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        負壓引流聯(lián)合皮瓣移植治療深度壓力性損傷的系統(tǒng)評價

        2023-07-01 06:36:06唐萌沈薇高翔張琦
        護理實踐與研究 2023年12期
        關(guān)鍵詞:皮瓣負壓異質(zhì)性

        唐萌 沈薇 高翔 張琦

        壓力性損傷(pressure injury,PI)是由持續(xù)的壓力(包括與剪切力相關(guān)的壓力)造成的皮膚和/或皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處[1],是截癱、意識障礙等長期臥床患者常見并發(fā)癥之一[2]。深度壓力性損傷是指臨床分期為Ⅲ~Ⅳ期的壓力性損傷,組織損傷范圍較大、層次較深,常呈隱匿性發(fā)展,且容易誘發(fā)二次感染[3]。在壓力性損傷發(fā)生、進展的過程中,因缺乏有效的護理方式,或由于深部組織損傷不易通過皮膚表面觀察,導(dǎo)致患者就診時已存在深度壓力性損傷。臨床治療方案主要分為保守治療和手術(shù)干預(yù)。其中,常規(guī)換藥雖能修復(fù)部分創(chuàng)面,但治療時間長、換藥次數(shù)多,對于基礎(chǔ)情況較差、長期臥床損傷易于復(fù)發(fā)的患者療效不佳,且換藥過程中刮除壞死組織與分泌物時也會增加感染風(fēng)險,為患者帶來痛苦[4],目前普遍認為手術(shù)是治療深度壓力性損傷最直接有效的方式,其中皮瓣移植術(shù)最為常用[5]。皮瓣移植是將取自健康皮膚區(qū)域、保留了完整皮膚組織和附帶皮下脂肪的皮瓣,移植于創(chuàng)面部位,加快創(chuàng)面的愈合,提高皮膚耐受力,避免發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[6]。皮瓣移植目前已被廣泛用于臨床創(chuàng)面修復(fù)當(dāng)中,但術(shù)后皮瓣成活、傷口Ⅰ期愈合情況目前不夠理想,并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響術(shù)后的恢復(fù)[7]。負壓引流能有效清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織,減少傷口感染,改善局部血液循環(huán),促進血管增生和肉芽組織生長[8],為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)。負壓引流聯(lián)合皮瓣移植的治療方式在臨床已得到較多開展,且對創(chuàng)面愈合有一定的促進作用,本研究旨在系統(tǒng)評價其治療深度壓力性損傷的有效性,為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 文獻納入條件與排除條件

        (1)納入條件:①研究類型為隨機對照試驗,語言限中文、英文;②研究對象。存在Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷的患者;③干預(yù)措施。試驗組采用負壓引流聯(lián)合皮瓣移植治療,對照組單純行皮瓣移植術(shù)。④結(jié)局指標包括感染率、皮瓣壞死率、抗生素使用時間、住院時間、住院治療費用中至少一項。

        (2)排除條件:①干預(yù)措施包含了其他因素,如術(shù)后臥懸浮床等;②實驗設(shè)計不嚴謹;③原始研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用;④重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文。

        1.2 文獻檢索策略

        使用計算機檢索數(shù)據(jù)庫,英文數(shù)據(jù)庫選用Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase, 英 文 檢 索 詞 包 括“pressure ulcer*/Bedsore*/pressure sore*/Decubitus Ulcer*/pressure injury”“gastrocnemius flap/flap transplantation/grafts and flaps/flap graft/Dermatoplast*”“Negative Pressure Wound Therap*/Topical Negative-Pressure Therap*/Negative-Pressure Dressing*/Vacuum Assisted Closure*/Suction Wound Closure/Vacuum Sealing Drainage”;中文數(shù)據(jù)庫選用中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)平臺庫(Wanfang Data)、維普中文期刊庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡”“負壓封閉引流/負壓傷口療法/真空封閉引流/封閉負壓引流/負壓引流”“皮瓣移植/皮瓣修復(fù)/皮膚移植”。檢索時限為建庫至2022 年8 月7 日公開發(fā)表的中英文文獻。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進行檢索。檢索式以Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫為例,見圖1。

        圖1 Cochrane Library 檢索式

        1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

        參與文獻篩選和質(zhì)量評價的2 名研究者均具有壓力性損傷護理背景,并系統(tǒng)學(xué)習(xí)了循證護理學(xué)的相關(guān)課程,滿足本研究需要。按照納入和排除條件,2 名研究人員分別獨立篩選文獻,質(zhì)量評價參考Cochrane 手冊5.1.0 版,分別從隨機序列的產(chǎn)生和對隨機方案的分配隱藏、對研究對象和干預(yù)者設(shè)盲、對結(jié)果測評者設(shè)盲、結(jié)局指標數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源共7 個方面評價文獻質(zhì)量,每項結(jié)局指標采用“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”作為判定標準。完全符合“低風(fēng)險”標準,質(zhì)量等級為A;部分符合,質(zhì)量等級為B;完全不符合“低風(fēng)險”標準則質(zhì)量等級為C,予以剔除。如評價不一致則兩者協(xié)商決議或?qū)で蟮? 名專業(yè)研究者的意見。

        1.4 數(shù)據(jù)分析方法

        采用RevMan 5.4 軟件對納入的文獻進行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類變量如感染率、皮瓣壞死率選擇比值比(OR)作為效應(yīng)指標;連續(xù)型變量如住院時間、治療費用等選擇均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)指標。異質(zhì)性分析,若I2<50%且P>0.1,說明異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型;若I2≥50%且P≤0.1,說明各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,并進行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

        初步檢索獲得1529 篇文獻, 全部導(dǎo)入NoteExpress 軟件,首先經(jīng)過查重剔除重復(fù)文獻304篇,對剩余的文獻閱讀標題和摘要,排除研究對象及研究類型不符、與主題不相關(guān)、干預(yù)措施不同等文獻1195 篇,進一步閱讀全文,最終獲得9 篇[9-17]相關(guān)文獻。篩選流程見圖2。

        圖2 文獻篩選流程圖

        2.2 文獻的質(zhì)量評價結(jié)果和基本特征

        納入的9 篇文獻均為中文的隨機對照研究,質(zhì)量等級均為B,見表1。提取納入文獻的數(shù)據(jù)資料,內(nèi)容包括第一作者姓名、文章發(fā)表年份、試驗組和對照組的樣本量、年齡、干預(yù)措施和壓力性損傷創(chuàng)面面積。納入本文的文獻數(shù)據(jù)較為完整,其中4 篇文獻[9,12,14,16]分別提供了對照組與試驗組壓力性損傷創(chuàng)面面積的數(shù)據(jù),3 篇文獻[11,13,17]提及整體損傷面積范圍,2 篇文獻[10,15]未對損傷面積進行說明,見表2。

        表1 文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

        表2 文獻的基本特征

        2.3 Meta 分析結(jié)果

        2.3.1 感染率 納入的9 項研究中,有3 項[9,13,17]報告了感染率這一結(jié)局指標,試驗組76 例,對照組75 例。經(jīng)檢驗,I2=0%,P=0.75,異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗組感染率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.09,95%CI(0.01,0.69),Z=2.31,P=0.02],見圖3。

        圖3 負壓引流聯(lián)合皮瓣移植對術(shù)后感染率的影響

        2.3.2 皮瓣壞死率 納入的9 項研究中,有6 項[9-11,13-14,17]報告了皮瓣壞死率這一結(jié)局指標,試驗組169 例,對照組166 例。經(jīng)檢驗,I2=0%,P=0.75,異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗組皮瓣壞死率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.16,95%CI(0.07,0.37),Z=4.33,P<0.0001],見圖4。

        圖4 負壓引流聯(lián)合皮瓣移植對皮瓣壞死率的影響

        2.3.3 抗生素使用時間 納入的9 項研究中,有5 項[13-17]報告了抗生素使用時間這一結(jié)局指標,試驗組91 例,對照組88 例。經(jīng)檢驗,I2=94%,P<0.00001,異質(zhì)性過大,選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗組抗生素使用時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-10.77,95%CI(-15.59,-5.95),Z=4.38,P<0.0001],見圖5。通過敏感性分析逐一剔除文獻后發(fā)現(xiàn)王付勇等[13]、梁貴山等[15]、劉武夷等[16]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后未見異質(zhì)性(I2=0%,P=0.82),進而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.95,95%CI(-10.11,-5.79),Z=7.21,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見圖6。

        圖5 負壓引流聯(lián)合皮瓣移植對抗生素使用時間的影響

        圖6 抗生素使用時間的敏感性分析

        2.3.4 住院時間 納入的9 項研究中,有5 項[9,12,14-15,17]報告了住院時間這一結(jié)局指標,試驗組100 例,對照組99 例。經(jīng)檢驗,I2=72%,P=0.007,異質(zhì)性過大,選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗組住院時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.88,95%CI(-11.40,-4.37),Z=4.39,P<0.0001],見圖7。通過敏感性分析逐一剔除文獻后發(fā)現(xiàn)肖洋等[12]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后異質(zhì)性較?。↖2=23%,P=0.27),進而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-9.51,95%CI(-11.85,-7.18),Z=7.98,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見圖8。

        圖7 負壓引流聯(lián)合皮瓣移植對住院時間的影響

        圖8 住院時間的敏感性分析

        2.3.5 住院治療費用 納入的9 項研究中,有4 項[12,14,16-17]報告了住院治療費用這一結(jié)局指標,試驗組65 例,對照組62 例。經(jīng)檢驗,I2=99%,P<0.00001,異質(zhì)性過大,選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗組住院治療費用少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.65,95%CI(-4.38,-0.92),Z=3.00,P=0.003],見圖9。通過敏感性分析逐一剔除文獻后發(fā)現(xiàn)周廷玉等[14]、柏士平等[17]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后異質(zhì)性較?。↖2=16%,P=0.28),進而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.44,95%CI(-4.59,-4.29),Z=57.47,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見圖10。

        圖9 負壓引流聯(lián)合皮瓣移植對住院治療費用的影響

        圖10 住院治療費用的敏感性分析

        3 討論

        2016 年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷, 其被定義為發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,常見于骨隆突或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[18]。正常皮膚毛細血管壓力為16~33 mmHg,當(dāng)組織承受壓力超出此范圍,即可阻斷該處的血流灌注,壓迫時間超過2 h 就能導(dǎo)致不可逆的損傷[19]。壓力性損傷不僅影響患者的身體健康,也給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成相當(dāng)大的經(jīng)濟負擔(dān)。Ⅲ期壓力性損傷表現(xiàn)為皮膚全層缺損,潰瘍面可呈現(xiàn)上皮內(nèi)卷現(xiàn)象;可能存在腐肉和(或)焦痂;深度因解剖位置而異;可能伴隨潛行或竇道,但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等。Ⅳ期壓力性損傷表現(xiàn)為全層皮膚和組織的損失,潰瘍面暴露可深達骨質(zhì);潛行、竇道經(jīng)??梢奫20]。深度壓力性損傷好發(fā)于軟組織缺乏部位,如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)等[9]。由于長期受到持續(xù)壓力,局部微循環(huán)出現(xiàn)障礙,血液中的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)無法被及時輸送至創(chuàng)面,導(dǎo)致該處的炎癥因子如組胺、前列腺素、5-羥色胺等積聚,引起創(chuàng)面水腫,局部肉芽組織生長緩慢,最終導(dǎo)致傷口難以愈合[16]。隨著損傷形成的時間越長,創(chuàng)面滲出液增多,水分和蛋白質(zhì)大量丟失,易引起機體水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低蛋白血癥等,患者基礎(chǔ)情況變差,進一步加大了臨床治療和護理的難度。由于創(chuàng)面長期暴露,病原菌和毒素更易進入體內(nèi)引發(fā)感染,嚴重時會引發(fā)敗血癥、膿毒癥,危及患者生命[21]。

        局部清創(chuàng)換藥的療效往往難以達到醫(yī)患雙方期許。竇道類的創(chuàng)面由于組織缺損較多、范圍較大,形成的腔隙無法直接縫合關(guān)閉,需要通過皮瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù),避免無效腔殘留[22]。根據(jù)患者體質(zhì)和壓力性損傷部位的不同,需要采取個性化治療方案,選擇不同類型的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[23]。局部皮瓣不涉及深層肌肉組織,對軟組織的厚度要求不高,適用于任何部位的Ⅲ期壓力性損傷創(chuàng)面[24];穿支皮瓣由肌皮瓣改進而來,只含皮膚和皮下脂肪,有獨立的穿支血管供血[25],對于皮膚缺損不多但創(chuàng)面較深,或有較大腔隙的燒瓶底樣Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷,可選用自由式穿支皮瓣;對于Ⅳ期的骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷,可選用臀上、下動脈穿支皮瓣;位于大轉(zhuǎn)子的Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷則可考慮血運穩(wěn)定的股前外側(cè)穿支皮瓣[24]。

        皮瓣移植術(shù)前需要經(jīng)過徹底的清創(chuàng)和換藥治療,待新鮮肉芽長出、分泌物消失且細菌培養(yǎng)陰性后進行手術(shù)。但創(chuàng)面生長達到皮瓣移植理想條件的時間較長,容易因創(chuàng)面清理不徹底出現(xiàn)炎癥、皮損、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥,究其原因主要和術(shù)前感染未有效控制、肉芽組織生長不良有關(guān)[26]。負壓引流作用于創(chuàng)面有以下優(yōu)點:①覆蓋半透膜營造相對封閉的負壓環(huán)境,將傷口與外部環(huán)境隔離,阻斷外界微生物入侵[27],保持創(chuàng)面清潔,通過限制氣體通透和水分蒸發(fā),減少水分流失,保持創(chuàng)面適宜的溫濕度[28],建立穩(wěn)定的微環(huán)境,有利于促進組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合;②通過持續(xù)負壓吸引將創(chuàng)面滲液和壞死物質(zhì)從創(chuàng)口轉(zhuǎn)移,減輕創(chuàng)面局部水腫征象[29];③負壓作用產(chǎn)生以敷料為中心的向心力,使周圍組織產(chǎn)生宏觀形變,縮小創(chuàng)面面積[11],依據(jù)不同組織類型,縮小的面積有所差異,脂肪較多的創(chuàng)面則形變較大,皮膚收縮效果越好;④通過對創(chuàng)面組織牽拉以增大創(chuàng)面下毛細血管管徑,進而增加創(chuàng)面血流灌注,刺激血管新生[27];⑤負壓引流過程中產(chǎn)生的局部應(yīng)力及微形變,能夠改變細胞形狀, 并激活力傳導(dǎo)通路,促進細胞增殖分化, 加速新生肉芽組織的形成[12]。與傳統(tǒng)換藥相比,負壓引流治療能縮短患者入院至手術(shù)的時間,減輕換藥痛苦,有效控制創(chuàng)口感染,為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ),同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進創(chuàng)口Ⅰ期愈合,縮短患者住院時間,減少治療費用。受納入研究的影響,本文僅對皮瓣移植術(shù)前使用負壓引流改善創(chuàng)面的優(yōu)點展開討論,臨床已有研究證實[30-31],術(shù)后繼續(xù)使用負壓吸引,能夠減輕皮瓣縫合張力,有效降低切口裂開的風(fēng)險,同時避免深部組織殘腔的形成。

        4 小結(jié)

        系統(tǒng)評價可知,負壓引流聯(lián)合皮瓣移植能有效促進術(shù)后創(chuàng)口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間,減輕患者的身體與心理負擔(dān)。本研究納入的試驗均使用了隨機分組的方法,其中6 項采用隨機數(shù)字表法,3 項未描述隨機序列的產(chǎn)生;所有研究均未提及對結(jié)果測評者實施盲法;2 項研究未報告組間基線是否具有可比性,最終結(jié)果可能存在一定偏倚。受納入標準的限制,本次研究未檢索到符合研究主題的英文文獻;總樣本量偏?。挥捎趧?chuàng)面損傷嚴重程度的不同,負壓引流的具體操作方法如壓力設(shè)置、吸引時間等存在差異,對結(jié)論的真實性和可信性有一定影響。因各研究出院隨訪時間不同,故未對復(fù)發(fā)率這一結(jié)局指標進行Meta 分析,負壓引流聯(lián)合皮瓣移植能否有效減少術(shù)后壓力性損傷復(fù)發(fā),仍需要論證。未來可通過開展多中心大數(shù)據(jù)的高質(zhì)量隨機對照研究,進一步驗證聯(lián)合療法的臨床應(yīng)用價值。

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