楊善軍 闞書(shū)慧 王浩 封笑 孫宏 張少琪 柏溪峻 張啟全 甘仕虎 張思雨

中醫(yī)認(rèn)為卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的主要病因?yàn)閮?nèi)虛、飲食不節(jié)、情志不悅、外感六淫邪毒,證候的本質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí),在內(nèi)虛基礎(chǔ)上,痰、熱、瘀、濕等產(chǎn)物貫穿SAP的病變進(jìn)程[1]。中風(fēng)日久,肺脾虧虛,氣機(jī)升降失常,造成津液輸布不利,聚液成濕、成痰,痰濕蘊(yùn)里化熱,痰熱互結(jié),累及肺絡(luò)[2]。SAP的病位在肺,與脾運(yùn)化功能關(guān)系密切。脾主運(yùn)化,脾虛可造成津血生化失源,肺衛(wèi)失養(yǎng),肺衛(wèi)不固,外邪易乘虛侵襲,風(fēng)熱邪毒犯肺,肺失肅降,濕聚成痰,痰濕蘊(yùn)肺,進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行,肺絡(luò)瘀阻,易出現(xiàn)高熱、煩躁、便秘等癥[3]。筆者結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為SAP的根本病機(jī)以痰熱蘊(yùn)肺為主,臨床治療以宣肺祛痰、扶正固本為原則,選用宣肺固金湯治療,同時(shí)中醫(yī)手法按摩的特色治療手段,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2022年7月至2023年1月收治的80例痰熱蘊(yùn)肺型SAP住院患者以隨機(jī)數(shù)字表法分2組,每組40例。觀察組38例(脫落2例:1例放棄治療、主動(dòng)要求退出,1例失訪)中男性21例,女性17例;年齡48～75歲,平均(59.85±6.10)歲;病程1～7天,平均(4.08±1.21)天;卒中類(lèi)型分為出血性14例、缺血性24例。對(duì)照組37例(脫落3例:1例未按醫(yī)囑服藥,1例失訪,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)中男性20例,女性17例;年齡47～75歲,平均(59.13±6.34)歲;病程2～7天,平均(4.32±1.37)天;卒中類(lèi)型分為出血性12例、缺血性25例。兩組的基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào):黑(倫)2022006號(hào)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],腦卒中7天內(nèi)出現(xiàn):①發(fā)熱;②咳嗽、咯痰或呼吸困難;③白細(xì)胞(white blood cell,WBC)≤4×109/L或≥10×109/L,或核左移;④影像學(xué)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)病灶;(2)中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主癥為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶,次癥包括尿黃、腹脹、便秘、煩渴,舌紅苔黃,脈滑數(shù);(3)病情穩(wěn)定;(4)簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺腫瘤、肺結(jié)核、肺水腫、哮喘、慢阻肺等其他肺病變;(2)既往腦卒中發(fā)作史;(3)需呼吸機(jī);(4)卒中前肺部感染;(5)機(jī)體其他器官?lài)?yán)重功能不全;(6)易過(guò)敏體質(zhì)。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)接受其他方案;(2)未按醫(yī)囑服藥;(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)失訪;(5)主動(dòng)要求退出。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行基礎(chǔ)對(duì)癥治療,包括吸氧、平喘、化痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等,經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素以抗感染,根據(jù)藥物結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。

觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合宣肺固金湯治療,處方:陳皮20 g、川貝母15 g、半夏10 g、桔梗20 g、金銀花15 g、桑白皮20 g、生甘草15 g、地龍20 g、黃芪25 g,以上藥物均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥局統(tǒng)一煎制,水煎成300 mL的藥液,每日1劑,早晚各溫服一次,連續(xù)治療14天。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行循經(jīng)按摩治療,選取大椎、肺俞、豐隆、中府、云門(mén)、太淵,首先患者取俯臥位,選取大椎、肺俞、豐隆進(jìn)行標(biāo)記,使用大拇指指端進(jìn)行手指點(diǎn)穴,每穴持續(xù)點(diǎn)壓3分鐘,以患者局部酸脹感為度,每穴重復(fù)5次,每日1次;然后患者取坐位,選取中府、云門(mén)、太淵標(biāo)記穴位,沿太陰肺經(jīng)涂抹按摩膏,使用拇指指腹循經(jīng)做輕柔緩和揉動(dòng)運(yùn)動(dòng),經(jīng)中府、云門(mén)、太淵時(shí)進(jìn)行按壓,每穴2分鐘,雙側(cè)交替,每日1次,連續(xù)治療14天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效評(píng)價(jià)[6](1)顯效:咳嗽、咯痰、胸悶、發(fā)熱、肺部啰音癥狀體征基本消除,WBC正常,胸片肺病灶消失;(2)有效,上述癥狀體征限制好轉(zhuǎn),WBC基本正常,胸片肺病灶大部分吸收;(3)無(wú)效:癥狀體征、WBC正常、胸片均未發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)。總有效率=(顯效+有效)/各組總病例×100%。

1.6.2 神經(jīng)缺損程度 在入院時(shí)(治療前)及治療14天后(治療后),運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7]評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能,包括意識(shí)、凝視、視野檢測(cè)共11項(xiàng)內(nèi)容,0～42分,缺損越輕則評(píng)分越低,由同組主治醫(yī)師在入院時(shí)及治療7天后,對(duì)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,由同組醫(yī)師對(duì)患者運(yùn)用言語(yǔ)指令或動(dòng)作檢查患者的反應(yīng)及動(dòng)作,填寫(xiě)并記錄相應(yīng)評(píng)分,全部患者均完成問(wèn)卷評(píng)估,由同一醫(yī)師進(jìn)行總分計(jì)算。

1.6.3 肺部感染程度 在入院時(shí)(治療前)及治療14天后(治療后),運(yùn)用臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]:指導(dǎo)或引導(dǎo)患者完成體溫、氧飽合度、WBC計(jì)數(shù)、胸片肺部浸潤(rùn)影等共7項(xiàng)檢查,分值為0～12分,評(píng)分≥6分表示病死危險(xiǎn)性高,分?jǐn)?shù)降低提示感染程度緩解。由助理醫(yī)師指導(dǎo)或輔助患者完全各項(xiàng)檢查,并收集相關(guān)檢查結(jié)果,由同組醫(yī)師對(duì)患者的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

1.6.4 肺部感染癥狀 在入院時(shí)(治療前)及治療14天后(治療后),運(yùn)用肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)分(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,age65,CURB-65)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9],內(nèi)容包括意識(shí)障礙、呼吸頻率、血壓、血尿素氮、年齡共5項(xiàng),主治醫(yī)師觀察患者狀態(tài)符合上述5項(xiàng)內(nèi)容,若符合1項(xiàng)則計(jì)1分,若不符合則計(jì)0分,總分值0～5分,分值越小則癥狀越輕。

1.6.5 癥狀體征消失時(shí)間 每日復(fù)診記錄體溫恢復(fù)時(shí)間和咳嗽、肺部啰音消失時(shí)間。

1.6.6 炎性指標(biāo) 在入院時(shí)(治療前)及治療14天后(治療后),抽取清晨空腹時(shí)4 mL肘部靜脈血標(biāo)本,在全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特AUS800型)進(jìn)行血常規(guī)檢查,記錄WBC、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophilicgranulocyte,NE%)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor,TNF-α)的水平,操作嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)范進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療2周后,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組SAP患者的治療效果對(duì)比(例)

2.2 兩組患者神經(jīng)功能、肺功能感染程度比較

治療后兩組的NIHSS、CPIS、CURB-65均明顯低于治療前(P<0.05);觀察組的CPIS、CURB-65低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAP患者的NIHSS、CPIS、CURB-65對(duì)比分)

2.3 兩組患者主要癥狀體征的改善時(shí)間比較

觀察組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽和肺部啰音消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SAP患者的癥狀體征改善時(shí)間比較天)

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

治療前,兩組的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于治療前(P<0.05);觀察組的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SAP患者的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α比較

3 討論

SAP指腦卒中后發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀而原先無(wú)肺部感染,根據(jù)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢査等可確診為肺炎[10]。腦卒中后氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生率較無(wú)氣管切開(kāi)患者更高,腦卒中后行氣管切開(kāi)術(shù)的患者往往病情較重,臥床時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致胸廓活動(dòng)度減少,膈肌及肋間肌肌力下降,肺不張或吸入性肺炎發(fā)生率増?bào){[11]。SAP屬于臨床重癥,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床治療難度較大。

關(guān)于SAP的中醫(yī)病因病機(jī),臨床各醫(yī)家有不用意見(jiàn)。周子?jì)傻萚12]認(rèn)為SAP的主要病因?yàn)椤皟?nèi)虛”,外邪乘虛侵襲,風(fēng)火夾痰竄于臟腑經(jīng)絡(luò),上犯于肺,治療當(dāng)以宣肺平喘、消痰散結(jié)為主,故運(yùn)用桑夏苓術(shù)湯單方治療,有效減輕臨床癥狀及炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能。胡徽星等[13]認(rèn)為SAP的根本應(yīng)激為肺氣虧虛,肺是宣降,選用益氣化痰方與針刺相結(jié)合的方式治療。筆者認(rèn)為,SPA基本病機(jī)應(yīng)為痰熱蘊(yùn)肺。肺為嬌臟,肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,外感六淫邪毒,邪氣入里化熱,灼燒津液化成痰,痰熱互結(jié),腑氣阻滯不通,發(fā)為此癥[14]。

本研究選用宣肺固金湯治療,方中以桑白皮、金銀花用作君藥,桑白皮專(zhuān)入肺經(jīng),能宣肺平喘,瀉肺中實(shí)熱,行肺中痰水;金銀花清熱解毒,疏散上焦風(fēng)熱;陳皮、川貝母、黃芪用作臣藥,陳皮能健脾理氣,化痰燥濕;川貝母能祛痰止咳,清熱潤(rùn)肺,消癰散結(jié);黃芪能健脾益氣,養(yǎng)肺固表;其余藥用作佐使藥,半夏能消痞散結(jié),降逆止嘔,祛痰燥濕;桔梗能止咳平喘,宣肺祛痰;地龍能清肺平喘,清熱熄風(fēng);甘草能調(diào)和諸藥,補(bǔ)中益氣。全方合用共同發(fā)揮宜肺化痰、止咳平喘、消癰散結(jié)、健脾理氣、扶正祛邪之效。同時(shí)聯(lián)合循經(jīng)按摩治療,循經(jīng)按摩以臟腑理論為基礎(chǔ),以經(jīng)絡(luò)學(xué)位核心,刺激機(jī)體腧穴,激發(fā)相應(yīng)器官功能,調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),發(fā)揮扶正祛邪、防病護(hù)病之效[15]。選取選取大椎、肺俞、豐隆、中府、云門(mén)、太淵為主穴,能發(fā)揮宣肺祛痰、止咳平喘、舒筋通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣血的作用,本研究結(jié)果顯示,與SAP基礎(chǔ)治療相比,觀察組療效更佳,且CPIS、CURB-65評(píng)分、體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽和肺部啰音消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明,在SAP基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用宣肺固金湯聯(lián)合循經(jīng)按摩治療,可有效提高SAP的治療效果,進(jìn)一步提高臨床癥狀改善率,降低感染程度,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α是反映SAP機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要治療,監(jiān)測(cè)其水平變化對(duì)評(píng)估療效轉(zhuǎn)歸及炎癥狀態(tài)具有積極意義[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α均顯著低于對(duì)照組,表明宣肺固金湯聯(lián)合循經(jīng)按摩有助于降低SAP患者的炎癥反應(yīng)程度,有助于進(jìn)一步控制病情發(fā)展。

綜上所述,宣肺固金湯聯(lián)合循經(jīng)按摩的運(yùn)用有助于提高癥狀改善效率,控制病情發(fā)展。本研究以宣肺固金湯為主辨證治療,結(jié)合手法按摩,治療手段簡(jiǎn)便,易操作,患者的依從性及接受性較高,具有臨床推廣價(jià)值。