唐萌 沈薇 高翔 張琦
壓力性損傷(pressure injury,PI)是由持續(xù)的壓力(包括與剪切力相關(guān)的壓力)造成的皮膚和/或皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處[1],是截癱、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。深度壓力性損傷是指臨床分期為Ⅲ~Ⅳ期的壓力性損傷,組織損傷范圍較大、層次較深,常呈隱匿性發(fā)展,且容易誘發(fā)二次感染[3]。在壓力性損傷發(fā)生、進(jìn)展的過(guò)程中,因缺乏有效的護(hù)理方式,或由于深部組織損傷不易通過(guò)皮膚表面觀察,導(dǎo)致患者就診時(shí)已存在深度壓力性損傷。臨床治療方案主要分為保守治療和手術(shù)干預(yù)。其中,常規(guī)換藥雖能修復(fù)部分創(chuàng)面,但治療時(shí)間長(zhǎng)、換藥次數(shù)多,對(duì)于基礎(chǔ)情況較差、長(zhǎng)期臥床損傷易于復(fù)發(fā)的患者療效不佳,且換藥過(guò)程中刮除壞死組織與分泌物時(shí)也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn),為患者帶來(lái)痛苦[4],目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療深度壓力性損傷最直接有效的方式,其中皮瓣移植術(shù)最為常用[5]。皮瓣移植是將取自健康皮膚區(qū)域、保留了完整皮膚組織和附帶皮下脂肪的皮瓣,移植于創(chuàng)面部位,加快創(chuàng)面的愈合,提高皮膚耐受力,避免發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[6]。皮瓣移植目前已被廣泛用于臨床創(chuàng)面修復(fù)當(dāng)中,但術(shù)后皮瓣成活、傷口Ⅰ期愈合情況目前不夠理想,并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響術(shù)后的恢復(fù)[7]。負(fù)壓引流能有效清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織,減少傷口感染,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)血管增生和肉芽組織生長(zhǎng)[8],為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)。負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植的治療方式在臨床已得到較多開(kāi)展,且對(duì)創(chuàng)面愈合有一定的促進(jìn)作用,本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)其治療深度壓力性損傷的有效性,為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證依據(jù)。
(1)納入條件:①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),語(yǔ)言限中文、英文;②研究對(duì)象。存在Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷的患者;③干預(yù)措施。試驗(yàn)組采用負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植治療,對(duì)照組單純行皮瓣移植術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)包括感染率、皮瓣壞死率、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院治療費(fèi)用中至少一項(xiàng)。
(2)排除條件:①干預(yù)措施包含了其他因素,如術(shù)后臥懸浮床等;②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn);③原始研究數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用;④重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文。
使用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù),英文數(shù)據(jù)庫(kù)選用Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase, 英 文 檢 索 詞 包 括“pressure ulcer*/Bedsore*/pressure sore*/Decubitus Ulcer*/pressure injury”“gastrocnemius flap/flap transplantation/grafts and flaps/flap graft/Dermatoplast*”“Negative Pressure Wound Therap*/Topical Negative-Pressure Therap*/Negative-Pressure Dressing*/Vacuum Assisted Closure*/Suction Wound Closure/Vacuum Sealing Drainage”;中文數(shù)據(jù)庫(kù)選用中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)平臺(tái)庫(kù)(Wanfang Data)、維普中文期刊庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞包括“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡”“負(fù)壓封閉引流/負(fù)壓傷口療法/真空封閉引流/封閉負(fù)壓引流/負(fù)壓引流”“皮瓣移植/皮瓣修復(fù)/皮膚移植”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年8 月7 日公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。檢索式以Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)為例,見(jiàn)圖1。
圖1 Cochrane Library 檢索式
參與文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)的2 名研究者均具有壓力性損傷護(hù)理背景,并系統(tǒng)學(xué)習(xí)了循證護(hù)理學(xué)的相關(guān)課程,滿(mǎn)足本研究需要。按照納入和排除條件,2 名研究人員分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn),質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane 手冊(cè)5.1.0 版,分別從隨機(jī)序列的產(chǎn)生和對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)者設(shè)盲、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者設(shè)盲、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源共7 個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,每項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”作為判定標(biāo)準(zhǔn)。完全符合“低風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量等級(jí)為A;部分符合,質(zhì)量等級(jí)為B;完全不符合“低風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)則質(zhì)量等級(jí)為C,予以剔除。如評(píng)價(jià)不一致則兩者協(xié)商決議或?qū)で蟮? 名專(zhuān)業(yè)研究者的意見(jiàn)。
采用RevMan 5.4 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類(lèi)變量如感染率、皮瓣壞死率選擇比值比(OR)作為效應(yīng)指標(biāo);連續(xù)型變量如住院時(shí)間、治療費(fèi)用等選擇均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性分析,若I2<50%且P>0.1,說(shuō)明異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型;若I2≥50%且P≤0.1,說(shuō)明各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
初步檢索獲得1529 篇文獻(xiàn), 全部導(dǎo)入NoteExpress 軟件,首先經(jīng)過(guò)查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)304篇,對(duì)剩余的文獻(xiàn)閱讀標(biāo)題和摘要,排除研究對(duì)象及研究類(lèi)型不符、與主題不相關(guān)、干預(yù)措施不同等文獻(xiàn)1195 篇,進(jìn)一步閱讀全文,最終獲得9 篇[9-17]相關(guān)文獻(xiàn)。篩選流程見(jiàn)圖2。
圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖
納入的9 篇文獻(xiàn)均為中文的隨機(jī)對(duì)照研究,質(zhì)量等級(jí)均為B,見(jiàn)表1。提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料,內(nèi)容包括第一作者姓名、文章發(fā)表年份、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、年齡、干預(yù)措施和壓力性損傷創(chuàng)面面積。納入本文的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較為完整,其中4 篇文獻(xiàn)[9,12,14,16]分別提供了對(duì)照組與試驗(yàn)組壓力性損傷創(chuàng)面面積的數(shù)據(jù),3 篇文獻(xiàn)[11,13,17]提及整體損傷面積范圍,2 篇文獻(xiàn)[10,15]未對(duì)損傷面積進(jìn)行說(shuō)明,見(jiàn)表2。
表1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
表2 文獻(xiàn)的基本特征
2.3.1 感染率 納入的9 項(xiàng)研究中,有3 項(xiàng)[9,13,17]報(bào)告了感染率這一結(jié)局指標(biāo),試驗(yàn)組76 例,對(duì)照組75 例。經(jīng)檢驗(yàn),I2=0%,P=0.75,異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組感染率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09,95%CI(0.01,0.69),Z=2.31,P=0.02],見(jiàn)圖3。
圖3 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)術(shù)后感染率的影響
2.3.2 皮瓣壞死率 納入的9 項(xiàng)研究中,有6 項(xiàng)[9-11,13-14,17]報(bào)告了皮瓣壞死率這一結(jié)局指標(biāo),試驗(yàn)組169 例,對(duì)照組166 例。經(jīng)檢驗(yàn),I2=0%,P=0.75,異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組皮瓣壞死率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.16,95%CI(0.07,0.37),Z=4.33,P<0.0001],見(jiàn)圖4。
圖4 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)皮瓣壞死率的影響
2.3.3 抗生素使用時(shí)間 納入的9 項(xiàng)研究中,有5 項(xiàng)[13-17]報(bào)告了抗生素使用時(shí)間這一結(jié)局指標(biāo),試驗(yàn)組91 例,對(duì)照組88 例。經(jīng)檢驗(yàn),I2=94%,P<0.00001,異質(zhì)性過(guò)大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.77,95%CI(-15.59,-5.95),Z=4.38,P<0.0001],見(jiàn)圖5。通過(guò)敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)王付勇等[13]、梁貴山等[15]、劉武夷等[16]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后未見(jiàn)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.82),進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.95,95%CI(-10.11,-5.79),Z=7.21,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見(jiàn)圖6。
圖5 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)抗生素使用時(shí)間的影響
圖6 抗生素使用時(shí)間的敏感性分析
2.3.4 住院時(shí)間 納入的9 項(xiàng)研究中,有5 項(xiàng)[9,12,14-15,17]報(bào)告了住院時(shí)間這一結(jié)局指標(biāo),試驗(yàn)組100 例,對(duì)照組99 例。經(jīng)檢驗(yàn),I2=72%,P=0.007,異質(zhì)性過(guò)大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗(yàn)組住院時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.88,95%CI(-11.40,-4.37),Z=4.39,P<0.0001],見(jiàn)圖7。通過(guò)敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)肖洋等[12]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后異質(zhì)性較?。↖2=23%,P=0.27),進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.51,95%CI(-11.85,-7.18),Z=7.98,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見(jiàn)圖8。
圖7 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)住院時(shí)間的影響
圖8 住院時(shí)間的敏感性分析
2.3.5 住院治療費(fèi)用 納入的9 項(xiàng)研究中,有4 項(xiàng)[12,14,16-17]報(bào)告了住院治療費(fèi)用這一結(jié)局指標(biāo),試驗(yàn)組65 例,對(duì)照組62 例。經(jīng)檢驗(yàn),I2=99%,P<0.00001,異質(zhì)性過(guò)大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗(yàn)組住院治療費(fèi)用少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.65,95%CI(-4.38,-0.92),Z=3.00,P=0.003],見(jiàn)圖9。通過(guò)敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)周廷玉等[14]、柏士平等[17]的研究為主要異質(zhì)源,剔除研究后異質(zhì)性較小(I2=16%,P=0.28),進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.44,95%CI(-4.59,-4.29),Z=57.47,P<0.00001],結(jié)果穩(wěn)定,見(jiàn)圖10。
圖9 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)住院治療費(fèi)用的影響
圖10 住院治療費(fèi)用的敏感性分析
2016 年美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷, 其被定義為發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,常見(jiàn)于骨隆突或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[18]。正常皮膚毛細(xì)血管壓力為16~33 mmHg,當(dāng)組織承受壓力超出此范圍,即可阻斷該處的血流灌注,壓迫時(shí)間超過(guò)2 h 就能導(dǎo)致不可逆的損傷[19]。壓力性損傷不僅影響患者的身體健康,也給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Ⅲ期壓力性損傷表現(xiàn)為皮膚全層缺損,潰瘍面可呈現(xiàn)上皮內(nèi)卷現(xiàn)象;可能存在腐肉和(或)焦痂;深度因解剖位置而異;可能伴隨潛行或竇道,但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等。Ⅳ期壓力性損傷表現(xiàn)為全層皮膚和組織的損失,潰瘍面暴露可深達(dá)骨質(zhì);潛行、竇道經(jīng)??梢?jiàn)[20]。深度壓力性損傷好發(fā)于軟組織缺乏部位,如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)等[9]。由于長(zhǎng)期受到持續(xù)壓力,局部微循環(huán)出現(xiàn)障礙,血液中的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法被及時(shí)輸送至創(chuàng)面,導(dǎo)致該處的炎癥因子如組胺、前列腺素、5-羥色胺等積聚,引起創(chuàng)面水腫,局部肉芽組織生長(zhǎng)緩慢,最終導(dǎo)致傷口難以愈合[16]。隨著損傷形成的時(shí)間越長(zhǎng),創(chuàng)面滲出液增多,水分和蛋白質(zhì)大量丟失,易引起機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低蛋白血癥等,患者基礎(chǔ)情況變差,進(jìn)一步加大了臨床治療和護(hù)理的難度。由于創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露,病原菌和毒素更易進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)感染,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)敗血癥、膿毒癥,危及患者生命[21]。
局部清創(chuàng)換藥的療效往往難以達(dá)到醫(yī)患雙方期許。竇道類(lèi)的創(chuàng)面由于組織缺損較多、范圍較大,形成的腔隙無(wú)法直接縫合關(guān)閉,需要通過(guò)皮瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù),避免無(wú)效腔殘留[22]。根據(jù)患者體質(zhì)和壓力性損傷部位的不同,需要采取個(gè)性化治療方案,選擇不同類(lèi)型的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[23]。局部皮瓣不涉及深層肌肉組織,對(duì)軟組織的厚度要求不高,適用于任何部位的Ⅲ期壓力性損傷創(chuàng)面[24];穿支皮瓣由肌皮瓣改進(jìn)而來(lái),只含皮膚和皮下脂肪,有獨(dú)立的穿支血管供血[25],對(duì)于皮膚缺損不多但創(chuàng)面較深,或有較大腔隙的燒瓶底樣Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷,可選用自由式穿支皮瓣;對(duì)于Ⅳ期的骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷,可選用臀上、下動(dòng)脈穿支皮瓣;位于大轉(zhuǎn)子的Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷則可考慮血運(yùn)穩(wěn)定的股前外側(cè)穿支皮瓣[24]。
皮瓣移植術(shù)前需要經(jīng)過(guò)徹底的清創(chuàng)和換藥治療,待新鮮肉芽長(zhǎng)出、分泌物消失且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后進(jìn)行手術(shù)。但創(chuàng)面生長(zhǎng)達(dá)到皮瓣移植理想條件的時(shí)間較長(zhǎng),容易因創(chuàng)面清理不徹底出現(xiàn)炎癥、皮損、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥,究其原因主要和術(shù)前感染未有效控制、肉芽組織生長(zhǎng)不良有關(guān)[26]。負(fù)壓引流作用于創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn):①覆蓋半透膜營(yíng)造相對(duì)封閉的負(fù)壓環(huán)境,將傷口與外部環(huán)境隔離,阻斷外界微生物入侵[27],保持創(chuàng)面清潔,通過(guò)限制氣體通透和水分蒸發(fā),減少水分流失,保持創(chuàng)面適宜的溫濕度[28],建立穩(wěn)定的微環(huán)境,有利于促進(jìn)組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合;②通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引將創(chuàng)面滲液和壞死物質(zhì)從創(chuàng)口轉(zhuǎn)移,減輕創(chuàng)面局部水腫征象[29];③負(fù)壓作用產(chǎn)生以敷料為中心的向心力,使周?chē)M織產(chǎn)生宏觀形變,縮小創(chuàng)面面積[11],依據(jù)不同組織類(lèi)型,縮小的面積有所差異,脂肪較多的創(chuàng)面則形變較大,皮膚收縮效果越好;④通過(guò)對(duì)創(chuàng)面組織牽拉以增大創(chuàng)面下毛細(xì)血管管徑,進(jìn)而增加創(chuàng)面血流灌注,刺激血管新生[27];⑤負(fù)壓引流過(guò)程中產(chǎn)生的局部應(yīng)力及微形變,能夠改變細(xì)胞形狀, 并激活力傳導(dǎo)通路,促進(jìn)細(xì)胞增殖分化, 加速新生肉芽組織的形成[12]。與傳統(tǒng)換藥相比,負(fù)壓引流治療能縮短患者入院至手術(shù)的時(shí)間,減輕換藥痛苦,有效控制創(chuàng)口感染,為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ),同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)創(chuàng)口Ⅰ期愈合,縮短患者住院時(shí)間,減少治療費(fèi)用。受納入研究的影響,本文僅對(duì)皮瓣移植術(shù)前使用負(fù)壓引流改善創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)展開(kāi)討論,臨床已有研究證實(shí)[30-31],術(shù)后繼續(xù)使用負(fù)壓吸引,能夠減輕皮瓣縫合張力,有效降低切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)避免深部組織殘腔的形成。
系統(tǒng)評(píng)價(jià)可知,負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植能有效促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時(shí)間,減輕患者的身體與心理負(fù)擔(dān)。本研究納入的試驗(yàn)均使用了隨機(jī)分組的方法,其中6 項(xiàng)采用隨機(jī)數(shù)字表法,3 項(xiàng)未描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生;所有研究均未提及對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法;2 項(xiàng)研究未報(bào)告組間基線(xiàn)是否具有可比性,最終結(jié)果可能存在一定偏倚。受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制,本次研究未檢索到符合研究主題的英文文獻(xiàn);總樣本量偏小;由于創(chuàng)面損傷嚴(yán)重程度的不同,負(fù)壓引流的具體操作方法如壓力設(shè)置、吸引時(shí)間等存在差異,對(duì)結(jié)論的真實(shí)性和可信性有一定影響。因各研究出院隨訪時(shí)間不同,故未對(duì)復(fù)發(fā)率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植能否有效減少術(shù)后壓力性損傷復(fù)發(fā),仍需要論證。未來(lái)可通過(guò)開(kāi)展多中心大數(shù)據(jù)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合療法的臨床應(yīng)用價(jià)值。