劉志勇 王萍 陳維文 劉昱旻 張廣中 李媛麗 易言美

特應(yīng)性皮炎,是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病, 以劇烈瘙癢和濕疹樣損害為主要特征,好發(fā)于兒童, 大多數(shù)嬰兒期發(fā)病[1]。中醫(yī)古籍的“四彎風”[2]、“奶癬”[3]、“浸淫瘡”[4]等與本病相類似。根據(jù)小兒“臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱[5]”以及“三有余、四不足”的病理特點,運用“陽道實,陰道虛”理論指導(dǎo)臨證、診治兒童特應(yīng)性皮炎取得好的療效。

1 “陽道實,陰道虛”之核心在于“實則陽明,虛則太陰”

《素問·太陰陽明論篇》“陽者,天氣也,主外;陰者,地氣也,主內(nèi),故陽道實,陰道虛”是“陽道實,陰道虛”的理論淵源,后代醫(yī)家對此多有注釋,如明代張介賓注云:“陽剛陰柔也,有外邪多有余,故陽道實。內(nèi)傷多不足,故陰道虛?！睆摹熬珰鈯Z則虛,邪氣盛則實”的病理的角度,通過外感內(nèi)傷發(fā)病的不同,闡明“陽道實,陰道虛”的含義。

呂衡等[6]、劉頔等[7]認為“陽道實,陰道虛”是脾胃生理及病理特點的概括:正常生理條件下,胃實脾虛,病理條件下,胃病多實,脾病多虛。

陳銘泰等[8]認為:胃屬腑,傳化水谷、瀉而不藏,多表現(xiàn)為有余之狀,故“陽道實”;脾屬臟,貯藏精氣,藏而不瀉,但卻易于耗傷,因此多表現(xiàn)為不足,故“陰道虛”。

王慶其[9]認為,張介賓所注較為恰當,陽主外,所以外感病邪先傷人陽分,再由表入里,傳導(dǎo)于陽腑所經(jīng)陽經(jīng),陽腑之病多熱多實;而內(nèi)傷勞倦飲食起居,則先傷人陰分,病發(fā)于內(nèi),導(dǎo)致臟氣受損,所以陰經(jīng)陰臟之病多虛多寒。從脾胃而言,脾臟屬陰,太陰脾經(jīng)之病,陽氣易傷,病多從濕化、寒化,故以寒證、虛證多見。胃腑屬陽,陽明胃經(jīng)之病,津液易傷,病多從燥化、熱化,故以熱證、實證多見。

筆者認為清代醫(yī)學(xué)家柯韻伯提出“實則陽明,虛則太陰”,最能反映本理論的核心。結(jié)合上文,這里“陽道實,陰道虛”當是從脾胃陰陽相合角度指出脾病多虛、胃病多實[10]。實則陽明,虛則太陰。故陽道有余易成實、陰道不足易成虛[11]。足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為表里經(jīng)。陽明之病,易傷津液,多熱化、燥化,故以熱證、實證多見[12];在臨床上,陽明胃之病癥則多見胃家實的腹痛、腹脹、拒按,口干喜冷飲,反酸燒心、胃脘嘈雜、大便秘結(jié)等。太陰病多虛,寒濕不化,故以虛證、寒證多見[13]。治療上,脾病多虛,多采用補脾法;胃病多實,多用瀉胃法。兒科著名醫(yī)家萬全[14]在《幼科發(fā)揮》中指出:“胃主受納,脾主運化,脾胃壯實,四肢安寧,脾胃虛弱,百病蜂起,故調(diào)脾胃者,醫(yī)中之王道也?！?/p>

2 兒童生理和病理體現(xiàn)“陽道實,陰道虛”

2.1 兒童的生理特點符合“陽道實,陰道虛”

2.1.1 臟腑嬌嫩,形氣未充與“陰道虛”性質(zhì)一致 清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出“小兒稚陽未充,稚陰未長者也”;臟腑為有形之體,屬陰。此與陰道虛性質(zhì)一致。

2.1.2 生機蓬勃,發(fā)育迅速與“陽道實”性質(zhì)一致 《顱囟經(jīng)》指出“凡三歲以下,呼為純陽”,如同旭日之東升,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向榮。這種生理特性與“陽道實”性質(zhì)一致,為同氣相求。

2.2 兒童生理和病理特點“三有余、四不足”體現(xiàn)“陽道實,陰道虛”

根據(jù)兒童的生理和病理特點,萬全提出了“三有余、四不足”之說,即肝常有余、心常有余、陽常有余,脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足。

2.2.1 脾常不足 小兒乳食不知自節(jié),擇食不辨優(yōu)劣,因此小兒脾胃功能易于紊亂,而出現(xiàn)脾胃病,稱之為“脾常不足”。小兒病理上容易出現(xiàn)飲食停滯、脾胃虛弱的病證。

2.2.2 腎常虛 小兒腎中精氣尚未旺盛,各臟依賴腎陰的滋潤、腎陽之溫煦,腎之精不斷被消耗;小兒“脾常不足”,不能充養(yǎng)腎精,而且君火、相火消爍腎精。因此,明代萬密齋在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中將此總結(jié)為“腎常虛”。小兒病理上容易出現(xiàn)濕疹、特應(yīng)性皮炎、解顱等腎精不足之疾患。

2.2.3 心常有余 心在五行中屬火,火為陽,故心臟為陽臟,為陽中之陽,這些生理特性與“陽道實”性質(zhì)一致。嬰幼兒心火旺盛,陽多有余,病理上容易出現(xiàn)心火亢盛、心火上炎的證候。如小兒皮疹易紅腫滲出、暑溫證、疫毒痢等出現(xiàn)的壯熱、驚搐、躁擾不寧等,均屬陽道實的病理表現(xiàn)。

2.2.4 陽常有余,陰常不足 小兒純陽之體,活潑好動,心跳、脈息較數(shù),得病從陽證、實證、熱證轉(zhuǎn)化;符合陽道實。小兒生長旺盛,營養(yǎng)物質(zhì)相對不足,精、血、津、液等常因機體的需要及熱證的消耗,而表現(xiàn)不足,符合陰道虛。

故兒童心屬陽常有余,符合“陽道實”;脾腎屬陰常不足,符合“陰道虛”。

2.3 兒童特應(yīng)性皮炎臨床演變過程體現(xiàn)“陽道實,陰道虛”理論

兒童特應(yīng)性皮炎具有從嬰兒期(0～2歲)、兒童期(2～12歲)到青少年(≥12歲)的臨床演變過程[15]。不同年齡段的兒童特應(yīng)性皮炎,其核心病機各有特點。嬰兒期小兒純陽之體,五臟有熱,尤以心火旺盛。若父母遺熱,或乳母及兒童之火,心熱煩癢,加之感受六淫之邪而發(fā)。又因兒童饑飽不知、喂養(yǎng)不周,飲食失節(jié),傷及胃,胃失和降,傷及于脾,脾失健運,脾為濕困,濕熱搏結(jié)肌膚則發(fā)為本病[16]。故嬰幼兒期多見“陽道實”的表現(xiàn),即心火旺、胃經(jīng)滯,辨證為心火胃滯;兒童期常出現(xiàn)虛實夾雜之心火脾虛證;因病情遷延,反復(fù)發(fā)作,耗傷氣血,肌膚失養(yǎng),青少年常見“陰道虛”之脾虛血燥證。

2.4 兒童特應(yīng)性皮炎的治療遵循“陽道實,陰道虛”理論

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本?！币虼?治病必求于本,本于陰陽?！瓣柕缹?、陰道虛”,乃陰陽之兩端,陰陽者一分為二,又合二為一,陰陽既對立統(tǒng)一,彼此消長,又相互依存,在一定條件下亦可相互轉(zhuǎn)化?！笆妆骊庩枴钡膶W(xué)術(shù)思想是趙炳南學(xué)術(shù)思想的重要組成部分和趙老辨治皮膚病的核心[17]。從中醫(yī)角度講有“陰陽辨證”和“八綱辨證”?！鞍司V辨證”即“陰陽、表里、寒熱、虛實”,其中陰陽為首,統(tǒng)領(lǐng)后六者:即里、虛、寒為陰;表、實、熱為陽。再具體到中醫(yī)皮外科,需要通過臨床癥狀、局部皮疹特征等辨別是陽證、還是陰證、亦或是半陰半陽證。一般來說: 陰證多虛多寒,治療上宜用補法、溫法和托法;陽證多實多熱,治療上宜用清法和消法。因此首辨陰陽能夠執(zhí)簡馭繁,明確治病的方向?！瓣柕缹?陰道虛”恰好是“首辨陰陽”的最好體現(xiàn):“陽道實”,多為陽證;“陰道虛”,多為陰證。治療方面,“陽道實”,邪氣盛則實,采用瀉法;“陰道虛”,精氣奪則虛,采用補法。特應(yīng)性皮炎嬰幼兒期多見“陽道實”的表現(xiàn),即心火旺盛,胃經(jīng)濕滯,治療采用瀉法,以清心瀉火、化濕導(dǎo)滯為法。兒童期常出現(xiàn)虛實夾雜之心火脾虛證,治療攻補兼施,以清心瀉火、健脾利濕為法。青少年常見“陰道虛”之脾虛血燥證,治療采用補法,以健脾益氣、養(yǎng)血潤膚為法。

3 “陽道實”多見于心火旺盛、胃經(jīng)濕滯證特應(yīng)性皮炎患者

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“諸熱瞀瘛,皆屬于(心)火;諸痛癢瘡,皆屬于心(火)。”隋代《諸病源候論》記載“浸淫瘡”為“小兒五臟有熱,熏發(fā)皮膚,外為風濕所折,濕熱相搏身”[2]。明代萬全在《幼科發(fā)揮》中提出了“心常有余”;明代陳實功《外科正宗》中“奶癬”提到“母食五辛,父餐炙煿,遺熱與兒”;清代吳謙認為胎斂瘡的病機是“胎中血熱受風”,可見嬰幼兒為純陽之體,五臟有熱,常出現(xiàn)心火旺盛;表現(xiàn)為皮膚瘙癢,心煩急躁。李宜瑞教授認為,脾胃為小兒五臟學(xué)說的核心要素,五臟發(fā)病均與脾胃有關(guān)[18]?！捌⒊２蛔恪?脾虛無力運化,加之患兒饑飽不知,飲食失節(jié),傷及于胃。凡是食積、濕邪、熱邪等皆可“聚于胃”[19]。胃主受納,以降為順,胃功能失調(diào),濕濁內(nèi)生,郁久化熱,濕熱搏結(jié)腠理,發(fā)于肌膚而成本病。心火旺盛、胃經(jīng)濕滯證特應(yīng)性皮炎患者臨床非常常見,體現(xiàn)了“陽道實”。多見于嬰兒期體盛之肥胖兒,臨床多為急性期、發(fā)病急、病程短。臨床表現(xiàn)為皮疹色紅,滲出,瘙癢劇烈,口渴、面赤喜涼、夜不能寐,小便赤澀刺痛,大便干,舌質(zhì)紅或舌尖紅絳,芒刺,苔黃或膩,脈滑數(shù)。治療以清心瀉火、化濕導(dǎo)滯為法,方選錢乙治療小兒心熱的導(dǎo)赤散合張志禮經(jīng)驗方小兒健膚合劑加減。方用生地黃、地骨皮涼血清熱;金銀花善于清心瀉火解毒;炒梔子清心瀉火,解毒除濕;淡竹葉、燈心草清心降火,使?jié)裥皬男”愣?焦麥芽、炒萊菔子健胃消導(dǎo),調(diào)理脾胃;生甘草調(diào)和藥性。全方通過清心降火消導(dǎo)達到健脾之目的。

4 “陽道實,陰道虛”并存多見于心經(jīng)有熱、脾經(jīng)虛弱證特應(yīng)性皮炎患者

《素問·六節(jié)藏象論篇》指出:“心者, 生之本, 神之變也, 其華在面, 其充在血脈, 為陽中之太陽?！笨梢? 心為陽中之陽臟, 被喻為火臟[19]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“諸痛癢瘡,皆屬于心。”心在五行中屬火,起著主宰生命活動的作用。嬰幼兒充滿活力,似一團火,火力壯,心火旺盛。吳謙《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣·嬰兒部》云“嬰兒純陽,火證居多”,故心經(jīng)有熱,體現(xiàn)了“陽道實”;葉天士:“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和。太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安。”患兒饑飽不知、嗜食肥甘厚味、飲食失節(jié),傷及于胃,胃失和降,脾胃相為表里,胃病傷及于脾,脾虛無力運化,濕濁內(nèi)生,郁久化熱,濕熱搏結(jié)腠理,發(fā)于肌膚而成本病。故脾經(jīng)虛弱體現(xiàn)了“陰道虛”。2021年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會皮膚科專業(yè)委員會制定的《國際中醫(yī)臨床實踐指南特應(yīng)性皮炎》中提出特應(yīng)性皮炎中醫(yī)病因病機為稟賦不耐,脾失健運,與心、脾兩臟關(guān)系較為密切[20]。鐘江亦認為特應(yīng)性皮炎的核心病機為心火偏亢、脾氣虛弱[21]。心經(jīng)有熱、脾胃虛弱證體現(xiàn)了“陽道實,陰道虛”并存。本型多見于兒童期亞急性患兒。皮疹表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹及小水皰,皮膚輕度潮紅,瘙癢、輕度糜爛,納食不香,大便干,小便黃。舌質(zhì)淡,或有齒痕,舌尖紅,苔白或白膩,脈滑。此證病性病位,多具有上焦實,中焦虛,即心火和脾虛并見的特點,辨證屬心經(jīng)有熱、脾胃虛弱證,治以清心瀉火、健脾利濕為法,常用導(dǎo)赤散合張志禮教授經(jīng)驗方八生湯加減。方用生白術(shù)、生枳殼即枳術(shù)丸運脾除濕;生薏苡仁、生芡實健脾利濕,培土以治本虛;地膚子清熱解毒,燥濕止癢;茯苓皮、冬瓜皮利水消腫、疏導(dǎo)濕熱之邪外出以治標實;生地黃、地骨皮既清熱涼血,又能養(yǎng)陰生津,防止苦寒、利水消腫藥傷陰。淡竹葉善于清心利尿,使?jié)裥皬男”愣?生甘草調(diào)和藥性,達到健脾利濕、清熱解毒、消腫止癢之功效。

5 “陰道虛”多見于脾虛血燥、肌膚失養(yǎng)證特應(yīng)性皮炎患者

脾主運化,脾氣以升為順,脾不升清,精微不布,津液不循常道,《素問·至真要大論篇》:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！本镁訚竦?、氣候潮濕、陰雨時多等外在濕邪可構(gòu)成致病因素侵犯人體。內(nèi)生濕邪以脾濕為主,稟賦素虛,或飲食、或勞倦、或木氣太過,皆可致脾土受傷,脾虛,脾不運化,脾失健運,水谷津液運化轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ苁艿秸系K,蓄積停滯而成。因此,特應(yīng)性皮炎多因稟賦不耐、脾失健運;或因飲食不當,如進食腥發(fā)動風之品,助濕化熱,濕熱內(nèi)生;病情反復(fù)發(fā)作,致使脾虛血燥,營血津液虧虛,不足以濡養(yǎng)皮毛肌表,生風化燥,皮損加重,愈加瘙癢干燥,呈現(xiàn)苔蘚樣變等改變。辨證屬脾虛血燥、肌膚失養(yǎng)。吳淞亦認為特應(yīng)性皮炎遷延期病因病機主要是脾胃虛弱、血虛風燥[22]。脾虛血燥、肌膚失養(yǎng)證體現(xiàn)了“陰道虛”。常見于反復(fù)發(fā)作的慢性期青少年。臨床表現(xiàn)為面色萎黃,身體瘦弱,納食不香,皮損好發(fā)于面頸、肘窩、腘窩、軀干,呈苔蘚樣變。舌淡胖,邊有齒痕,苔白,脈細。《靈樞·天年》有言:“脾氣虛,皮膚枯?！薄锻饪普凇分赋?“外科尤以調(diào)理脾胃為要。”因此有學(xué)者認為“脾虛”是貫穿特應(yīng)性皮炎整個發(fā)病過程中的病機關(guān)鍵[23];黃鶯亦認為兒童期特應(yīng)性皮炎患兒多有脾虛不足的基本病機[24]。脾為后天生化之源,其在發(fā)揮運化水谷精微作用的同時亦有助于驅(qū)除濕邪,將精微物質(zhì)及生理性水液輸送至周身組織,以助滋養(yǎng)濡潤的作用。治療以健脾益氣、養(yǎng)血潤膚為法,常用異功散加當歸、白芍、地膚子,原方中的人參用太子參替代。太子參又名孩兒參,味甘,性平,藥性比較平和,尤適合兒童服用。方中太子參、茯苓、白術(shù)、甘草組成“四君子湯”健脾益氣,陳皮理氣健脾,當歸、白芍養(yǎng)血潤膚,地膚子利濕止癢。共奏健脾益氣,養(yǎng)血潤膚止癢之效。

若特應(yīng)性皮炎遷延日久,反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮損肥厚粗糙,出現(xiàn)納呆、腹脹、大便稀等脾虛表現(xiàn)者,宜選趙炳南健脾潤膚湯,常用黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、生地、白芍、陳皮、當歸、丹參、雞血藤等,以達健脾益氣、養(yǎng)血潤膚止癢之功。若患兒久病出現(xiàn)畏寒、腹痛之脾胃虛寒證,常用小建中湯加味,以健脾溫陽、養(yǎng)血潤膚。若患兒先天異稟,多有過敏體質(zhì),常伴發(fā)哮喘或過敏性鼻炎,根源在于先天不足,治療上宜酌選六味地黃丸加減;若脾腎不足,酌用山藥、黃精等補益之品。

6 驗案舉隅

患者,男,5歲10月,全身反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛滲出伴瘙癢5年,1月前因過食腥發(fā)后皮疹加重于2021年11月10日來診。軀干、四肢泛發(fā)粟粒至錢幣大小鮮紅色紅斑、丘皰疹,糜爛、滲出、皸裂,散在抓痕血痂,尤以雙手及前臂為著(見圖1),瘙癢劇烈,納可,眠欠安,怕熱,喜冷飲,二便調(diào)。舌尖紅,苔白膩微黃,脈滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:四彎風(心經(jīng)火旺、胃經(jīng)濕滯);治以清心瀉火,化濕導(dǎo)滯為法,處方:金銀花10 g、炒梔子6 g、淡竹葉6 g、燈心草3 g、焦麥芽10 g、地骨皮15 g、茯苓10g、馬齒莧20 g、桑枝6 g、生地黃10 g、玄參10 g、生甘草3 g,7劑,水煎200 mL,早晚飯后溫服。本患者素體稟賦不耐,心火旺盛,過食肥甘厚味,傷及于胃,胃失和降,濁陰不降,濕濁內(nèi)生,郁久化熱,濕熱搏結(jié)腠理,發(fā)于肌膚而成本病。患者全身泛發(fā)紅斑、丘皰疹、糜爛滲出,瘙癢劇烈,影響睡眠,屬于四彎風的急性期,從皮損辨證屬陽、實、熱;結(jié)合全身癥狀:怕熱,喜冷飲,舌尖紅,苔白膩微黃,脈滑,亦辨證屬陽、實、熱。皮損辨證和全身癥狀相符,故屬純陽實熱證,辨為心經(jīng)火旺、胃經(jīng)濕滯證,符合“陽道實”,治療清心瀉火,化濕導(dǎo)滯為法,用小兒健膚合劑合導(dǎo)赤散加減治療。

圖1 患者治療前雙手照片(2021年11月10日)

3周后復(fù)診,皮疹明顯好轉(zhuǎn)(見圖2),瘙癢減輕,睡眠差,上方去元參,加生龍骨先煎10 g、生牡蠣先煎10 g加強重鎮(zhèn)安神、止癢之力,7劑,經(jīng)治療患者好轉(zhuǎn)。

圖2 患者治療后雙手照片(2021年12月1日)