王赫 李成衛(wèi)

虛勞作為一類疾病,現(xiàn)代通行的定義為慢性虛弱性疾病的總稱,以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為參考,書中認(rèn)為虛勞是以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病,虛證是組成虛勞病的基本單位[1]。而《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)所載虛勞指因虛損所致的多種疾病,臨床重點關(guān)注患者表現(xiàn)出的虛弱狀態(tài),因此其范圍相對廣泛[2]。由此發(fā)現(xiàn),不同時期對虛勞的理解各不相同,這一系列的差異不僅影響了歷代醫(yī)家對虛損類疾病的治療,也反映了不同時期醫(yī)學(xué)思想的變遷。鑒于此,筆者將對虛勞概念的內(nèi)涵與外延進(jìn)行梳理,以期還原仲景時代虛勞的真實含義,進(jìn)而明確這一疾病的臨床意義。

1 虛勞病的本意與新意

1.1 《金匱》虛勞病本意

1.2 現(xiàn)代通行觀點的虛勞病

現(xiàn)代醫(yī)家對虛勞的論述可以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為參考,書中將虛勞定義為“以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱”[1]。整篇以氣血陰陽為綱,五臟虛損為目,分別論述了不同類型虛損的證治,并以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽作為基本治法。以氣虛為例,肺氣虛宜補益肺氣,方用補肺湯加減;心氣虛宜益氣養(yǎng)心,方用七福飲加減;脾氣虛宜健脾益氣,方用加味四君子湯加減;腎氣虛宜益氣補腎,方用大補元煎加減。

2 漢唐時期:以癥狀為診斷依據(jù)的特定疾病概念

漢唐時期,中醫(yī)學(xué)理論體系初步形成。受天人合一、陰陽五行哲學(xué)思想的影響,醫(yī)家對疾病的認(rèn)識以主體感知的現(xiàn)象為主,并衍生出通過觀察外部癥狀賦予內(nèi)臟功能的藏象理論[5],同時也產(chǎn)生了以臨床癥狀作為疾病分類依據(jù)的診斷模式。

這一時期,虛勞的內(nèi)涵為具有虛弱癥狀的一大類疾病,診斷以此癥狀為主,病性不作為主要診斷依據(jù)。除《金匱》中記載多種局部主癥各異的虛勞外,孫思邈《千金翼方·虛損》中也記載:“凡人不終眉壽或致夭歿者……正氣日衰,邪氣日盛。”孫氏認(rèn)為凡正氣虛弱,邪氣流連者皆屬虛勞范疇,治療時倡導(dǎo)虛則補其子,如“心勞病者,補脾氣以益之;肝勞病者,補心氣以益之”,同時也創(chuàng)制了補瀉互參的治法,如虛損羸瘦的主方大薯蕷丸中用干漆、大黃等活血化瘀消積;治療五勞、七傷的腎瀝散用干漆化瘀消積[6],既注重虛損的補益,也注重邪氣的祛除。

而此時虛勞的外延范圍相對廣泛,如巢元方《諸病源候論》所載虛勞七十五候,將許多慢性病后期歸入其中,包括骨蒸、傳尸等傳染性疾病[7]。該候所載虛證不足一半,多數(shù)的病證以虛實并見為主,如虛勞積聚候記載:“虛勞之人,陰陽俱損,血氣凝澀,不能宣通經(jīng)絡(luò),故積聚于內(nèi)。”范行準(zhǔn)[8]認(rèn)為,由于當(dāng)時的醫(yī)家還未在病因?qū)W概念上分類疾病,所以將久病不愈、思慮過度、失眠噩夢及身體羸瘦等以虛弱狀態(tài)為表現(xiàn)的疾病均歸到了虛勞的范疇。

此時的虛勞,主要以患者全身的虛弱狀態(tài)為診斷依據(jù),凡臨床表現(xiàn)為這一癥狀的疾病均可納入虛勞范疇,對于病性的認(rèn)識和病因的分類并不明確,從其內(nèi)涵及外延的角度均可明確這一觀點。

3 宋金元時期:癥狀到病機的轉(zhuǎn)換

北宋時期,作為大方書的《圣濟(jì)總錄》仍沿用漢唐時期的分類方式,將虛勞分為五臟勞、六極和全身虛弱為主的虛勞,如虛勞痰飲、虛勞積聚、虛勞骨蒸等,并對每一勞均有詳細(xì)論述[9]。但是,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及病因理論的提出,因、機、證、治、方藥的治療體系逐漸成型,并成為雜病的主要診治體系[10],虛勞的內(nèi)涵也隨之發(fā)生變化。

金元時期,在理學(xué)的影響下,醫(yī)門分戶,各家學(xué)說逐漸興盛起來,這一時期醫(yī)學(xué)體系的改變對中醫(yī)產(chǎn)生了巨大影響。首先,述而不作的傳統(tǒng)思想被打破,新理論不斷發(fā)展,病因病機理論、臟腑辨證學(xué)說相繼成熟。其次,部分醫(yī)家援儒入醫(yī)、援易入醫(yī),提倡以新思想解釋經(jīng)典,闡發(fā)新說,并形成了觀點各異的學(xué)術(shù)流派,這進(jìn)一步推動了北宋時期建立起來的“因機證治方”診療模式的應(yīng)用。與此同時,藥物治療學(xué)理論也在這一時期有了新發(fā)展,張元素《臟腑標(biāo)本藥式》創(chuàng)制藥物與病機相對應(yīng)的敘述模式,該模式與“因機證治方”的診療模式相呼應(yīng),組成了理法方藥相對完備的新型診療體系。此時醫(yī)家對疾病及方藥的論述,也逐漸過渡到這一體系之下。

對于虛勞而言,醫(yī)家們不再僅以虛弱狀態(tài)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),而將著眼點放在了病因病機上。同時,內(nèi)傷病因的理論創(chuàng)新,使醫(yī)家對虛勞的關(guān)注從外邪致病轉(zhuǎn)移到五臟與氣血的虛損上[11],治法由祛邪為主過渡到扶正兼祛邪。在新體系的影響下,醫(yī)家由癥狀確定臟腑虛損的病機,再由虛損病機確定治法的診療模式逐漸成型。

在這一轉(zhuǎn)變的影響下,虛勞的內(nèi)涵變?yōu)榱艘耘K腑虛損為病機的一類疾病,病性以虛為主。如劉完素[12]《素問病機氣宜保命集·虛損論篇》提出的虛損因虛而感寒熱:“感寒則損陽,感熱則損陰?！痹谥委煼矫?以五臟虛損為前提確定治法和方藥,如“治肺損而皮聚毛落,益氣可也;治心肺損及胃,宜益氣和血,調(diào)飲食;治腎損,宜益精;治陽盛陰虛,脾腎不足,宜養(yǎng)血益腎;若形體羸瘦,無力多困,未知陰陽先損,夏月地黃丸,春秋宜腎氣丸,冬月宜八味丸”。

李東垣[13]《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論篇》記載“勞役過度,而損耗元氣,既脾胃虛弱,元氣不足”,指出虛勞的病因在于勞役,病機為脾胃虛弱,提出了“脾胃虛損,百病由生”的觀點。并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”“勞者溫之”的論述,確定了甘溫補中的治療大法和一系列方劑。而脾胃虛損的病機也因東垣的演繹,成為后世治療虛勞的重要理論支撐。

朱丹溪[14]《金匱鉤玄》記載“癆瘵主乎陰虛,痰與血病。虛勞漸瘦屬火,陰火銷鑠,勞病,四物湯加人尿,姜汁”,將虛勞分為癆瘵與虛。對于癆瘵的治法提出以大補為主;對于諸虛,重視脾腎的虛損,創(chuàng)制了大補丸、補腎丸、補血丸、補陰丸等方劑。另外,丹溪“陽常有余,陰常不足”的學(xué)術(shù)觀點,也影響了后世部分醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識。金元四家對該病的認(rèn)知,代表了當(dāng)時大部分醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點,虛勞的虛損病機概念也逐步成型。

外延往往隨內(nèi)涵的變化而改變,由于這一時期虛勞的內(nèi)涵以虛損病機為主,所以原屬于漢唐時期的虛勞病,大部分因診療體系的細(xì)化而歸屬到了不同的疾病中,虛勞的外延在新體系的影響下逐漸縮小了范圍。原記載于虛勞范疇的虛勞痰飲、虛勞積聚、虛勞癥積等疾病,在這一時期分別確定了不同的病因病機,進(jìn)而歸屬到了不同的疾病篇章中,或獨立成為一種新疾病。盡管其全身癥狀仍表現(xiàn)為虛弱狀態(tài),但由于虛勞的性質(zhì)變?yōu)樘摀p性疾病,所以這一類虛實夾雜性質(zhì)的疾病不再從屬于虛勞病的范疇。

從以上所論虛勞內(nèi)涵和外延的變化來看,這一時期的虛勞,將重點放在臟腑虛損病機的論述,并由病機確定了補虛的基本治法,癥狀僅作為分析病機的依據(jù)。經(jīng)過醫(yī)家對疾病更系統(tǒng)的認(rèn)識,虛勞逐漸變成了以臟腑虧損立論的內(nèi)傷疾病。

4 明清時期:虛損病機理論成熟

明清以降,溫補學(xué)派興起,經(jīng)由命門學(xué)說的影響,五臟皆有氣血陰陽的人體模式建立,醫(yī)家對人體和疾病的認(rèn)知更加復(fù)雜。

這一時期虛勞的內(nèi)涵在金元時期的認(rèn)識上有所增加,主要體現(xiàn)為醫(yī)家將金元時期臟腑虧損的病機拓展為五臟虛、氣虛、血虛、陰虛、陽虛的病機,并對虛勞的病程有了新的認(rèn)識。同時由于眾多醫(yī)家開始注意虛勞、虛損和癆瘵病名概念異同的辨析,也產(chǎn)生了對于虛勞的不同觀點及諸多專著。

張景岳為明代溫補學(xué)派代表人物,其《景岳全書·雜證謨·虛損》記載:“但凡虛損之由,俱道如前,無非酒色、勞倦、七情、飲食所致。故或先傷其氣,氣傷必及于精;或先傷其精,精傷必及于氣……故凡損在形質(zhì)者,總曰陰虛”“氣虛者,即陽虛也;精虛者,即陰虛也……凡治此者,但當(dāng)培其不足,不可伐其有余”[15]。張氏認(rèn)為虛損主要在于真陰虧損,治療以陰陽虛實為綱,并創(chuàng)立了陰中求陽,陽中求陰的治療法則及左歸丸、右歸丸、大補元煎等為代表的方劑。這也表明了當(dāng)時醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識已逐漸將臟腑的虧損與氣血陰陽的虛損聯(lián)系起來。何炫《何氏虛勞心傳》作為虛勞專著的代表,認(rèn)為虛勞之癥,無外邪相干,皆由內(nèi)傷臟腑所致,尤重腎陰,治法強調(diào)補腎陰,培脾土,慎調(diào)攝。《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》載虛勞治法:“后天之治本氣血,先天之治法陰陽。腎肝心肺治在后,脾損之法同內(nèi)傷?！盵16]此時的虛勞,更加注重對氣、血、陰、陽虛損的分類和補益,醫(yī)家對于“虛證”的認(rèn)識更加詳細(xì)。

虛勞的外延也變成了以五臟與氣血陰陽虛損為主要病機的疾病,其病性仍以虛為主。如沈金鰲[17]《雜病源流犀燭》記載:“虛損癆瘵,真元病也。虛者,氣血之虛;損者,臟腑之損,虛久致?lián)p,五臟皆有?！辈徽撌菑暮闻K腑與氣血陰陽作為出發(fā)點認(rèn)識虛勞,此時的虛勞已經(jīng)與病機中的“虛證”聯(lián)系密切。

由此可見,經(jīng)過醫(yī)學(xué)體系的演變,虛勞的分類和治療更加詳細(xì)。明清醫(yī)家在金元時期塑造的醫(yī)學(xué)體系之上對病癥進(jìn)一步分類,虛勞也在這一分類中變成了病機理論指導(dǎo)下五臟與氣血陰陽虛損的代名詞。

5 現(xiàn)代虛勞:整體觀下的虛損

中國建國后,整體觀念和辨證論治作為中醫(yī)特色被寫進(jìn)教材中,并成為綱領(lǐng)性內(nèi)容指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)代中醫(yī)對疾病的認(rèn)識,也因整體觀的影響,形成了過分關(guān)注人的全身,而忽略局部辨證的局面,這一認(rèn)識,雖強調(diào)了人整體的一致性,但忽視了整體與局部的差異性[18],因而局限了部分疾病的治療。

就虛勞而言,現(xiàn)代虛勞的內(nèi)涵多指以臟腑虛損,精血不足為主要病理過程的疾病,其全身虛損與局部的臟腑功能虛損須保持一致。這一改變,一方面源于古代醫(yī)家對虛勞認(rèn)識的不斷改變和創(chuàng)新。另一方面,在整體觀與辨證論治應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)診療體系后,這一話語體系下的虛勞,已經(jīng)不允許有“非虛證”的存在。即是說,現(xiàn)代醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識,是在二者的共同作用下形成的,整體觀的提出促進(jìn)了現(xiàn)代虛勞變?yōu)榧兲撔约膊〉臍v史進(jìn)程。

虛勞的外延也因此變成了對慢性虛衰性病證的指代,只有全身與局部病機均屬虛損的疾病,才可被稱為虛勞。

由此可見,經(jīng)過不同時期醫(yī)學(xué)體系的演變,虛勞的概念逐漸等同于虛證,其內(nèi)涵擴(kuò)大為臟腑與氣血陰陽的虛損,而外延隨之變?yōu)槿砼c局部均屬虛證的慢性虛衰性疾病,內(nèi)涵的擴(kuò)大影響了外延的適用范圍,并隨其擴(kuò)大而逐步縮小。

6 明確認(rèn)知差異的臨床意義

理論的概述最終要落實到臨床治療中。明確全身局部具有差異性的虛勞病機,可以更好地理解虛與損的概念及區(qū)別、虛不受補的治略以及全身局部虛實夾雜的臨證處理策略,幫助醫(yī)者更清晰的認(rèn)識該類疾病,使臨證處方的決策思維更加完善。

6.1 明確虛與損的區(qū)別

現(xiàn)代醫(yī)家對于虛與損的區(qū)分并不明確,常常虛損并稱。通過對整體與局部的分析,可以理清二者之間的區(qū)別,使虛損理論更貼近臨床。吳謙[16]《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》記載:“虛者,陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也。損者,外而皮、脈、肉、筋、骨,內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎,消損是也?！庇纱丝闯?古代部分醫(yī)家對虛與損有著不同的理解,虛指氣血、津液的不足以及臟腑功能的減退;損指器質(zhì)性損傷和五臟功能的異常,可以認(rèn)為虛代表全身狀態(tài),損表示局部狀態(tài),明確這一區(qū)別,可以更好的理解并指導(dǎo)虛損類疾病的治療。如馬桂琴[19]從“形壞”的角度認(rèn)識虛損,認(rèn)為現(xiàn)代疾病中的部分自身免疫性疾病、代謝性疾病、肺系虛損的肺脹證、腎功能衰竭等均可因“形壞”而歸屬于虛損的范疇,其基本病機多為正氣不足,進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)展過程中形體與功能受到損傷。并針對這一概念提出以調(diào)補之法治療虛損,緩緩建功,攻補兼施,方可恢復(fù)其“形壞”。

6.2 虛不受補的治略

對于虛不受補的理解,大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其主要病機為脾胃失司或濕熱久據(jù),導(dǎo)致藥力發(fā)揮不暢,反加重濕熱,克伐脾胃,故在治療時常選擇性加入健脾消導(dǎo)、化濕之品[20]。筆者認(rèn)為,通過整體局部觀理解虛不受補更加妥當(dāng),即全身虛損狀態(tài)下,有局部實邪的存在,這一認(rèn)識可使虛實夾雜的病理狀態(tài)更加具體化。以《金匱》中的桂枝加龍骨牡蠣湯證為例,該方證指代對象主要為年輕男女[2],條文概述了失精家因失精而致一派腎氣虧虛之象,同時兼有清谷、亡血、男子失精,女子夢交的相火妄動的癥狀,此相火屬于局部的實邪,與整體虧損的性質(zhì)相反,故治療時不可一味峻補。仲景選用桂枝湯調(diào)心陽以安相火,加入龍骨、牡蠣斂陽固澀,君相安位則邪可去,正可安。若根據(jù)腎氣虧虛的全身狀態(tài)直接采取峻補之法補腎填精,恐易加重其妄動之相火,過勞而致虛損更甚。

6.3 全身局部虛實相反的處方策略

通過對以上全身局部虛實異治的認(rèn)識,可以發(fā)現(xiàn)臨床大部分慢性病、虛損性疾病均符合這一病機。以現(xiàn)代疾病中的肺間質(zhì)纖維化為例,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病原因不明,以彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理變化,最終導(dǎo)致纖維化為特征的彌漫性肺間質(zhì)疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多以“肺痿”“肺痹”等病名認(rèn)識該病,并應(yīng)用《金匱》肺痿的主方麥門冬湯治療,取得了一定效果[21]。

試根據(jù)全身局部虛實異治的處理策略分析該病:肺纖維化患者隨著病情發(fā)展,疾病后期常伴有消瘦、全身虛弱、呼吸衰竭等虛弱表現(xiàn),此表現(xiàn)屬于全身癥狀;其肺組織結(jié)構(gòu)遭到破壞,常表現(xiàn)為肺通氣和換氣障礙,導(dǎo)致呼吸困難,痰氣阻滯,此表現(xiàn)則屬于局部臟腑形損而致的邪實。從整體局部的虛實差異分析麥門冬湯治療該病的處方策略:對于全身的虛弱狀態(tài),選用大劑量麥冬益氣養(yǎng)陰;對于局部的痰氣阻滯,選用半夏化痰散結(jié);人參可助麥冬補益津液;粳米、甘草、大棗顧護(hù)脾胃以培土生金。由此觀之,該方符合全身虛、局部實的病機以及全身局部虛實相反的處方策略,且與肺間質(zhì)纖維化一病所表現(xiàn)的臨床癥狀相符。另外有實驗研究表明,麥門冬湯可能通過改善氣道周圍纖維化區(qū)域的間質(zhì)增生來發(fā)揮藥效[22]。

通過虛勞概念的演變進(jìn)一步引申出全身局部觀的認(rèn)識,這一認(rèn)識超越整體觀對人體和疾病的局限,對臨床復(fù)雜難治性疾病的治療具有啟發(fā)意義。

7 總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)書在論述疾病歷史源流時,習(xí)慣將理論源頭追溯到經(jīng)典中。如對虛勞病的論述,普遍將其理論淵源追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“精氣奪則虛”“虛則補之,損者益之”以及《難經(jīng)》的“五損”理論中[23],認(rèn)為該病的發(fā)展是線性的延續(xù)。實際上,這忽視了不同時代背景下醫(yī)學(xué)體系的改變對醫(yī)家個體的影響,正是這一影響,導(dǎo)致了認(rèn)知差異的形成。

經(jīng)過對不同歷史時期的醫(yī)學(xué)思想和虛勞的內(nèi)涵與外延的梳理,可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)界對虛勞的認(rèn)識主要經(jīng)歷了三個不同的階段:漢唐時期,醫(yī)家以病人的虛弱狀態(tài)作為診斷依據(jù),病種多樣,病性復(fù)雜,囊括的疾病種類繁多,治療時既注重虛損的補益,也注重實邪的祛除;宋至清,在理學(xué)的影響下,醫(yī)家對疾病的認(rèn)知逐漸細(xì)化。盡管不同流派和醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識有所差異,但逐步形成了以五臟氣血陰陽的虛損為主要病機的觀點,對虛證的認(rèn)識更加細(xì)化,虛實夾雜類疾病不再屬于虛勞的范疇,治療方面也逐步側(cè)重于臟腑虛損及氣血陰陽的補益;及至現(xiàn)代,整體觀念與辨證論治提出后,證的重要性不言而喻,原屬于虛勞中的虛證與實證被分開論述,虛勞逐漸等同于虛證,且整體與局部需保持虛損的一致性。與漢唐時期以癥狀為主要診斷的醫(yī)學(xué)模式相比,醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識變?yōu)橐圆⌒詾橹?這一認(rèn)識也進(jìn)一步反映了醫(yī)家對疾病診斷的細(xì)化和醫(yī)學(xué)體系的改變。

因此,虛勞的內(nèi)涵與外延經(jīng)歷了從癥狀到病機,從包含虛實夾雜狀態(tài)的疾病到純虛疾病的演變。理清這一演變的歷史原因,可以明確仲景所論虛勞的真實含義,同時認(rèn)識到整體觀的局限性,進(jìn)而將全身局部觀的決策思維更好的應(yīng)用于疾病的臨床診斷與治療中。