□ 郭嘉羽 GUO Jia-yu 王金良 WANG Jin-liang 齊婷 QI Ting 黃毅博 HUANG Yi-bo 柴林林 CHAI Lin-lin

In recent years, the social demand for medical resources continues to increase, and the renovation of existing buildings in hospitals has become the new normal. From the perspective of hospital owner management, this paper analyzed the inevitability of the reconstruction of existing buildings in hospitals. Taking the renovation project of a hospital in recent years as an example, this paper summarized five characteristics of the renovation of existing buildings in the hospital and four difficulties in the project management process. Therefore, the solution is put forward, that is, the hospital engineering management department can ensure the implementation of the project by perfecting the management framework, rules and regulations, and introducing a series of measures such as the whole process management model. It is hoped that this article will attract more practitioners and researchers to think about hospital construction project management.

我國醫(yī)療建筑多建于上世紀(jì)八九十年代，使用至今普遍存在著建筑布局陳舊、功能匱乏、配套設(shè)備設(shè)施不完善、診療環(huán)境亟待改善、醫(yī)療流程不科學(xué)等問題[1-3]。同時，隨著時代發(fā)展，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不斷提升，具有時代特色的建筑也存在著安全性與現(xiàn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不符的情況[4]。因此，醫(yī)院開展工程建設(shè)迫在眉睫。然而一些老舊醫(yī)院受限于房屋資源緊張、規(guī)劃審批難、用地不足等客觀因素[2]，較之依托醫(yī)院現(xiàn)有各項資源優(yōu)勢，利用現(xiàn)有建筑資源開展既有建筑改造，將逐漸成為醫(yī)院建設(shè)新發(fā)展時期的一種必然趨勢，也成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和建設(shè)的熱點話題。

醫(yī)院建筑改造工程特點

醫(yī)院建筑作為最復(fù)雜的公共建筑之一，開展建筑改造工程主要有五大特點：

1.功能不一，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)各異。建筑作為承載醫(yī)療功能的載體，包含手術(shù)室、診室、病房、教學(xué)培訓(xùn)室、辦公室、實驗室等幾十種功能不一的房間。在醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域與之相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不計其數(shù)，常見的如《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等，其對不同醫(yī)療功能房間均有相應(yīng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。以手術(shù)室為例，建設(shè)眼科手術(shù)室著重實現(xiàn)凈化功能，而DSA 手術(shù)室則需考慮射線防護(hù)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異。

2.科室眾多，個性化需求復(fù)雜。以某綜合性醫(yī)院為例，涵蓋了40 余個不同科室，每個科室都有個性化的需求，如檢查室的布局及配置常依據(jù)醫(yī)生診療方式和習(xí)慣特點；又如掃描間醫(yī)療設(shè)備安裝條件嚴(yán)苛，不同品牌、不同型號設(shè)備對場地安裝條件需求不一，難以統(tǒng)一和變通。

3.改造需求旺盛，項目數(shù)量多。隨著醫(yī)療設(shè)備迭代更新、房屋及配套設(shè)備設(shè)施老舊、建筑標(biāo)準(zhǔn)提高和政策性文件出臺，醫(yī)院規(guī)劃和醫(yī)療布局也在發(fā)生相應(yīng)調(diào)整，建筑改造工程必然要與之相適應(yīng)。

從圖1 可以看出，某綜合性醫(yī)院六年來開展工程改造面積呈逐年增加趨勢。其次，2020 年改造面積為2019 年改造面積的3 倍，一方面是由于2020 年受疫情影響，工藝流程發(fā)生變化以及建筑設(shè)計規(guī)范推陳出新，從而使得一些工程改造項目迫在眉睫。另一方面，醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展，新院區(qū)納入醫(yī)院整體規(guī)劃，使得醫(yī)療資源集中再分配，因此建筑內(nèi)部改造需求旺盛。6 年來該院累計改造面積達(dá)到15 萬平方米，完成500 余項工程改造項目，主要包括裝飾裝修、射線防護(hù)、實驗室改造、手術(shù)室改造、管線更新、結(jié)構(gòu)加固、設(shè)備升級等。

進(jìn)一步分析醫(yī)院改造項目類型(圖2)，裝飾裝修、射線防護(hù)、實驗室改造之占比總額達(dá)到60%以上，是改造工程的主要部分。這主要是由于我國醫(yī)院建造模式的轉(zhuǎn)變，多由過去的分散型通過改建趨于集中。特別是醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療模式的變化，使醫(yī)院建筑由過去單一功能轉(zhuǎn)變?yōu)榧T診、醫(yī)技部門、急救中心和科研為一體的綜合性建筑，使得此類項目數(shù)量比例較高。

4.專業(yè)范圍廣，要求高。改造工程除公共建筑常見的給水排水、采暖通風(fēng)、供配電等系統(tǒng)外，還涉及諸如醫(yī)用氣體、氣動物流、醫(yī)護(hù)對講等醫(yī)院特有系統(tǒng)。上述系統(tǒng)管線或在吊頂內(nèi)穿插或在地下開挖鋪設(shè)，給管道綜合排布增加了難度。為保證吊頂高度，吊頂內(nèi)十幾種管線需排布緊湊，兼顧坡度、拐彎半徑、檢修空間、間距排布等規(guī)范要求，增加了設(shè)計和施工難度；地下管線情況更為復(fù)雜，管線情況不明、老舊管線破損、新舊交叉敷設(shè)等問題使得實施難度大幅增加。項目一旦投入使用，既要保障各系統(tǒng)一步到位避免出現(xiàn)人命關(guān)天的負(fù)面影響，又要接受醫(yī)生、患者等不同使用者對裝飾效果、使用感受等各方面的審視。

5.項目周期短，參與方眾多。改造項目通常具有工程量小、周期短的特點。以某院為例，從項目策劃、意向溝通、設(shè)計圖紙、招標(biāo)采購直至施工結(jié)束65%的項目周期都是3至4 個月左右。短時間內(nèi)，醫(yī)院工程管理部門需組織院內(nèi)外各方深入?yún)⑴c協(xié)商，如界面劃分、工期預(yù)算、場地安排等內(nèi)容，避免造成因溝通不暢導(dǎo)致圖紙變更、施工進(jìn)度、造價增加等隱患發(fā)生。期間參與方眾多，協(xié)商內(nèi)容龐雜，協(xié)調(diào)管理難度極大。

業(yè)主方開展項目管理難點

工程項目管理是在一定約束條件下，以實現(xiàn)工程項目目標(biāo)為目的，對工程項目實施全過程進(jìn)行高效率計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制的系統(tǒng)管理活動[5]。基于醫(yī)院建筑改造工程五大特點，使得醫(yī)院業(yè)主方開展項目管理存在諸多難點。

1.原始圖紙資料不全。北京市區(qū)內(nèi)醫(yī)院樓宇建成年代悠久，限于當(dāng)時的技術(shù)條件以及使用過程中幾經(jīng)改造、參與部門更迭，出現(xiàn)圖紙更新不及時，造成圖紙與現(xiàn)場實際差距較大的問題。同時，一些醫(yī)院本院區(qū)面積有限，采用租賃院外建筑的方式作為房屋資源的補(bǔ)充，其物業(yè)公司或?qū)D紙存檔不全或保管不善，也會造成原有資料缺失。上述問題無疑增加了設(shè)計難度，降低了圖紙的準(zhǔn)確性，也為日后施工階段的工期拖延造價變化埋下隱患。

2.功能性轉(zhuǎn)變引起配套系統(tǒng)改造。建筑功能一旦存在根本性變化，就會導(dǎo)致新舊設(shè)計的結(jié)構(gòu)、裝飾裝修、機(jī)電設(shè)備、電氣容量以及排水空調(diào)等基礎(chǔ)系統(tǒng)存在巨大差異，需進(jìn)行系統(tǒng)性改造。特別是樓宇的局部改造項目，新設(shè)計方案需系統(tǒng)性考慮改造和非改造區(qū)域，否則容易導(dǎo)致施工界面劃分不清晰、系統(tǒng)不兼容、整體裝修風(fēng)格不協(xié)調(diào)等問題，所謂“牽一發(fā)而動全身”是客觀存在的問題，也是根本性管理難題。

3.建設(shè)與運行同步。醫(yī)院改造工程項目中既要保證施工的順利進(jìn)行，又不能影響非改造區(qū)域的正常診療，即項目改造與正常診療同步進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員與患者均需安靜、潔凈的環(huán)境，而施工單位即便是文明施工也無法避免噪聲、粉塵、異味、震動對于環(huán)境的影響。同時，施工期間常需要避開就診高峰期、重要參觀檢查時間，重點區(qū)域還需配合間斷性停工。由此可見，在規(guī)定工期內(nèi)完成施工減少患者投訴，管理組織難度較大。

4.參建人員與醫(yī)療行業(yè)適配度低。醫(yī)院工程管理部門主要負(fù)責(zé)總體規(guī)劃、審批手續(xù)、項目進(jìn)度、招標(biāo)采購、組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量管理、組織竣工驗收等方面的工作。在項目實施過程中，協(xié)調(diào)作為工程管理部門核心工作，需與設(shè)計單位、造價單位、施工單位、監(jiān)理單位、法律咨詢公司等單位溝通(圖3)。整體而言，目前參建人員對于醫(yī)療功能不夠了解，難以將專業(yè)與醫(yī)院建筑有機(jī)結(jié)合。

圖3 醫(yī)院改造項目參建單位示意圖

4.1 設(shè)計單位在整個項目周期中是龍頭，不論是施工單位還是監(jiān)理單位均需依據(jù)設(shè)計圖紙進(jìn)行施工和監(jiān)管。同時，設(shè)計圖紙的準(zhǔn)確性也是編制工程量清單的基礎(chǔ)。而在市場中，專業(yè)從事醫(yī)療設(shè)計的機(jī)構(gòu)良莠不齊。以某醫(yī)院分院區(qū)病房樓屏蔽工程改造項目為例，核磁機(jī)房預(yù)留在B1 層，建成后一直未裝修投入使用，而B2 層正下方房間為該樓冷水機(jī)房。本項目在可行性調(diào)研階段發(fā)現(xiàn)，冷水機(jī)組及管道的震動通過吊頂支架傳遞到上層樓板，導(dǎo)致核磁機(jī)房震動檢測值嚴(yán)重超標(biāo)，無法滿足設(shè)備安裝要求。最終，只能通過拆除吊頂支架改為地面支架、增加彈簧等一系列減震措施來降低震動影響，導(dǎo)致費用增加80 余萬元。

4.2 造價單位準(zhǔn)確的工程量清單是采購階段的保障，其準(zhǔn)確性直接影響著項目的有效實施[6]。通常，編制工程量清單是以完整設(shè)計藍(lán)圖為基礎(chǔ)，即設(shè)計階段結(jié)束后造價單位介入項目。其對設(shè)計需求的不了解，極易遺漏設(shè)計圖紙表明應(yīng)由施工單位深化的部分，或未能羅列合理費用或?qū)е虑鍐稳表?。同時，市場中專業(yè)從事醫(yī)療造價咨詢的鳳毛麟角，其專業(yè)性更是難以考量[7]。造價公司往往對醫(yī)療特性了解不深，比如手術(shù)室電動門按普通防火門的價格計單價、潔凈板以普通板材價格計單價等問題，導(dǎo)致造價整體偏低，引起后期施工費用變更，增加工程造價的同時也耽誤醫(yī)院投入使用，是目前造價公司比較常見的問題。

4.3 施工單位作為項目重要的實施者，其技術(shù)管理水平直接影響到項目實施順利程度。市場上施工單位的技術(shù)管理水平參差不齊，掛靠現(xiàn)象更是難以識別。目前我國的建筑法律法規(guī)對施工單位有較多保護(hù)性條款，建設(shè)單位一旦選定了施工單位，特別是總承包單位，更換非常麻煩，且需要付出極大代價[1]。某項目施工單位技術(shù)管理人員在選定空調(diào)品牌后，為保證工期，未及時將空調(diào)水系統(tǒng)圖紙深化就先行安裝，致使空間局促、管道難以排布影響后期運行維護(hù)。

4.4 我國的監(jiān)理行業(yè)這些年發(fā)展下來，也存在一些問題，如人員年紀(jì)偏大、無相關(guān)資質(zhì)、未按圖實施監(jiān)理等[1，4，8]。監(jiān)理單位難以提出項目實施的有利建議，更多是成為監(jiān)管過程的工具人，影響項目質(zhì)量與進(jìn)度，醫(yī)院被迫讓自己的管理部門承擔(dān)監(jiān)理的部分工作職責(zé)。

4.5 施工合同是雙方當(dāng)事人履行權(quán)利和義務(wù)及相互索賠的依據(jù)。法律咨詢公司審查合同往往在采購階段進(jìn)行審查，對于項目的特點、難點、需求不熟悉以至于對建筑工程類合同缺乏指導(dǎo)性意見、忽視合同重要條款擬定和風(fēng)險點判定，日后也難以用法律武器保護(hù)醫(yī)院的利益。

解決對策

1.完善項目管理架構(gòu)及規(guī)章制度。醫(yī)院工程管理部門實行專項專人，專人專崗，明確職責(zé)劃分。重視市場調(diào)研工作，合理選擇參建單位。此外，編制項目管理手冊，明確項目流程、參建單位職責(zé)、獎懲制度等。以施工階段為例，施工單位簽訂合同外，還需要簽訂進(jìn)場手冊，其中應(yīng)重點明確本項目參建部門聯(lián)系表、醫(yī)院規(guī)章制度、獎懲規(guī)定以及變更洽商制度等內(nèi)容。

2.重視工程建設(shè)資料數(shù)字化管理。先通過對原有醫(yī)院建筑資料整體盤點核實[9]，將信息準(zhǔn)確的各類檔案資料進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，后利用數(shù)據(jù)化信息與系統(tǒng)結(jié)合引進(jìn)數(shù)字化管理系統(tǒng)，如地下管網(wǎng)信息系統(tǒng)、房屋信息資源系統(tǒng)等，并定期更新從而為改造項目提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

3.引入項目全過程管理模式。因其可對造價、質(zhì)量、工期實施全方位的動態(tài)管理以實現(xiàn)最佳效益，正作為一種較為普遍的管理模式被廣泛應(yīng)用[10]。在醫(yī)院業(yè)主方自行管理的背景下，運用項目全過程管理模式，增加參建單位與項目的適配度，詳見圖4。

3.1 醫(yī)院工程管理部門應(yīng)始終圍繞項目全過程開展管理，前期抓牢設(shè)計工作。一方面項目決策階段要給予充足的設(shè)計周期，可組織設(shè)計人員多次實地考察、定期舉辦溝通會確保能準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化為圖紙語言[9]。另一方面重視設(shè)計圖紙審查，嚴(yán)格要求業(yè)務(wù)科室、需求科室以及醫(yī)院感染管理部門從醫(yī)院工藝、醫(yī)療流程、規(guī)劃要求、使用習(xí)慣、建筑功能等多維度審視圖紙，充分認(rèn)識到保證設(shè)計圖紙的質(zhì)量才能最大程度避免施工過程中的拆改、工期延長、造價增加。

3.2 從設(shè)計階段引入審計部門審計工作，為采購階段清單編制工作和施工階段過程審計打下堅實基礎(chǔ)。審計部門應(yīng)全過程參與設(shè)計圖紙、現(xiàn)場溝通會，以便更好完成施工圖的清單編制工作，降低造價和工程量偏差，也能更好銜接施工階段的變更洽商，及時將預(yù)算調(diào)整情況告知工程管理部門，方便工程管理人員合理控制。

3.3 采購階段，醫(yī)院工程管理部門需組織院內(nèi)財務(wù)、審計、采購審批部門等積極配合，與招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)一同編制適用于本項目具有針對性的招標(biāo)文件，簽訂優(yōu)質(zhì)施工單位。合同是項目管理的重要依據(jù)，法律咨詢公司應(yīng)充分了解項目背景，以便于在合同編制中明確承包商的責(zé)任和義務(wù)，保證合同的系統(tǒng)性。即使在施工階段產(chǎn)生的糾紛，也能更快速明確地配合醫(yī)院進(jìn)行法律維權(quán)。

3.4 對于難度較大的工程項目，監(jiān)理單位可在設(shè)計階段參與，有助于了解設(shè)計方案及需求背景，便于施工階段監(jiān)管。在施工階段中，工程管理部門應(yīng)充分調(diào)動監(jiān)理單位積極性，參與決策討論給予適當(dāng)權(quán)利。同時可在監(jiān)理合同中明確約定監(jiān)理應(yīng)達(dá)到的工作質(zhì)量、工作時間、工作內(nèi)容要求等相關(guān)事項，如監(jiān)理旁站、會議、資料形成及時間、巡視檢查規(guī)定等均應(yīng)詳細(xì)約定，并與獎懲掛鉤，形成有效的激勵約束機(jī)制。

3.5 施工階段，既要高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對施工單位進(jìn)行管理，又要積極配合施工單位減少施工期間可能存在的影響，諸如：施工安全、造價、質(zhì)量、功能實現(xiàn)等因素，以項目目標(biāo)進(jìn)行管理。

3.6 加強(qiáng)外部環(huán)境支持。一切工作都離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層參與度，形成定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報制度，并提供合理化建議供領(lǐng)導(dǎo)決策。同時，應(yīng)重視同行交流促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。醫(yī)院工程管理部門人員應(yīng)積極參與醫(yī)院基建行業(yè)交流，重視規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)編訂，將經(jīng)驗與理念融入相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院既有建筑改造更加規(guī)范化，共同促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。

展望

目前我國許多醫(yī)院都在大興土木，新建建筑應(yīng)在設(shè)計中考慮更多可能性、可變性，避免既有建筑產(chǎn)生的問題再次發(fā)生。對于醫(yī)院既有建筑的改造需注意與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略有效融合，充分重視和合理調(diào)配現(xiàn)有建筑資源，避免為了改造而改造，導(dǎo)致資金的浪費。人才乃興業(yè)之本，重視醫(yī)院基建領(lǐng)域人才建設(shè)，必要時開展與相關(guān)院校的繼續(xù)教育、專業(yè)化培訓(xùn)、技能考核、人才引進(jìn)，才能更好地為醫(yī)院高質(zhì)量建設(shè)和發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)保障。