王 新 張軍平 馬 權(quán)

相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)解決了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)恢復(fù)期久等問題，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首選治療方案。但該方案仍具有一定的治療局限性，如輸尿管狹窄、出血、結(jié)石碎屑的內(nèi)毒素或病原菌灌注至血液循環(huán)，導(dǎo)致尿源性感染等術(shù)后并發(fā)癥。其中尿源性膿毒血癥是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能得到及時(shí)有效的干預(yù)治療，患者會(huì)在短期內(nèi)進(jìn)展為感染性休克，危及生命安全。以往臨床中多采取患者術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行評(píng)估參考，但其診斷價(jià)值存在較大的臨床爭議[1]。本文通過分析輸尿管軟鏡術(shù)治療的結(jié)石患者術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，旨在探討尿細(xì)菌培養(yǎng)情況對(duì)患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月至2022年3月收治的采取輸尿管軟鏡術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎功能完好，術(shù)前未發(fā)生尿源性膿毒血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰腹手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；入院時(shí)存在嚴(yán)重的感染、休克、認(rèn)知功能障礙；免疫功能障礙、膀胱結(jié)石、下尿路梗阻、雙側(cè)尿路結(jié)石；其他影響本次觀察的疾病。本方案符合《赫爾辛基宣言》對(duì)倫理的相關(guān)要求，患者均知情同意。男71例，女49例；年齡30～65歲，平均（48.9±13.5）歲；腎結(jié)石83例（69.2%），輸尿管上段結(jié)石37例（30.8%）；左側(cè)結(jié)石55例（45.8%），右側(cè)結(jié)石65例（54.2%）；結(jié)石直徑2.0～3.5 cm，平均（3.2±0.3）cm。

1.2 尿液收集及檢測(cè)方法

1.2.1 術(shù)前中段尿 采用肥皂水清洗外生殖器并用無菌生理鹽水沖洗，患者持續(xù)排尿，使用無菌尿杯接取收集中段尿液10～15 mL作為樣本送檢。男性患者在排尿中保持包皮上翻；女性患者需分開陰唇，自行排尿。將樣本送實(shí)驗(yàn)室常規(guī)培養(yǎng)，尿液離心，取沉渣并接種于瓊脂平板35 ℃培養(yǎng)18～24小時(shí)，依據(jù)菌落生長特征和革蘭染色結(jié)果進(jìn)行初步判斷病原菌種類，采用微生物鑒定儀鑒定病原菌種類。對(duì)于術(shù)前尿檢陽性者，予抗感染治療至尿常規(guī)正常再行輸尿軟管鏡手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)中腎盂尿 術(shù)中采用輸尿管軟鏡在患者膀胱內(nèi)找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口，逆行留置輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂內(nèi)，輸尿管導(dǎo)管末端觀察到尿液持續(xù)流出后，收集10～15 mL腎盂尿作為樣本送檢。若輸尿管導(dǎo)管無法通過梗阻段結(jié)石或無尿液導(dǎo)出，則在B超引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盂穿刺，用注射器抽取腎盂尿液10 mL左右作為樣本送檢。根據(jù)菌落特征和革蘭染色鏡檢結(jié)果初步判斷病原菌種類，使用微生物鑒定儀鑒定病原菌種類。

1.3 抗菌藥敏感性測(cè)試 參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)發(fā)布的M02-A11、M07-A9和M11-A8執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)主要病原菌進(jìn)行抗感染藥物敏感性試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿的細(xì)菌培養(yǎng)分布 術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性20例（16.7%），術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽性28例（23.3%）。細(xì)菌培養(yǎng)主要菌種為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，見表1。

表1 術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿的細(xì)菌培養(yǎng)菌種分布情況 [例（%）]

2.2 主要菌種對(duì)抗生素敏感情況（表2） 對(duì)術(shù)前中段尿大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感的抗生素，在術(shù)中腎盂尿中抗生素敏感率下降。

表2 術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿主要菌種對(duì)抗生素敏感情況 （株）

3 討論

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿軟管鏡術(shù)后10%～30%的患者會(huì)發(fā)生不同程度感染，主要是由于手術(shù)操作可能帶入的病原微生物及在術(shù)中粉碎結(jié)石時(shí)可能釋放一定的細(xì)菌與內(nèi)毒素，并隨著體液灌注至淋巴管、血液系統(tǒng)等進(jìn)而誘發(fā)感染[2-3]。近年來廣譜抗生素大量使用造成病原菌耐藥性的問題，加劇了患者術(shù)后抗感染治療的難度。

患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后感染存在關(guān)聯(lián)性，雖然中段尿取樣便捷，但尿液的采集過程易受污染，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。上尿路結(jié)石患者多存在不同程度的尿路梗阻問題，細(xì)菌無法進(jìn)入下尿路。導(dǎo)致中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽性率較低[4]。本文結(jié)果顯示，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性20例，術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽性28例；主要菌種均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。術(shù)前中段尿與術(shù)中腎盂尿大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素敏感情況存在較大差異，主要表現(xiàn)為對(duì)術(shù)前中段尿病原菌敏感的抗生素，在術(shù)中腎盂尿中抗生素敏感率下降，預(yù)防相關(guān)感染對(duì)患者的治療、生存質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。參考術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，制定經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)后患者的抗生素治療方案，能對(duì)所導(dǎo)致膿毒血癥的細(xì)菌進(jìn)行有效干預(yù)，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，并進(jìn)行及時(shí)有效的臨床預(yù)測(cè)。