李予林 邵水豐 趙臣銀

乳頭狀甲狀腺癌（PTC）是甲狀腺上皮源性惡性腫瘤，出現(xiàn)局部侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[1]。臨床針對(duì)PTC患者主要采用外科手術(shù)治療，腔鏡甲狀腺切除術(shù)因切口小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，廣泛用于治療甲狀腺疾病。本文觀察胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療PTC的效果，以期為外科手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 收集我院2019年3月至2021年6月收治的PTC患者84例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為PTC，無(wú)頸部放射線接觸史。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫瘤直徑≥4 cm；術(shù)前明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；既往存在頸部手術(shù)史；有手術(shù)禁忌；合并其他部位惡性腫瘤。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均簽署知情同意書(shū)。按手術(shù)方法不同，分為微創(chuàng)組43例與開(kāi)放組41例。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)組：行胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，選胸骨正中乳頭水平做橫行切口15 mm，分離至深筋膜的淺層，腎上腺素、生理鹽水按1 ∶ 500配制“膨脹液”，建立皮下隧道，置入10 mm的30 ℃腔鏡和10 mm的套管，于左右乳暈上緣各做一個(gè)長(zhǎng)5 mm切口，置入套管，放入無(wú)損傷抓鉗和超聲刀進(jìn)行分離。以超聲刀和電鉤完整切除腫物，常規(guī)做術(shù)中冰凍病理，行甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù)、峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。開(kāi)放組：行開(kāi)放手術(shù)，距患者胸骨上窩2～3 cm沿皮紋做弧形切口6～7 cm，皮膚、皮下組織及頸闊肌做切口，游離皮瓣下至胸骨上窩，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。頸白線做切口，鈍性分離舌骨下肌群，暴露腺體，切除范圍按病灶選擇全葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或單側(cè)腺體、峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，原位保留甲狀旁腺，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。術(shù)畢術(shù)區(qū)放置引流管，檢查無(wú)出血后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月美容效果。采用美容效果評(píng)分評(píng)價(jià)患者對(duì)術(shù)后切口瘢痕美觀滿意度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示患者滿意度越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 微創(chuàng)組：男12例，女31例；年齡23～69歲，平均（43.5±7.7）歲；BMI 17～27 kg/m2，平均（22.1±2.1）kg/m2；腫瘤直徑（0.8±0.5）cm。開(kāi)放組：男13例，女28例；年齡21～68歲，平均（44.3±6.6）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.3±1.8）kg/m2；腫瘤直徑（0.8±0.4）cm。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較（表1） 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組。兩組術(shù)后引流量接近。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （）

組 別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）微創(chuàng)組43 9.4±2.5158.3±21.4 72.3±10.53.3±1.3開(kāi)放組4116.9±5.0123.2±27.469.9±9.84.5±1.3手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（mL）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例（9.3%），其中聲音嘶啞2例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、頸肩部感覺(jué)異常各1例。開(kāi)放組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例（26.8%），其中聲音嘶啞4例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、頸肩部感覺(jué)異常各3例，切口感染1例。

2.4 兩組術(shù)后美容效果比較（表2） 微創(chuàng)組美容效果評(píng)分高于開(kāi)放組，瘢痕長(zhǎng)度短于開(kāi)放組。

表2 兩組術(shù)后美容效果比較 （）

表2 兩組術(shù)后美容效果比較 （）

組 別例數(shù)美容效果評(píng)分瘢痕長(zhǎng)度（cm）微創(chuàng)組435.3±1.51.5±0.8開(kāi)放組413.2±0.96.1±0.8

3 討論

PTC主要表現(xiàn)為頸部腫塊，隨著吞咽動(dòng)作發(fā)生移動(dòng)，發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、放射線及碘缺乏等因素有關(guān)[2]。外科手術(shù)是治療PTC的首選，腔鏡甲狀腺切除術(shù)因患者頸部無(wú)術(shù)后瘢痕而受歡迎。近年來(lái)，隨著腔鏡借助于攝像系統(tǒng)放大作用獲取清晰手術(shù)圖像，能夠容易辨識(shí)甲狀旁腺[3]。游離、結(jié)扎和切斷滋養(yǎng)血管仍由電鉤或超聲刀完成，超聲刀是用于腔鏡甲狀腺手術(shù)中最多的分離止血器械，且通過(guò)高頻率機(jī)械震蕩使組織內(nèi)的水分子汽化，達(dá)到凝血和切割的目的[4]。腔鏡下胸乳入路是甲狀腺手術(shù)入路的有效補(bǔ)充，可將原本裸露在頸部手術(shù)切口移至身體隱蔽部位，尤其對(duì)美容有強(qiáng)烈需求者是理想的手術(shù)入路選擇[5]。此外，腔鏡手術(shù)通過(guò)二氧化碳建立氣道環(huán)境，使皮膚與皮下組織致密貼合，很大程度上降低了開(kāi)放手術(shù)造成的術(shù)后頸部不適感。但腔鏡手術(shù)仍有不足，需分離皮下組織，建立腔鏡通道，易形成皮下瘀斑及皮下積液；由于用二氧化碳維持手術(shù)環(huán)境，可能會(huì)產(chǎn)生縱隔氣腫或皮下氣腫。

本文結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果均優(yōu)于開(kāi)放組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組。綜上，胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療PTC，有助于減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且美容效果好，不足之處是手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)。