林成英 徐海華 胡君為

老年退變性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法眾多，包括微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨畸形矯正術(shù)、膝單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性和療效與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同樣令人滿意。羅哌卡因起效時間約為10分鐘，作用維持時間為4～5小時，主要是阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對運(yùn)動神經(jīng)阻滯的影響極小或無；患者術(shù)后即可進(jìn)行四肢運(yùn)動，同時羅哌卡因具有毒性小、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[1]，但注入血管時可發(fā)生毒性反應(yīng)，使用劑量要謹(jǐn)慎。本文探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)夏晗リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者的痛感、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 回顧性分析該院2019年6月至2021年6月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者100例的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙，合并精神疾病，心、肝、肺、腎功能異常，有鎮(zhèn)靜藥物用藥史等；對本方案用藥過敏；留置導(dǎo)管位置不佳或脫出致無明顯鎮(zhèn)痛效果而需要大劑量靜脈鎮(zhèn)痛藥。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。按干預(yù)方法不同分為觀察組與對照組，各50例。

1.2 干預(yù)方法 兩組均接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者入室后接受心電圖、心率、血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測；全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，行機(jī)械通氣；麻醉維持：靜脈注射丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、注射用苯磺順阿曲庫銨0.2μ g/（kg·min）泵注至手術(shù)結(jié)束前30分鐘。操作均由麻醉醫(yī)師完成。對照組采用0.2%羅哌卡因100 mL，觀察組采用右美托咪定1.0 μ g/kg聯(lián)合0.2%羅哌卡因共100 mL，術(shù)畢開啟持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后積極加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后第2、4、8、24、48小時血?dú)夥治鲋笜?biāo)、疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果、應(yīng)激指標(biāo)水平，術(shù)后恢復(fù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用VAS評分評估兩組疼痛程度，分值0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評估兩組鎮(zhèn)靜效果，分值0～6分，評分越高表示鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（表1） 兩組一般資料接近。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（表2） 術(shù)后第4、8、24、48時兩組動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率、呼吸頻率均優(yōu)于組內(nèi)術(shù)后第2小時（對照組術(shù)后第4小時PaCO2、呼吸頻率除外），組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述觀察指標(biāo)兩組均隨術(shù)后時間的延長呈逐漸回落至正常或接近正常的趨勢，觀察組回落快于對照組。

表2 兩組術(shù)后不同時間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （）

表2 兩組術(shù)后不同時間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （）

注：*為與組內(nèi)第2小時比較，P＜0.05。

組 別時間PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）心率（次/min）呼吸頻率（次/min）觀察組（n = 50） 2 h78.5±5.964.5±7.7101.7±3.630.6±3.6 4 h85.5±4.5*58.8±4.6* 89.5±4.3*26.7±1.0* 8 h88.7±3.7*50.5±4.5* 76.5±4.3*22.5±0.8*24 h92.7±4.7*46.3±4.8* 67.5±5.3*18.6±0.6*48 h97.7±2.4*43.4±5.9* 61.6±7.6*15.8±3.9*對照組（n = 50） 2 h80.7±6.767.3±6.4108.6±11.629.6±4.8 4 h83.6±5.4*65.7±5.4 94.5±4.6*28.5±1.6 8 h85.6±4.7*62.6±4.6* 88.8±3.9*26.5±1.7*24 h88.7±4.8*59.4±5.8* 80.7±5.7*24.6±1.6*48 h90.5±3.7*53.9±5.8* 76.7±8.7*21.7±3.6*

2.3 兩組術(shù)后不同時間疼痛程度比較（表3） 術(shù)后第4、8、24、48小時兩組VAS評分均高于組內(nèi)術(shù)后第2小時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第4、8、24、48小時，兩組VAS評分均隨術(shù)后時間延長呈上升趨勢，但觀察組上升慢于對照組。

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 （分，）

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 （分，）

注：*為與組內(nèi)第2小時比較，P＜0.05。

組 別例數(shù)2 h4 h8 h24 h48 h觀察組500.8±0.21.0±0.3*1.6±1.1*2.0±1.4*2.5±1.2*對照組500.7±0.21.5±0.5*2.3±1.4*3.3±1.4*4.7±1.5*

2.4 兩組術(shù)后不同時間鎮(zhèn)靜程度比較（表4） 術(shù)后第4、8、24、48小時兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于組內(nèi)術(shù)后第2小時（對照組第4小時Ramsay鎮(zhèn)靜評分除外），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均隨術(shù)后時間延長呈升高趨勢，但觀察組升高大于對照組。

表4 兩組術(shù)后不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （分，）

表4 兩組術(shù)后不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （分，）

注：*為與組內(nèi)第2小時比較，P＜0.05。

組 別例數(shù)2 h4 h8 h24 h48 h觀察組501.6±0.22.0±0.6*2.4±0.5*2.6±1.0*2.9±1.1*對照組501.6±0.31.7±0.72.0±0.8*2.2±0.8*2.5±1.0*

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較（表5） 觀察組首次進(jìn)食時間、肛門首次排氣時間和術(shù)后住院時間均短于對照組。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較 （d，）

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較 （d，）

組 別例數(shù)首次進(jìn)食時間肛門首次排氣時間術(shù)后住院時間觀察組501.4±0.21.1±0.510.7±1.9對照組502.4±0.42.8±0.613.6±2.4

2.6 兩組術(shù)后不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（表6） 術(shù)后第4、8、24、48小時兩組腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇（COR）水平均高于組內(nèi)術(shù)后第2小時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組上述指標(biāo)水平隨術(shù)后時間的延長均呈升高趨勢，觀察組升高快于對照組。

表6 兩組術(shù)后不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

表6 兩組術(shù)后不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （）

注：*為與組內(nèi)第2小時比較，P＜0.05。

組 別時間E（pmol/L）NE（pmol/L）COR（nmol/L）觀察組（n = 50） 2 h402.8±46.22186.3±294.4415.4±51.3 4 h428.6±41.8*2435.4±301.5*436.8±53.2* 8 h442.6±35.8*2846.5±318.6*452.4±56.3*24 h457.5±31.7*2798.4±342.5*472.4±55.4*48 h442.6±36.7*2743.9±326.6*465.5±49.6*對照組（n = 50） 2 h426.6±50.52343.8±301.4431.5±52.8 4 h621.4±47.3*2687.4±324.5*478.5±58.8* 8 h654.5±44.3*4021.5±463.6*673.4±62.4*24 h672.8±41.5*3932.5±423.6*689.4±63.5*48 h701.5±41.0*4163.5±385.8*713.4±59.4*

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)15例（30.0%），其中嗜睡5例，尿潴留4例，惡心3例，嘔吐2例，呼吸抑制1例。對照組發(fā)生不良反應(yīng)22例（44.0%），其中嗜睡、惡心各6例，尿潴留5例，嘔吐4例，呼吸抑制1例。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已用于治療肩、肘、腕、指、髖、膝及踝等關(guān)節(jié)的疾患，但以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最普遍。幾十年來，人工關(guān)節(jié)假體的材料設(shè)計(jì)和安裝技術(shù)更加完美，現(xiàn)代的麻醉技術(shù)、無菌技術(shù)、操作技術(shù)和器械為手術(shù)的成功提供了全面保障。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為國際公認(rèn)的處理嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病最有效和最可靠的方法[2-3]，手術(shù)在麻醉中進(jìn)行，患者無需擔(dān)心疼痛，但術(shù)中鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，須確保術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，以免影響手術(shù)結(jié)果。

完善的局部麻醉對患者循環(huán)和呼吸的影響要比椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉小，對患者的免疫系統(tǒng)抑制輕微[4]。相比其他麻醉方法，局部麻醉可減少創(chuàng)傷患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生[5-6]。腰椎骨折不適合行椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉不但增加了麻醉費(fèi)用和術(shù)中麻醉管理難度，且由于肋骨骨折端在機(jī)械通氣時可能刺破胸膜引起氣胸[7]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，作用持續(xù)時間長，心臟毒性低微，感覺阻滯和運(yùn)動阻滯分離明顯，具有外周血管收縮作用，更適用于外科手術(shù)麻醉[8]。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，起效快，作用時間短，兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制[9]。右美托咪定在達(dá)到并維持足夠鎮(zhèn)靜水平的同時，具有獨(dú)特的易于喚醒特點(diǎn)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。其經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全患者半衰期會延長，快速推注可出現(xiàn)低血壓、高血壓、心動過緩和竇性停搏。低血壓和抗交感作用有關(guān)，高血壓的發(fā)生和藥物與外周血管平滑肌α2、β受體作用有關(guān)[10]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后第4、8、24、48小時觀察組PaO2、PaCO2、心率、呼吸頻率、E、NE、COR、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，術(shù)后恢復(fù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組。手術(shù)及疼痛會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，呈現(xiàn)高耗能狀態(tài)，使敏感指標(biāo)如E、NE和COR升高。觀察組應(yīng)激指標(biāo)水平波動幅度小于對照組，說明兩藥聯(lián)合有抑制交感神經(jīng)、減弱應(yīng)激反應(yīng)的效果，羅哌卡因作為佐劑減弱應(yīng)激反應(yīng)效果比單純靜脈注射右美托咪定效果好[4]。

綜上所述，右美托咪定能增強(qiáng)羅哌卡因?qū)夏晗リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)激反應(yīng)小，利于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。