譚清宇，劉 平，呂 桃，朱 玲

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000 *通信作者：朱 玲，E-mail：zl16932419@163.com）

自殺是指故意采取自我致死的行為，包括自殺死亡、自殺未遂及自殺意念，約8%的青少年抑郁障礙患者會出現(xiàn)自殺自傷行為［1］。自殺意念在抑郁障礙患者中較常見，是指有企圖傷害自己的動機，但無具體的自殺計劃和自殺行為［2］。自殺意念的影響因素復雜，自殺應激-易感模型認為應激因素和個體因素等共同影響自殺意念的形成，其中個體因素起決定性作用，如消極情緒、沖動、失眠等［3-4］。失眠是指在擁有充足的睡眠機會和良好的睡眠環(huán)境的情況下，仍存在持續(xù)的入睡困難、睡眠完整性破壞以及睡眠質量下降，多伴有日間功能障礙［5］。睡眠時間短以及睡眠質量差均可能誘發(fā)和加重自殺意念，失眠是自殺意念及自殺死亡重要的危險因素［6］。

反芻思維是一個認知過程，在這個過程中，個體持續(xù)、被動、反復地關注負性事件的原因、意義及后果等。反芻思維可能是導致多種疾病的近端風險因素［7-8］，反芻思維與認知控制元素的缺陷有關，包括注意過程、反應抑制和認知靈活性等，這些缺陷可導致各種形式的精神心理問題，如自殺意念［9］。自殺行為整合動機意志模型認為自殺意念形成的重要階段為動機階段，而動機階段相關變量會影響自殺意念的發(fā)生發(fā)展，如累贅感知、強迫思考等反芻思維［10］。

既往研究顯示，失眠、反芻思維與自殺意念存在兩兩相關性，但在青少年抑郁障礙患者中探討三者內在聯(lián)系的研究還需完善。本研究以失眠為自變量，反芻思維為中介變量，自殺意念為因變量，探討青少年抑郁障礙患者失眠、反芻思維與自殺意念三者間的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)選取2020年1月-12月在德陽市人民醫(yī)院心身醫(yī)學科就診的青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障礙診斷標準；②年齡12～18歲。排除標準：①患有其他精神疾??；②患有嚴重的軀體疾病。符合入組標準且不符合排除標準共317人，發(fā)放并回收問卷317份，剔除作答存在明顯規(guī)律、答題時間過短的無效問卷，最終共回收有效問卷302份，有效問卷回收率為95.27%。本研究經德陽市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2019-04-4-K01），研究對象均知情同意。

1.2 研究工具

采用失眠嚴重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）對受試者的睡眠情況進行評定。該量表由Morin等編制，共7個條目，采用0～4分5級評分，量表總評分越高表明失眠情況越嚴重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84，具有良好的信度及效度［11］。

采用反芻思維量表（Ruminative Response Scale，RRS）評定受試者的反芻思維程度。該量表由Treynor等修訂，共10個條目，由反省深思和強迫思考因子組成。采用1～4分4級評分，量表總評分越高表明反芻思維越嚴重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90，具有良好的信度及效度［12-13］。

采用青少年自殺意念量表（Positive and Negative Suicide Ideation，PANSI）對受試者的自殺意念水平進行評定。該量表共14個條目，由積極自殺意念和消極自殺意念兩個維度構成。采用1～5分5級評分，總評分越高表明個體的自殺意念越強。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91，具有良好的信度及效度［14］。

1.3 評定方法

通過問卷星平臺發(fā)放電子問卷鏈接。各答卷作答耗時約20 min。采用匿名測評，事先告知受試者本研究的用途并承諾對作答內容保密。若出現(xiàn)答題時間過短或作答選項存在某種規(guī)律的答卷，則視為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，采用Pearson相關分析考查各量表評分的相關性。使用Process v3.2程序進行中介效應分析，設置模型序號為4，采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對中介效應進行檢驗，設置Bootstrap樣本量為5 000，以95%置信區(qū)間（95%CI）不包含0視為效應有統(tǒng)計學意義。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 共同方法偏差檢驗

特征根大于1的因子共3個，且首個因子方差解釋率為37.17%，小于40%，表明本研究中不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 一般資料及量表評分

受試者302例，年齡12～18歲［（15.41±2.01）歲］；女生220例（72.85%），男生82例（27.15%）；獨生子女186例（61.59%），非獨生子女116例（38.41%）；留守87例（28.81%），非留守215例（71.19%）；父母離異82例（27.15%），未離異220例（72.85%）。ISI總評分為（19.45±6.35）分，PANSI總評分為（36.90±7.28）分，RRS總評分為（27.23±6.45）分，RRS中的強迫思考因子評分為（14.48±3.64）分，反省深思因子評分為（12.55±3.39）分。不同人口學特征的青少年抑郁障礙患者各量表評分見表1。

表1 不同人口學特征的青少年抑郁障礙患者各量表評分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

表1 不同人口學特征的青少年抑郁障礙患者各量表評分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

注：PANSI，青少年自殺意念量表；RRS，反芻思維量表；ISI，失眠嚴重程度指數(shù)量表

組 別女生（n=220）男生（n=82）t P獨生（n=186）非獨生（n=116）t P留守（n=87）非留守（n=215）t P離異（n=82）未離異（n=220）t P PANSI評分37.72±7.17 34.68±7.50 3.283＜0.010 36.51±7.68 37.52±6.56-1.179 0.339 37.71±7.73 36.57±7.08-1.234 0.218 37.13±7.12 36.81±7.35-0.340 0.734 RRS評分27.58±6.35 25.53±6.51 2.276 0.014 26.85±6.54 27.31±3.62-0.596 0.552 27.20±6.55 26.96±6.42-0.303 0.762 27.16±6.17 26.98±6.56-0.211 0.833 ISI評分19.90±6.34 18.24±6.07 2.030 0.043 18.56±6.33 20.88±6.15-3.142＜0.010 21.28±6.37 18.71±6.21-3.239＜0.010 20.02±6.11 19.24±6.44-0.953 0.342

2.3 相關分析

青少年抑郁障礙患者ISI評分與PANSI評分呈正相關（r=0.400，P＜0.01），與RRS總評分以及強迫思考和反省深思因子評分均呈正相關（r=0.378、0.360、0.333，P均＜0.01）；RRS評分與PANSI評分亦呈正相關（r=0.292，P＜0.01）。見表2。

表2 青少年抑郁障礙患者ISI、RRS與PANSI評分的相關分析Table 2 Correlation among ISI， RRS and PANSI scores in adolescents with major depressive disorder

2.4 中介效應分析

以失眠為自變量（X），自殺意念為因變量（Y），反芻思維為中介變量（M），Process中介效應分析結果顯示，失眠正向預測反芻思維（β=1.164，P＜0.01），反芻思維正向預測自殺意念（β=0.149，P＜0.01），失眠→反芻思維→自殺意念路徑成立，而失眠→自殺意念路徑效應值的顯著性因中介路徑影響較前下降（β=0.283，P＜0.01），故反芻思維在失眠及自殺意念之間起部分中介作用。見表3、圖1。

圖1 反芻思維在睡眠及自殺意念之間的部分中介效應Figure 1 Partial mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

表3 反芻思維在失眠與自殺意念之間的中介模型Table 3 Mediating model of rumination in the relation between insomnia and suicidal ideation

采用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法對中介效應進行檢驗，結果發(fā)現(xiàn)：失眠對自殺意念的總效應、直接效應及間接效應的95%CI均不包括0，中介效應顯著（β=0.174，95%CI：0.098～0.261，間接效應占總效應的37.99%）。見表4。

表4 反芻思維在睡眠與自殺意念之間中介效應的Bootstrap檢驗Table 4 Bootstrap test for the mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

3 討 論

本研究結果顯示，在青少年抑郁障礙患者中，女性ISI、RRS、PANSI評分均高于男性，與既往研究結果一致［15-16］。負性情緒的增加對睡眠有較大影響，且女性相較于男性睡眠質量更難以恢復［15，17］。在睡眠被剝奪后，女性處理負性情緒的能力較差，更易產生負性認知及自傷自殺行為［18］。

本研究顯示，失眠與自殺意念呈正相關，與既往研究結果一致［19-20］。睡眠對青少年情緒問題的發(fā)生、發(fā)展及維持具有重大影響［21-22］。睡眠質量常與情緒障礙相互作用，睡眠-覺醒的調節(jié)障礙會加重負性情緒，形成惡性循環(huán)，進而可能造成不可避免的消極想法和行為［23］。既往研究顯示，失眠可作為人際關系中斷的影響因素，而人際關系中斷又被視為自殺意念的近端危險因素［24］。自殺行為的壓力易感擴展模型認為，認知功能、問題解決能力和決策功能的減退均可由失眠導致，失眠可致認知功能僵化，降低個體解決問題的能力，從而導致沖動想法及行為［25］?？梢?，失眠可能是抑郁障礙青少年患者自殺風險的影響因素，長時間失眠會增加其自殺意念及行為的發(fā)生。

本研究顯示，反芻思維與自殺意念呈正相關。Fritz［26］認為，思維由情感、認知、行為三個維度構成，反芻思維包括過分關注事件引起的消極感受、反復尋找事件產生的原因以及持續(xù)關注事件可能帶來的不良影響。既往研究顯示，壓力情緒誘發(fā)反芻思維會加重焦慮及抑郁情緒［27］，進而產生自殺意念。脫離損傷假說認為，反芻思維與消極情緒之間存在惡性循環(huán)，持續(xù)的反芻思維導致消極的情感后果，負性情緒也會觸發(fā)負性認知，加重反芻思維［28-29］，從而導致自殺意念，甚至出現(xiàn)自殺行為。反芻思維不僅可以預測自殺意念的頻率，還可與生活中痛苦和刺激事件的經歷相互作用，預測更高程度的自殺意念及自殺行為［30］。

中介效應分析結果顯示，失眠既可直接影響自殺意念，也可通過反芻思維間接影響自殺意念。既往研究顯示，反芻思維的增加與夜間睡眠時間延長、睡眠質量和效率降低有關［31］。失眠微觀分析理論認為，引起失眠的主要機制是生理、認知和情緒的過度覺醒，而反芻思維作為侵入性思維可過度激活交感神經系統(tǒng)［32］，造成生理上的過度覺醒。失眠患者會反復思考自身睡眠情況以及可能帶來的不良后果，進一步造成認知層面上的過度覺醒［33］。失眠認知模型認為，反芻思維常會誘發(fā)失眠患者認知功能損害［34］，反芻思維不僅使個體面對壓力源時難以進行理性分析，還占用認知資源增加消極的自我關注，由此很易產生負性偏見、扭曲認知及非建設性后果［35］。由于反芻思維有加劇和夸大負性情緒及自殺意念的級聯(lián)效應，它被視為自殺意念及行為的前兆［36］。

綜上所述，反芻思維在失眠與自殺意念之間起部分中介作用，失眠既可直接影響青少年抑郁障礙患者的自殺意念，亦可通過反芻思維間接影響自殺意念。本研究存在以下局限性：①樣本量偏少且局限于德陽地區(qū)，尚無法代表整個青少年抑郁障礙患者群體；②本研究為橫斷面調查，無法了解各變量間的因果關系。因此，在未來的研究中，需擴大樣本量，開展實驗研究，進一步明確各變量之間的關系。