王祎 于征淼

古代治癇多從痰、氣,“瘀”不占主流地位,而近、現(xiàn)代漸趨增多。這一現(xiàn)象具有復(fù)雜而深層的原因。本文從歷代對癇證認(rèn)識的發(fā)展、名家臨證經(jīng)驗及研究入手,系統(tǒng)總結(jié)“古今代表性方藥,討論“從瘀治癇”理論的發(fā)展,并試從現(xiàn)代癇證病因的變化、癇證證候?qū)W特點及西醫(yī)學(xué)研究的進展等角度探究其興起的原因,對“從瘀治癇”進行總結(jié)及探討。

1 “從瘀治癇”理論略于古代而發(fā)展于近代

“從瘀治癇”在古代不占主流地位。古代治癇,多從痰、氣。明代張景岳《景岳全書》曰:“癲病多由痰氣?！睆臍庹撌稣哂?唐朝孫思邈《千金要方》認(rèn)為小兒癇證“皆由臟氣不平故也”;宋代陳無擇《三因方》認(rèn)為癇證“三因不同,忤氣則一”。元、明之后,從痰論治成為主流:元代朱丹溪《丹溪心法·癇》有“痰涎壅塞,迷悶孔竅”之論,明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·癲狂癇證》認(rèn)為“癇病獨主乎痰”;明朝樓英、李梴、龔?fù)①t,清代程鐘齡等亦主張從痰論治。

明代劉純增續(xù)《玉機微義》總結(jié)前代治癇八法:清心安神之劑、墜痰清神之劑、治痰溫?zé)嶂畡⑼聞?、治痰攻下之劑、平肝瀉火之劑、通解風(fēng)熱之劑、救壞證之劑,而無活血化瘀之劑。葉天土創(chuàng)“久病入絡(luò)”之說,擅用化瘀通絡(luò)之法,但《臨證指南醫(yī)案》并無從瘀治癇之法,書中記載癇證分虛、實,“癇之實者,用五癇丸以攻風(fēng)、控癇丸以劫痰、龍薈丸以瀉火。虛者當(dāng)補助氣血,調(diào)攝陰陽……大旨不越乎此”。

古籍僅有少量關(guān)于從瘀治癇的論述,列舉如下。楊士瀛《仁齋直指小兒方論》認(rèn)為癇證多虛多瘀,可從瘀治之,方用當(dāng)歸大黃湯。魯伯嗣《嬰童百問》認(rèn)為:“血滯心竅、斜風(fēng)在心、積驚成癇。”王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“抽風(fēng)不是風(fēng),乃屬氣虛血瘀和久病入絡(luò)為瘀血”,用黃芪赤風(fēng)湯合龍馬自來丹“通氣活血”治療。后又有周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·證治類》言:“癲癇之病,其病在血……雜然凝滯于血脈,血脈通心,故發(fā)昏悶,而又有抽掣叫呼者,皆心肝為血困之相?！?/p>

近代從瘀治療腦病的興起是重要背景腦的血供及為豐富,其質(zhì)量約占人體重2%,但血供占全身約20%,這種生理特點決定了腦病多與血行瘀滯相關(guān)。晚清民國時期,西學(xué)東漸,中西匯通學(xué)派形成,中醫(yī)學(xué)對“瘀致腦病”產(chǎn)生新的認(rèn)識。西方解剖學(xué)傳入我國,腦外傷、腦出血、腦梗塞等疾病的病理本質(zhì)被認(rèn)識,因其符合中醫(yī)瘀血之特點,“瘀”在腦病辨證中的地位上升。

中風(fēng)作為最重要最常見的內(nèi)科疾病之一,腦脈破裂、腦內(nèi)存在離經(jīng)之血或腦脈痹阻均屬于瘀。張錫純認(rèn)識到“卒中”可以成為癇證的誘因,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“癇風(fēng)兼腦充血者,腦髓神經(jīng)失其所司,而有非常之變動,其腦部若充血過甚者,恒至排擠腦髓神經(jīng),使失其常司也;先治其腦部充血為急務(wù)”,治療上使用了“紅花、當(dāng)歸、乳香、沒藥”消除腦中瘀血。

同期日本漢方學(xué)界亦重視腦病中的瘀證,從瘀治療多種腦病。尾臺榕堂(1799～1870)《類聚方廣義》記載了桂枝茯苓丸治療頭痛、頭重、眩暈,抵擋湯治療偏枯。湯本求真(1876～1941)《皇漢醫(yī)學(xué)·論瘀血之毒害》將尾臺榕堂的學(xué)術(shù)觀點進一步發(fā)揮,認(rèn)為“頭痛、頭重、眩暈、偏枯”病機為“瘀血上沖頭腦……瘀血依襲于知覺神經(jīng)”,并提出“陽者桃仁牡丹皮,陰者當(dāng)歸芎,久者蜇蟲、水蛭、虻蟲、干漆之方劑”。

近代名家胡希恕(1898～1984)認(rèn)為,“腦系常有瘀血證”,如《傷寒論》237條“陽明證,其人喜忘者,必蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘”,且“血自下,下著愈”。此類腦病用祛瘀法可取得佳效。胡希恕有桃核承氣湯加減治療“14歲女性氣自腹上沖后出現(xiàn)暈厥、四肢抽搐”一案,還有桂枝茯苓丸加減治療“雷擊傷后癲癇”“癡呆”“腦梗死”等案[1-2]。

此時期從瘀論治腦病漸被廣泛運用,成為從瘀治癇發(fā)展的重要背景。

2 現(xiàn)代日趨重視“從瘀治癇”

2.1 歷版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材呈現(xiàn)重視癇證之瘀的發(fā)展趨勢

張伯臾《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(1985版)病機及獨立證型中未提及“瘀血”,但在加減法中有丹參、紅花、桃仁、川芎等活血化瘀之品。田德祿《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(2002版)在病因病機中提及了“瘀阻腦絡(luò)”,無“血瘀證”之獨立證型,但指出外傷史見血瘀證者,用活血化瘀加順氣化痰疏肝清火之品,如通竅活血湯加減。周仲英《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(2007版)將“瘀阻腦絡(luò)證”作為獨立證型,使用通竅活血湯,后續(xù)教材多采用了這種證治,如李軍祥(2015版)、薛博瑜(2016版)和張伯禮(2017版)。薛博瑜(2016版)指出癇證的核心病機為“風(fēng)火痰瘀蒙蔽心竅”,明確提出瘀為重要病理因素之一。

2.2 現(xiàn)代名家臨證經(jīng)驗亦重視癇證之瘀

國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為,癇證凡復(fù)發(fā)者,其中多伏瘀血,方用活血定癇湯[3]。華庭芳治療癇證主張陰陽分治、臟腑辨證,認(rèn)為瘀血雖與臟腑辨癇關(guān)系不大,但瘀血是導(dǎo)致癇證的重要因素,故常用四物湯加減治療[4]。陳以國等[5]以王清任法,針對腦外傷所致癇證從氣虛血瘀論治,使用黃芪赤風(fēng)湯。王晶輝[6]認(rèn)為,顱腦外傷、難產(chǎn)引起的顱出血、腦腫瘤手術(shù)后、腦出血、腦梗塞均可因瘀致癇,這類癲癇的發(fā)作形式比較固定,多偏向一側(cè),或局部抽搐,以“活血化瘀止癇散”治之。王永安[7]應(yīng)用通竅活血湯治療腦卒中早發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)。馬融等[8]主編的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒癲癇》將“瘀癇證”列為常見證型之一。

2.3 辨證分型研究結(jié)果佐證癇證屬瘀

周信杰等[9]通過對古代文獻、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材、《中國病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的中醫(yī)四診條目總結(jié),并經(jīng)14個省份46份專家調(diào)查問卷的德菲爾法及實踐調(diào)查驗證,形成的《癲癇證素調(diào)查表》中瘀證條目含“突發(fā)意識喪失、外傷史、頭痛有定處、頭刺痛、頭脹痛、顏面口唇青紫、舌質(zhì)有瘀點、脈弦、脈澀、舌底絡(luò)脈曲張”10種。陸冰心[10]使用前者調(diào)查表進行調(diào)查,顯示292例癇證中瘀證占比39.93%。李淑芳等[11]對102 例顳葉癲癇患者進行橫斷面調(diào)查,發(fā)現(xiàn)“瘀阻腦絡(luò)證”為主要證型之一,占16.7%。吳彬才[12]總結(jié)王凈凈教授在991診次中,含瘀證型占23.41%(痰瘀阻絡(luò)182例,瘀毒阻絡(luò)50例)。以上調(diào)查研究證實了確有部分癇證患者存在瘀證表現(xiàn)。王宇[13]通過檢索2010～2019年公開正式發(fā)表的關(guān)于癲癇病癥的一次文獻,提取證素進行頻次分析,得出頻次最多的4個證型包含瘀血阻竅型。

2.4 “從痰治癇”發(fā)展成為“痰瘀同治”

從痰治癇是元、明以來的主流觀點,而今痰、瘀同被視為重要病理因素,故“痰瘀同治”為臨床廣泛認(rèn)同。痰為水液代謝障礙的病理產(chǎn)物之濃者,伏而時發(fā),易蒙蔽清竅、口吐痰涎;瘀為血行滯緩或血液停積的病理產(chǎn)物,病狀刻板固定。二者均致病廣泛、病癥繁多。痰滯脈絡(luò),阻礙氣血,可成氣滯血瘀;瘀阻脈絡(luò),津液輸布受阻,聚濕成痰,最后血瘀、痰凝、氣滯三者互為因果,逐漸惡化,痰瘀膠結(jié)為“夙根”,深入臟腑經(jīng)絡(luò),致癇證反復(fù)發(fā)作。鄭啟仲認(rèn)為癇證病機中痰瘀二邪同源互衍,俱為陰邪,易于交結(jié)凝固,形成頑病痼疾,痰瘀互結(jié)更是難治性癲癇的重要因素,“由痰生瘀,由瘀生痰,痰瘀互結(jié),互為因果”,治以化痰、逐瘀[14]。白海俠[15]認(rèn)為,痰瘀交結(jié)為癇證發(fā)生發(fā)展過程中的主要病機,且貫穿于病程的始終。

2.5 歷代治癇方藥的比對可佐證從瘀治癇的發(fā)展歷程

由于古代少有醫(yī)家從瘀治癇,所以相關(guān)方劑甚少;隨著當(dāng)代從瘀治癇理論的發(fā)展,該類方劑更為常見,其中,既有當(dāng)代醫(yī)家新創(chuàng)立的方劑,也有部分古代并非治癇的化瘀類方劑,在當(dāng)代被用于治療癇證。而數(shù)據(jù)挖掘研究顯示了相關(guān)目標(biāo)文獻中用藥的頻次及排序。表1列舉了歷代從瘀治癇的代表性方藥。

表1 從瘀治癇的代表性方藥

3 現(xiàn)代重視“從瘀治癇”的原因

3.1 現(xiàn)代以瘀為主的病因占比更高

3.1.1 現(xiàn)代癇證病因中頭外傷更多見 在對成年期首發(fā)癲癇病因調(diào)查中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代由頭外傷所致癇證比例較70年代前增多[21]?！鹅`樞·賊風(fēng)》曰:“若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去?！敝嗅t(yī)角度看,跌撲損傷的核心病機是瘀血,傷科血瘀多由局部損傷出血所致。各種原因?qū)е碌念^外傷,使頭部脈絡(luò)受損,血液滲溢離經(jīng),從而形成“瘀”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看,包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血,以及腦挫裂傷多發(fā)微小出血等。有形之瘀血阻滯腦竅,氣血難行,氣機閉塞,神失所養(yǎng)難以統(tǒng)御臟腑、形體,可發(fā)為癇證。

3.1.2 人口老齡化導(dǎo)致腦血管病和腦腫瘤患病率增高 癇證的病因與年齡密切相關(guān)。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》各年齡段致癇病因按照發(fā)病率排序,18～35歲依次為頭外傷、腦腫瘤、特發(fā)性癲癇等;35～65歲者依次為腦腫瘤、頭外傷、腦血管病等;而65歲以后多為腦血管病、腦腫瘤、阿爾茲海默病伴發(fā)等。老年患者是癇證發(fā)病率的高峰。

根據(jù)2020年公布的第七次全國人口普查結(jié)果,我國60歲及以上人口較2010年增長5.44%。人口老齡化使得現(xiàn)代疾病譜發(fā)生改變。1957年死因順位前3位依次為呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病、肺結(jié)核[22],而至2017年中國城市居民前三位依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病,農(nóng)村居民依次為腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病[23]。

流行病學(xué)調(diào)查示65歲以上新診斷的癲癇患者中,50%的病因與腦血管疾病有關(guān)(60歲以上、45%相關(guān))。而隨著中風(fēng)患者存活期延長,癇證患病率也逐漸提升。有研究發(fā)現(xiàn)出血性卒中患者癲癇發(fā)作的發(fā)生率為 10.72%[24]。腦血管病致癇多屬瘀。唐容川《血證論》言“然既是離經(jīng)之血,雖清血,鮮血亦是瘀血”,根據(jù)中醫(yī)理論,腦血管病與瘀明顯相關(guān)。腦梗死的病機是腦脈痹阻,不通為瘀,腦出血的病機是腦脈破裂、血逸脈外,離經(jīng)之血亦為瘀。王永炎《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(1997版)將中風(fēng)的定義為腦脈痹阻或血逸脈外引起的病癥,大致分別類似于西醫(yī)治腦梗死與腦出血。

腦腫瘤致癇亦宜從瘀論治。古人論述腫瘤多從“癥瘕”“積聚”等,基本病機為氣滯、血瘀、痰結(jié)、毒聚。從氣而成者稱“瘕聚”,從血形成者稱“癥積”?！兜は姆āぞ矶费?“痰挾瘀血,遂成囊窠?！憋B內(nèi)血脈受阻,氣血運行不暢,內(nèi)阻腦竅,久而痰瘀內(nèi)生,故腦瘤形成,進一步阻礙腦竅氣機可引起癇證。

此外,老年本身易致瘀象?！峨y經(jīng)·四十六難》曰:“老人血氣衰……榮衛(wèi)之道澀。”有學(xué)者認(rèn)為老年患者的病理特點是“多虛多瘀”[25]。年老體衰,臟腑功能下降,氣機不暢,氣難行血,致使形成血瘀,瘀血阻滯氣機難以上達清竅可發(fā)為癇證,王清任謂之“活人死腦袋”;或可與痰互結(jié),蒙蔽腦竅,元神失養(yǎng),亦發(fā)為癇證。綜上所述,現(xiàn)代以瘀為主的病因在癇證中占比更高。

3.2 癇證之臨證表現(xiàn)確有瘀象

癇證發(fā)作期癥狀具有瘀血的特點。強直期與陣攣期發(fā)作出現(xiàn)皮膚、口舌的青紫、發(fā)紺。發(fā)作之時,氣血逆亂,全身氣機阻滯至血液難行,瘀滯于外周皮膚口唇,故見全身青紫。

長期慢性病程符合瘀血特點。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言:“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)失疏故不通?！卑B證反復(fù)發(fā)作,津液虧耗,風(fēng)火灼傷津液,耗傷氣血,如《景岳全書》言“凡人之氣血尤源泉也,生產(chǎn)則流暢,少則壅滯”,血液不行滯于脈內(nèi)而成瘀。疾病由淺入深地發(fā)展,由氣入血,由血入“絡(luò)”。絡(luò)脈不通,血行瘀滯,與他邪相搏,漸成沉痼之疾。癇證是一種慢性腦部疾病,反復(fù)發(fā)作,病程較長,氣滯血瘀,氣血耗傷,多呈虛瘀。由于醫(yī)療條件改善、人口老齡化、慢性病增多、帶病存活更加普遍等原因,當(dāng)代癇證更具有“慢性病程”之特點。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對治癇理論產(chǎn)生影響

越來越多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識證明了癲癇的器質(zhì)性、不可逆性、刻板性,這些特點可佐證“癇證屬瘀”。

3.3.1 器質(zhì)性 大量現(xiàn)代研究表明癲癇腦內(nèi)存在器質(zhì)性損害,致癇因素可導(dǎo)致如神經(jīng)退行性蛋白的積累、神經(jīng)發(fā)生、促炎癥過程、神經(jīng)元電壓和配體門控離子通道的改變、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或攝取特征,細胞內(nèi)信號級聯(lián)等生理結(jié)構(gòu)改變,細胞凋亡和異常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑等機制[26]。在多種機制作用下,正常神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)“癲癇發(fā)生”,轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿吲d奮性網(wǎng)絡(luò)?？梢?癇證患者并非“不發(fā)作時如同常人”,而是存在大量器質(zhì)性病損?！端貑枴费?“陽化氣,陰成形?！睆埥橘e認(rèn)為:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?！比簟瓣柣瘹狻弊饔貌蛔?氣機運行紊亂,氣血化為有形之陰邪,聚于局部,固定不移?！瓣幊尚巍敝戈幮靶纬捎行蔚目陀^實體,例如痰、瘀等?！皻狻敝虏?氣虛運化無力,氣滯經(jīng)絡(luò)壅塞,可視為無形之邪,表現(xiàn)為功能性病變;血瘀為有形之邪,瘀積聚在體內(nèi)可形成如“癥積”等器質(zhì)性病變。

3.3.2 不可逆性 癲癇反復(fù)發(fā)作,加重了腦部的器質(zhì)性病變,最終導(dǎo)致多種不可逆的病理改變,類似“瘀血”之特點。每一次發(fā)作,都可能引起新的神經(jīng)元壞死,壞死區(qū)域的殘存神經(jīng)元、新生神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞又會形成新的網(wǎng)絡(luò),從而導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)[27]。從病理學(xué)角度,可見神經(jīng)元死亡,膠質(zhì)增生,尚存活的顆粒細胞發(fā)出苔蘚纖維,大量芽生,支配失神經(jīng)支配的樹突。肉眼可見腦組織變硬,例如內(nèi)側(cè)顳葉癲癇伴海馬硬化。從臨床角度,形成“藥物難治性癲癇”,須經(jīng)手術(shù)切除腦內(nèi)致癇灶,才能控制癲癇發(fā)作。

3.3.3 刻板性 無論是臨床癥狀,還是腦電圖,癲癇均表現(xiàn)出刻板性的特點?，F(xiàn)代癲癇癥狀學(xué)證實了臨床發(fā)作過程的刻板性,多數(shù)成人癲癇僅有一種發(fā)作形式,盡管不同患者的癥狀可能多種多樣,但同一患者不同次的發(fā)作,癥狀及過程幾乎完全一致。腦電圖表現(xiàn)包括發(fā)作間期和癲癇發(fā)作期。發(fā)作間期腦電圖可顯示癲癇樣放電,位置和波形多刻板、固定。發(fā)作期腦電圖顯示,每次癲癇發(fā)作的起始部位和演變方式均相似。閱讀腦電圖時,癲癇樣放電所具有的刻板性特點,可被作為鑒別變異型圖形或偽差的依據(jù)。例如,類似于尖波、棘波的變異性圖形,常常僅出現(xiàn)于淺睡期,至深睡期即消失,而真正的癲癇樣放電?？贪搴愣ǖ卮嬖谟谒吒髌凇?/p>