表面，使用擴張器鈍性分離椎板表面肌肉組織。再次采用C 形臂X 線機透視前后位及側位，確認鏡頭和擴張器遠端交匯于責任節(jié)段上位椎體的椎板與棘突交界處，連接內窺鏡系統(tǒng)，鏡下顯露椎板窗、關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶（L3/L4及L4/L5節(jié)段需要咬除上位椎體部分椎板下緣，擴大椎板窗，咬除黃韌帶，充分暴露硬膜及神經根；L5/S1節(jié)段椎板窗較寬大，可直接咬開黃韌帶，充分暴露硬膜及神經根）。探查游離或突出于椎管內的髓核組織，摘除游離髓核，探查纖維環(huán)破口，經破口使用髓核鉗摘除椎間隙內松散的髓核組織，探查確認神經根無受壓，嚴格止血，拔出內窺鏡鏡頭及工作通道，縫合切口。

PELD 組經椎間孔入路：患者取俯臥位，兩側胸腹部墊空，標記髂嵴輪廓及棘突后正中連線體表投影，采用C 形臂X 線機前后位透視定位責任節(jié)段椎間隙，側位透視標記安全線。根據(jù)患者體型、責任節(jié)段，擬定穿刺點及穿刺路徑，通常避開髂嵴，分別于L3/L4、L4/L5及L5/S1節(jié)段癥狀側棘突后正中連線旁開8 ～ 10 cm、10 ～ 12 cm、12 ～ 14 cm 做穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點用利多卡因+羅哌卡因進行局部浸潤麻醉。按擬定路徑穿刺至責任節(jié)段椎間孔下部，再次采用C 形臂X 線機前后位及側位透視確認穿刺針位置良好，置入導絲并取出穿刺針，于穿刺點做一長約1.0 cm 縱向切口，沿導絲置入逐級擴張導管，并輕敲擴張導管使擴張導管頂端進入椎間孔。取出擴張導管，置入工作通道、內窺鏡鏡頭和環(huán)鋸，根據(jù)突出類型、位置及椎間孔狹窄情況，鏡下使用環(huán)鋸切除部分上關節(jié)突腹側骨質行/不行椎間孔擴大成形，探查并摘除游離或突出于椎管內的髓核，進行硬膜及神經根減壓，經纖維環(huán)破口摘除椎間隙內松散的髓核組織，探查確認神經根無受壓，射頻成形纖維環(huán)，拔出內窺鏡鏡頭及工作通道，縫合切口。

PELD組經椎板間入路：患者全身麻醉后取俯臥位，兩側胸腹部墊空。常規(guī)消毒、鋪巾，C形臂X線機行前后位及側位透視定位責任節(jié)段椎間隙，取正對責任節(jié)段癥狀側椎板間隙中部路徑，沿責任節(jié)段癥狀側棘突旁開0.7 cm縱向切開皮膚、皮下組織及深筋膜。擴張導管經手術切口穿刺至黃韌帶表面，再次采用C形臂X線機行前后位及側位透視，確認擴張導管置入責任節(jié)段椎板間隙，擴張導管未穿入椎管。取出擴張導管，置入工作通道、內窺鏡鏡頭，根據(jù)突出類型及位置，鏡下于椎板窗適當位置咬除部分黃韌帶至關節(jié)突關節(jié)內緣。進入椎管可見硬膜及神經根，通常L3/L4、L4/L5節(jié)段經神經根肩上路徑，L5/S1節(jié)段經神經根腋下-肩上聯(lián)合路徑，使用工作套管旋轉保護神經根及硬膜，顯露并摘除游離或突出于椎管內的髓核組織，經纖維環(huán)破口摘除椎間隙內松散的髓核組織，探查確認神經根無受壓，射頻成形纖維環(huán)，拔出內窺鏡鏡頭及工作通道，縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄2 組手術時間、術中出血量、透視次數(shù)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術前及術后1、3、6、12個月和末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］評估腰腿痛程度，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評估腰椎功能。末次隨訪時采用改良MacNab 標準［13］評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間不同時間點數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，患者隨訪＞12 個月。UBE組手術時間長于PELD組，術中出血量、透視次數(shù)少于PELD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；2 組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。2組患者術后腰腿痛VAS 評分及ODI 較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。UBE 組術后1、3、6 個月的腰痛VAS 評分高于PELD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；2 組術后12 個月及末次隨訪時腰痛VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。2 組術后各隨訪時間點腿痛VAS評分、ODI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。末次隨訪時按照改良MacNab 標準，UBE 組療效優(yōu)良率為90.0%，PELD 組為89.4%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 2組患者臨床療效指標Tab. 2 Clinical efficacy indexes of patients in 2 groups

UBE 組2 例發(fā)生術中硬膜撕裂，1 例發(fā)生于黃韌帶咬除時，硬膜與黃韌帶粘連，硬膜裂口較大，術中進行縫合并留置引流管1 根，給予口服醋甲唑胺（每次100 mg，每日2 次）、臥床、補液等支持治療，術后第7 天拔除引流管，切口一期愈合；1 例發(fā)生于髓核摘除時，但裂口較小，患者亦無明顯不適，未予特殊處理。PELD 組術后2 年復發(fā)1 例，采用經椎間孔入路PELD 治療，并口服塞來昔布（每次200 mg，每日2 次），癥狀緩解。UBE 組術后復發(fā)2 例，1 例為術后3 個月復發(fā)，于外院行微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）治療；1例于術后6個月復發(fā)，給予口服洛芬待因（每次1片，每日2次）治療后癥狀緩解。其余患者未出現(xiàn)血管/神經損傷、切口/椎間隙感染等相關并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 UBE 組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in UBE group

圖2 PELD 組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in PELD group

3 討 論

UBE 技術結合了脊柱內窺鏡和顯微鏡的優(yōu)點，在內窺鏡監(jiān)視及生理鹽水持續(xù)灌注下，完成顯微內窺鏡下椎間盤切除術（MED）［14］。經椎間孔入路PELD 通過椎間孔、Kambin 三角從神經根和/或硬膜囊腹側摘除突出髓核；經椎板間入路PELD 類似于MED，經后路繞過神經根和/或硬膜囊，側方摘除突出髓核。有研究［15-17］顯示，PELD 與UBE 技術治療單節(jié)段LDH的早期臨床療效無明顯差異。本研究結果也提示2種術式均可取得優(yōu)良的早期臨床效果。筆者的實踐體會說明，UBE技術相對于PELD，盡管創(chuàng)傷較大，但手術技術卻容易掌握，學習曲線較平緩。有研究［18-19］顯示，僅12例手術實踐后即可掌握UBE技術，32例手術實踐后即可達到熟練。而掌握經椎間孔入路PELD需60 ～ 80例的手術實踐［20］，掌握經椎板間入路PELD至少需20例的手術實踐［21］。此外，UBE技術還具有使用常規(guī)開放操作器械即可完成手術的優(yōu)點［10］。UBE 技術使用擴張器、雙極射頻刀頭和連續(xù)灌注生理鹽水在椎板間隙創(chuàng)建工作空間，結合肌肉分離和小范圍肌肉剝離技術，術野范圍大，可充分暴露椎板、椎間孔，甚至對側椎板及椎間孔，為精細的神經操作和簡單安全的減壓創(chuàng)造了有利的環(huán)境［22］；可根據(jù)病變特點靈活選擇通道位置，顯露、減壓范圍廣，操作空間大，可充分進行椎間孔、中央椎管及側隱窩的減壓［18，23-25］，并可完成椎間融合操作［8］。熟練掌握UBE 技術是后續(xù)開展UBE 復雜手術及使用UBE 技術治療復雜疾病的基礎。

本研究結果顯示，UBE組術后1、3、6個月的腰痛VAS評分高于PELD組。筆者臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，UBE 組患者術后早期多有輕度腰部脹痛或酸痛，術后早期復查腰椎MRI 可見手術區(qū)域多裂肌呈高信號。有研究［15］顯示，UBE 組患者術后3 d 內腰背痛較PELD 組明顯，與本研究結果一致。分析原因，考慮為經椎間孔入路PELD 不涉及腰椎后方顯露，經椎板間入路PELD 僅顯露椎板窗內的部分黃韌帶，但UBE 技術采用雙橫切口，通過不同的靶點顯露椎板下緣、椎板窗及關節(jié)突關節(jié)［24，26］，鏡下顯露范圍相對廣泛，肌肉軟組織損傷相對較重。但同時也應注意到，2 組術后6 個月時腰痛VAS 評分差異未超過1 分，且隨時間增長差異逐減縮小，且2 組術后各隨訪時間點ODI 無明顯差異，提示UBE 組術后早期腰痛未對腰椎功能產生影響。

UBE術后硬膜撕裂發(fā)生率為1.6% ～ 13.2%［27-29］，PELD 術后硬膜撕裂發(fā)生率為1.1% ～ 13.5%［30-31］，二者大致相當。一般PELD 術后硬膜撕裂口較小，多無明顯臨床癥狀；而UBE 術中使用常規(guī)開放手術操作機械，一旦發(fā)生硬膜撕裂，裂口較大，當硬膜裂口＞ 10 mm 時通常會出現(xiàn)腦脊液漏，并導致術后頭痛，UBE 術后硬膜撕裂的患者約20%出現(xiàn)明顯臨床癥狀［27］。因此，UBE 術中應重視對硬膜撕裂的預防。其中56%的硬膜撕裂發(fā)生在術野不明時使用Kerrison鉗咬除椎板、黃韌帶的過程中，其余可因磨鉆、刮匙等工具操作不當損傷硬膜［27-28］。結合本研究中UBE 組2 例硬膜撕裂情況，筆者認為，UBE 術中操作時須謹慎進行，注意以下幾點。①視野不清或解剖結構分辨不清時，切忌進行鉗夾操作或使用磨鉆；②椎板切除時，切忌將椎板與黃韌帶一并切除，通過保留黃韌帶以保護硬膜；③黃韌帶切除時，應分離黃韌帶與硬膜的粘連。

本研究中所有患者均作探查并摘除椎間隙內松散髓核組織，UBE組均未行纖維環(huán)縫合，結果顯示，2 組LDH 復發(fā)率無明顯差異。但應注意的是，UBE組2 例復發(fā)病例發(fā)生在術后3 ～ 6 個月，可能與未行纖維環(huán)縫合相關。UBE 術中直接使用開放髓核鉗鉗夾髓核，纖維環(huán)破口相對較大，與MED 相似，雖MED 術中不常規(guī)行纖維環(huán)縫合，但有研究［32-33］顯示，纖維環(huán)破口大小與LDH 早期復發(fā)有關。對纖維環(huán)破口較大的高風險病例，髓核摘除并纖維環(huán)縫合能有效降低LDH 復發(fā)率［34-35］。筆者認為，UBE 術中操作時若發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破口較大，同時患者合并LDH復發(fā)高危因素，應毫不猶豫地行纖維環(huán)縫合，以避免LDH早期復發(fā)［2］。

本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量小，隨訪時間短，手術遠期臨床療效及并發(fā)癥仍需進一步行多中心、大樣本隨機對照研究。