金麗俊 方盼盼 張英君

慢性腎衰竭需要長時間血液透析及維持性治療，由于病程長、預后差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。患者在血液透析過程中間斷應用抗凝藥、腎移植術后長期應用免疫抑制劑，均會加重月經(jīng)異常程度，嚴重影響患者的預后，若使用性激素類藥物則加重腎臟負擔，而中藥相對低廉、安全，且長期療效較明顯。當歸四逆湯治療血液透析中低血壓患者療效較顯著，且在婦科月經(jīng)病中應用廣泛[1]。本文觀察參附湯合當歸四逆湯輔助治療慢性腎衰竭伴月經(jīng)異常的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選取東陽市紅會醫(yī)院與杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院2015年9月至2020年3月收治的慢性腎衰竭伴月經(jīng)異常患者80例。納入標準：① 符合美國腎臟病基金會制定的慢性腎衰竭診斷標準及《婦產(chǎn)科學》中閉經(jīng)、月經(jīng)過多、月經(jīng)周期紊亂的診斷標準。② 符合中醫(yī)脾腎氣虛證的診斷要點：主癥為倦怠乏力、嘔惡納呆、氣短懶言和腰酸膝軟；次癥：脘腹脹滿、肢體浮腫、大便稀溏和舌苔紫薄，脈沉細、脈細澀。主癥滿足兩項，次癥滿足一項即可確診。排除標準：合并惡性腫瘤、肝膽疾病、嚴重休克；腎移植手術；對試驗藥物存在禁忌；治療依從性差。本方案經(jīng)兩院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40例。

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，包括原發(fā)病對癥治療、飲食結(jié)構優(yōu)化（以優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂肪為主）、糾正水電解質(zhì)紊亂、改善貧血和腎功能、應用復方α-酮酸片預防營養(yǎng)不良。

1.2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎上接受血液透析，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，血液量控制在180～200 mL/min，置換液流量2 000～2 500 mL/h，透析液容量1 000 mL/h，根據(jù)容量負荷情況調(diào)整脫水量，10～12 h/次，1次/d，每周透析3次以內(nèi)，連續(xù)治療3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上口服參附湯合當歸四逆湯。基礎方劑：黨參30 g，制附子、黃芪、當歸各15 g，芍藥、干姜、桂枝、大棗、通草各9 g，甘草3 g。淤重者加桃仁、川牛膝、香附各9 g；濕重者加陳蒼術、茯苓各9 g；腰痛者加杜仲、川續(xù)斷各10 g。每日1劑，水煎成300 mL，每日3次，餐前口服100 mL，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 兩組治療前后CRP、Hb、腎功能指標（Scr、BUN）、生活質(zhì)量、電解質(zhì)指標及月經(jīng)改變情況。

1.4 生活質(zhì)量評定標準 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100量表（WHO-QOL-100）進行評分，滿分100分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：年齡平均（46.8±9.4）歲；病程平均（5.8±1.7）年；初潮年齡平均（13.7±1.7）歲；原發(fā)病：慢性腎炎16例（40.0%），糖尿病腎病12例（30.0%），高血壓腎病、狼瘡性腎炎各6例（各15.0%）。對照組：年齡平均（48.9±10.4）歲；病程平均（5.2±1.6）年；初潮年齡平均（14.0±1.7）歲；原發(fā)?。郝阅I炎19例（47.5%），糖尿病腎病10例（25.0%），高血壓腎病7例（17.5%），狼瘡性腎炎4例（10.0%）。兩組年齡、病程、初潮年齡、原發(fā)病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t= 0.95、1.63、0.79，χ2= 0.92，P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后CRP、Hb和腎功能指標比較 由表1可見，治療前兩組CRP、Hb、Scr、BUN水平接近，差異均無統(tǒng)計學意義。治療后兩組CRP、Hb、Scr、BUN較前有所改善，觀察組上述指標優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療前后CRP、Hb和腎功能指標水平比較 （）

表1 兩組治療前后CRP、Hb和腎功能指標水平比較 （）

images/BZ_18_458_2402_487_2451.pngimages/BZ_18_904_2401_933_2450.pngimages/BZ_18_1346_2400_1376_2449.png組 別例數(shù)CRP（mg/L）Hb（g/L）Scr（ μmol/L）BUN（mmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4074.3±6.333.2±5.799.6±24.1126.5±15.9410.3±89.6341.7±77.121.2±4.316.7±3.6對照組4073.6±6.247.7±6.3100.4±33.8116.5±17.9409.0±77.0377.4±57.221.7±5.118.6±3.4 t，P0.50，＞0.0510.79，＜0.010.12，＞0.052.64，＜0.010.07，＞0.052.35，＜0.050.47，＞0.052.43，＜0.05images/BZ_18_1789_2402_1819_2451.png

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前WHO-QOL-100評分：觀察組（46.2±5.3）分，對照組（47.9±5.6）分，差異無統(tǒng)計學意義（t= 1.39，P＞0.05）。治療后WHO-QOL-100評分：觀察組（76.8±6.6）分，對照組（63.6±6.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（t= 9.08，P＜0.01）。

2.4 兩組治療前后電解質(zhì)指標水平比較（表2） 治療前兩組鈣、磷、鈉、鉀水平接近，差異均無統(tǒng)計學意義。治療后兩組鈣、磷、鈉、鉀水平較前有所改善，觀察組上述指標優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后電解質(zhì)指標水平比較 （mmol/L，）

表2 兩組治療前后電解質(zhì)指標水平比較 （mmol/L，）

images/BZ_18_458_2790_487_2839.pngimages/BZ_18_904_2793_933_2842.pngimages/BZ_18_1344_2792_1373_2841.png組 別例數(shù)鈉磷治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組40141.2±14.2120.4±11.84.54±0.534.15±0.342.07±0.42 2.12±0.411.87±0.531.44±0.42對照組40142.8±15.4133.6±12.64.55±0.514.44±0.402.06±0.4327.44±0.501.88±0.551.66±0.49 t，P0.48，＞0.054.84，＜0.010.09，＞0.053.49，＜0.010.11，＞0.053.13，＜0.010.08，＞0.052.16，＜0.05images/BZ_18_1789_2791_1819_2840.png

2.5 兩組治療前后月經(jīng)情況比較 治療前，兩組月經(jīng)均存在異常；觀察組中月經(jīng)過多19例（47.5%），閉經(jīng)12例（30.0%），月經(jīng)周期紊亂9例（22.5%）；對照組中月經(jīng)過多18例（45.0%），閉經(jīng)13例（32.5%），月經(jīng)周期紊亂9例（22.5%）。治療后，觀察組月經(jīng)恢復正常38例（95.0%），月經(jīng)仍異常2例（5.0%），均為月經(jīng)過多；對照組月經(jīng)恢復正常21例（52.5%），月經(jīng)仍異常19例（47.5%），其中月經(jīng)過多9例，閉經(jīng)、月經(jīng)周期紊亂各5例。觀察組月經(jīng)恢復正常者占比優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 18.66，P＜0.01）。

3 討論

慢性腎衰竭的臨床癥狀主要為水電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝紊亂、尿量減少、代謝物潴留、乏力、厭食和消化道出血等。同時，腎功能不全導致下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，常導致排卵障礙，血漿催乳素、雌激素升高[2]，引發(fā)月經(jīng)異常，影響育齡期女性的生存質(zhì)量。血液透析可以等滲脫水，改善水電解質(zhì)和酸堿狀態(tài)，減緩慢性腎衰竭的進程，減輕水鈉潴留等機體代謝物對心肌等重要組織器官的損害。慢性腎衰竭屬“關格”“癃閉”“溺毒”“水腫”范疇，病機發(fā)于腎，旁及肝、脾、心、肺、胃等，屬于本虛標實證。本為脾腎虧虛，標為濕淤互結(jié)，表現(xiàn)為脾胃失調(diào)、氣血虧虛和濕淤中阻，故治療關鍵在脾?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎藏精，精生血”，為各臟腑運化之根本，具有排出濕濁、回收清精的作用。脾主司食水運化、生化氣血，一旦生變，則水濕內(nèi)聚而阻滯氣機，進而化為陰邪，導致陽氣不宣、壅滯三焦。營養(yǎng)不良屬“萎病”“虛勞”范疇，患者因慢性腎衰竭日久不愈，病情反復而精氣不在，若失調(diào)理，加之外邪不避，則易日漸加重，最終致氣血虧虛、心失所養(yǎng)，故臨床可見心慌氣短、視物昏花癥狀[3]。慢性腎衰竭合并嚴重營養(yǎng)不良當圍繞濕、瘀、虛、毒施治。

因虛為始動，故補益是關鍵。參附湯合當歸四逆湯中黨參及甘草可健脾益氣，黃芪、當歸則可補腎益中、養(yǎng)血化瘀、益氣升陽。參附湯出自《婦人大全良方》，其中制附子有溫壯真陽作用，與黨參合用，有補氣回陽、固脫生津功效。當歸四逆湯出自《傷寒論》，其中干姜有溫陽散寒、祛除濕邪作用，桂枝則具養(yǎng)血補虛、充陽四末的功效，二者共用有溫經(jīng)散寒、補陽救逆效果[4]。黨參有改善人體血流動力學功能、抗氧自由基、抑制血小板凝聚及促進人體微循環(huán)作用；黃芪可改善微循環(huán)，減輕機體微炎癥狀態(tài)，增強人體免疫力，對腎臟功能有顯著保護作用[5]。黨參、制附子、黃芪、當歸、干姜、桂枝、甘草共用，可以補益為基礎，從濕、瘀、虛、毒方面改善患者腎功能、電解質(zhì)及生活質(zhì)量。參附湯可對抗腎陽虛動物的耗氧量降低，顯著提高腎上腺占體重的百分比，對各內(nèi)分泌腺、胸腺、脾臟、心、肝等器官組織的病理改變均有不同程度的改善[6]。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組CRP、Hb、Scr、BUN、WHO-QOL-100評分、鈉、鉀、鈣、磷水平均優(yōu)于對照組。

本文結(jié)果顯示，治療后對照組月經(jīng)情況優(yōu)于治療前，考慮可能是由于血液透析改善了患者的腎功能，減輕體內(nèi)異常蓄積，促進性腺軸功能恢復，減少對卵巢的直接損傷[7]。此外，觀察組月經(jīng)恢復正常者占比明顯優(yōu)于對照組，考慮是由于當歸四逆湯通過促進血液循環(huán)增強人體各組織及器官的功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，增強人體的免疫力和抵抗力，具有抑制子宮收縮、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝作用。

綜上所述，參附湯合當歸四逆湯輔助治療慢性腎衰竭伴月經(jīng)異常，可改善患者腎功能、電解質(zhì)及月經(jīng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。