□ 張儀 ZHANG Yi

In order to further improve the hospital's ability to cope with infectious diseases and ensure the safety of diagnosis and treatment, Tongji Hospital has reformed the hospital's fever clinic in combination with the requirements of "establishing a major epidemic prevention, control and treatment system adapted to both times of daily and times of crisis". It aims to make the diagnosis and treatment area of infectious diseases self-contained and able to reserve expandable space, so as to reserve conversion space and conditions when responding to the epidemic. The Internet and intelligent logistics transmission system was introduce into the hospital, effectively expanding the ability of fever clinic to cope with infectious diseases.

新冠疫情廣泛傳播給社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人民群眾身心健康帶來(lái)巨大沖擊[1]。2020 年5 月，國(guó)家出臺(tái)了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，提出引入平戰(zhàn)結(jié)合理念加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)能力和疫情防控能力。2020 年6月，國(guó)家衛(wèi)健委為完善發(fā)熱門診建設(shè)，提出發(fā)熱門診應(yīng)按平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)可轉(zhuǎn)換的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)建設(shè)，發(fā)熱門診“三區(qū)兩通道”改造成為2020 年下半年醫(yī)院疫情防控工作重點(diǎn)。上海市衛(wèi)健委也于2020 年發(fā)布了滬衛(wèi)醫(yī)〔2020〕17 號(hào)文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)市級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門診，推動(dòng)醫(yī)院全面提升重大疫情防控和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診“平戰(zhàn)結(jié)合”概念與實(shí)施方案

“平戰(zhàn)結(jié)合”最早出現(xiàn)在上個(gè)世紀(jì)50 年代，是指人民防空建設(shè)的各方面軟件、硬件設(shè)施，既可以成為戰(zhàn)時(shí)抵御空襲的安全場(chǎng)所，又可以在和平時(shí)期用于社會(huì)發(fā)展[2]。對(duì)于醫(yī)院而言，“平戰(zhàn)結(jié)合”新添了多層內(nèi)涵，要求醫(yī)院在建設(shè)之初就應(yīng)該考慮傳染病疫情防控的需要，特別是作為傳染病診治重點(diǎn)的發(fā)熱門診，除了建立和完善發(fā)熱門診的管理制度和應(yīng)急體系，還應(yīng)在建筑空間、就醫(yī)流程、感染防控能力方面提前設(shè)計(jì)并配置必要的感染防控設(shè)施。醫(yī)院“平時(shí)”需要培養(yǎng)訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)和后勤管理人員，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施完備的醫(yī)療建筑，開(kāi)展診療服務(wù)。在規(guī)劃新院區(qū)建設(shè)方面，需預(yù)留醫(yī)院未來(lái)發(fā)展建設(shè)空間，一方面為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)提供空間，另一方面也有利于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。一旦發(fā)生疫情，要求醫(yī)院具備快速轉(zhuǎn)換為“戰(zhàn)時(shí)”的傳染病診治模式，包括快速執(zhí)行傳染病防控應(yīng)急預(yù)案、搭建隔離留觀病房、開(kāi)展智能病房監(jiān)控、遠(yuǎn)程會(huì)診等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員不同狀態(tài)下的無(wú)縫銜接，迅速開(kāi)啟疫情防控模式。由于現(xiàn)有醫(yī)院在建設(shè)時(shí)國(guó)家尚未出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防控設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》中感染科的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)達(dá)不到傳染病區(qū)“三區(qū)兩通道”的疫情防控要求，導(dǎo)致此次新冠疫情應(yīng)對(duì)中，綜合醫(yī)院感染科由于硬件設(shè)施不足且缺少隔離條件，出現(xiàn)疫情院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。按照國(guó)家發(fā)熱門診改造相關(guān)要求，綜合醫(yī)院需要對(duì)現(xiàn)有發(fā)熱門診進(jìn)行改建，以達(dá)到感染科“平戰(zhàn)”能力快速轉(zhuǎn)換，使其既滿足平時(shí)發(fā)熱患者診治的要求，又能在出現(xiàn)傳染病疫情突發(fā)事件時(shí)實(shí)現(xiàn)診療工作快速轉(zhuǎn)換，滿足應(yīng)對(duì)傳染病診治的要求。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心要求各市級(jí)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有場(chǎng)地和設(shè)施，對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行新建或改建，整合發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診、感染科及急診病房等涉及傳染性疾病診治的業(yè)務(wù)和功能布局，打造具備傳染病篩查、診斷、救治及符合傳染病防控技術(shù)規(guī)范、應(yīng)急處置的平戰(zhàn)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診，以進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)熱門診應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病疫情的處置能力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病診治“平戰(zhàn)結(jié)合”改建方案

醫(yī)院在進(jìn)行傳染病診治“平戰(zhàn)結(jié)合”改造時(shí)，需要根據(jù)本院實(shí)際情況，考慮新建傳染病診治設(shè)施還是對(duì)現(xiàn)有設(shè)施進(jìn)行改建。

1.院內(nèi)傳染病診治設(shè)施改建。在改建院內(nèi)傳染病診治設(shè)施設(shè)計(jì)之初，結(jié)合醫(yī)院已有的診療設(shè)施與建筑情況，將傳染病診治平戰(zhàn)結(jié)合要求納入建筑設(shè)計(jì)，依托綜合醫(yī)院現(xiàn)有診療資源，建設(shè)符合疫情防控要求的傳染病診治門診，平時(shí)用于普通傳染性疾病患者診治，遇突發(fā)傳染病疫情時(shí)能夠快速轉(zhuǎn)換為傳染病診治門診。住院病區(qū)同樣按照傳染病診治與防控要求改建，平時(shí)按照普通病區(qū)收治患者，疫情時(shí)快速實(shí)現(xiàn)傳染病診治功能轉(zhuǎn)換，以便收治傳染病患者。平戰(zhàn)結(jié)合病區(qū)設(shè)置能兼顧醫(yī)院診療服務(wù)需求與經(jīng)濟(jì)效益，在突發(fā)傳染病疫情來(lái)臨時(shí)能夠快速應(yīng)對(duì)。

2.利用醫(yī)院預(yù)留發(fā)展用地新建應(yīng)急傳染病區(qū)。2003 年SARS 后，新建的綜合醫(yī)院通常會(huì)預(yù)留發(fā)展用地，以備未來(lái)發(fā)展需要[4]。此次新冠疫情期間，一些醫(yī)院利用預(yù)留發(fā)展用地新建應(yīng)急傳染病區(qū)，依托現(xiàn)有醫(yī)療資源自成體系，不失為一種有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)傳染病疫情的防控方式。預(yù)留發(fā)展用地的選址需設(shè)在院區(qū)常年主導(dǎo)風(fēng)的下風(fēng)向，且靠近綜合醫(yī)院感染科，周邊需設(shè)置綠化帶確保與周邊建筑有一定的物理距離[4]。預(yù)留發(fā)展用地在非疫情期間可作為院區(qū)停車場(chǎng)或者花園[5]，當(dāng)疫情來(lái)臨時(shí)，院方可利用提前預(yù)埋的水電管線接口快速建設(shè)成為應(yīng)急傳染病區(qū)，以確保疫情防控需要。

上海市同濟(jì)醫(yī)院發(fā)熱門診“平戰(zhàn)結(jié)合”改造實(shí)踐

為建設(shè)醫(yī)院傳染病診療中心，醫(yī)院首先明確在城市醫(yī)療防疫體系中的定位。綜合醫(yī)院的發(fā)熱門診與感染病診療中心定位是“平時(shí)”以發(fā)熱、腸道、肝炎、常見(jiàn)感(傳)染病診治為主，在疫情爆發(fā)的“戰(zhàn)時(shí)”，成為城市疫情防控與傳染病診治的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)傳染病等公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)患者確診、疑似病人隔離以及向傳染病定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)送病人等職能。

基于傳染性疾病平戰(zhàn)結(jié)合的特點(diǎn)及政府防控傳染病疫情的要求，醫(yī)院發(fā)熱門診與感染病診療中心改建設(shè)計(jì)要點(diǎn)包括：(1)整體設(shè)計(jì)。整體規(guī)劃設(shè)計(jì)傳染病診療區(qū)域，在現(xiàn)有建筑內(nèi)部擴(kuò)建或新建隔離留觀病房，以滿足患者診療需求；將診療區(qū)和醫(yī)護(hù)人員生活工作區(qū)分開(kāi)，使醫(yī)護(hù)人員的工作環(huán)境更加安全和衛(wèi)生；增設(shè)發(fā)熱門診專用CT 機(jī)房，以滿足傳染病患者診治要求；優(yōu)化服務(wù)流程，避免交叉感染。(2)輔助系統(tǒng)。將互聯(lián)網(wǎng)、智能物流傳輸系統(tǒng)引入醫(yī)院，打造智慧化醫(yī)療體系，減少接觸，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。在平時(shí)，醫(yī)院如果也按照疫情發(fā)生時(shí)的情況來(lái)設(shè)置所有功能，會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，因此應(yīng)按照醫(yī)院的科室特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性防疫功能空間規(guī)劃，做到“平戰(zhàn)結(jié)合”。

此次疫情應(yīng)當(dāng)反映出防疫物資消耗大、醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度大、傳染暴露時(shí)間長(zhǎng)、信息溝通不便利、管理手段不先進(jìn)等問(wèn)題，可通過(guò)智能化系統(tǒng)得到解決。通過(guò)建筑空間轉(zhuǎn)化技術(shù)和智能化技術(shù)的應(yīng)用，打造適應(yīng)未來(lái)需要的高適應(yīng)性平戰(zhàn)結(jié)合型智慧化公共衛(wèi)生(應(yīng)急)診療中心。在建筑空間的平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換方面，基于對(duì)不同傳染病的傳染特性及平時(shí)和疫情爆發(fā)時(shí)空間需求的不同特點(diǎn)研究，秉承彈性設(shè)計(jì)的理念，依靠先進(jìn)信息技術(shù)及現(xiàn)代裝備設(shè)計(jì)建筑空間組合靈活、高適應(yīng)性的平戰(zhàn)結(jié)合型發(fā)熱門診。在智能化技術(shù)方面，對(duì)疾控新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，在診療中心內(nèi)部通過(guò)新技術(shù)應(yīng)用(5G、物聯(lián)網(wǎng)、物流技術(shù)、機(jī)器人等)，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療、智慧管理和智慧服務(wù)，形成智慧化的診療中心，來(lái)控制院感，保護(hù)醫(yī)患安全，減少防疫物資消耗，提高精準(zhǔn)管理水平。

舉例我院實(shí)踐，在院區(qū)西北角增設(shè)單獨(dú)出入口的傳染病診療中心、腸道門診及肝炎門診三棟獨(dú)立建筑，總建筑面積約為910 平方米。在現(xiàn)有建筑內(nèi)部擴(kuò)建或新建隔離留觀病房，并在傳染科區(qū)域的空地上利用標(biāo)準(zhǔn)化集裝箱快速建造多個(gè)空間。增設(shè)傳染病診療中心專用CT機(jī)房，并優(yōu)化傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式。這些措施可以有效提高傳染病門診區(qū)域的安全性和管理效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。傳染病門診區(qū)域空間見(jiàn)表1。

表1 傳染病診療中心面積與布局

討論與建議

1.醫(yī)院現(xiàn)有空間布局不合理。包括門診布局不合理、預(yù)檢分檢等流程不規(guī)范。醫(yī)院發(fā)熱門診一般設(shè)置多個(gè)出入口，包含醫(yī)護(hù)人員出入口、就診患者出入口等。這就意味著就診患者就診后只能再次從入口離開(kāi)，無(wú)形之中加大了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，部分醫(yī)院的發(fā)熱門診與綜合醫(yī)技樓、門急診樓設(shè)置臨近，就診患者部分檢查需要在醫(yī)技樓或門急診樓進(jìn)行，發(fā)熱門診沒(méi)有獨(dú)立的醫(yī)技檢查設(shè)施設(shè)備，極易造成交叉感染，增加患病率，這些都對(duì)平戰(zhàn)結(jié)合的發(fā)熱門診改造提出了挑戰(zhàn)。

2.疫情防控設(shè)備設(shè)施不齊全，包括醫(yī)院防疫、抗感染的物資、設(shè)備設(shè)施儲(chǔ)備不足。醫(yī)院傳染性疾病診療中心的布局、床位、設(shè)備設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員都是以診治普通傳染病患者為主設(shè)置，在突發(fā)重大傳染病疫情時(shí)，傳染病診療中心都面臨門診與病房緊張、醫(yī)護(hù)人員不足、空調(diào)等新風(fēng)系統(tǒng)布置不合理等問(wèn)題。

3.改造建議

3.1 優(yōu)化傳染病診療中心布局：為了更好地控制院內(nèi)感染，可以將傳染病診療中心集中設(shè)置在院區(qū)的一端或者中央位置，盡量減少與其他門診和醫(yī)技樓、急診樓的距離。同時(shí)，可以在傳染病診療中心內(nèi)部設(shè)置分區(qū)，將患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分流，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 規(guī)范傳染病診療中心流程：為了保證傳染病診療中心的規(guī)范化管理，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的流程和標(biāo)準(zhǔn)，包括預(yù)檢分檢、隔離留觀、檢查檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)。同時(shí)，可以設(shè)置專門的醫(yī)護(hù)人員通道，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出傳染病診療中心，并加強(qiáng)對(duì)患者的管理和監(jiān)測(cè)。

3.3 完善醫(yī)療設(shè)備設(shè)施：傳染性疾病診療中心需要配備充足的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，包括床位、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等。同時(shí)，可以加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立電子病歷系統(tǒng)、影像檢查信息互聯(lián)互通平臺(tái)等，提高診斷和治療效率。

結(jié)語(yǔ)

新冠疫情主要以呼吸道傳播為主，短時(shí)間內(nèi)傳染病患者激增，傳染病專科醫(yī)院作為傳染病患者的主要收治場(chǎng)所，數(shù)量及規(guī)模有限，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法收治激增的傳染病患者。綜合醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的主體，需要在疫情期間承擔(dān)發(fā)熱患者的篩查和留觀工作，由于硬件設(shè)施不完善，功能、流程設(shè)計(jì)不合理等問(wèn)題需要對(duì)其傳染病診療設(shè)施進(jìn)行改建，以達(dá)到應(yīng)對(duì)傳染病疫情的要求。基于傳染病診治平戰(zhàn)功能轉(zhuǎn)換進(jìn)行設(shè)計(jì)改造既有助于綜合醫(yī)院診治普通傳染病患者，也有助于完善其應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病的能力。