王芹蓮

喉癌是耳鼻喉科常見疾病，全喉或喉部分切除術(shù)是主要治療方式，但由于手術(shù)具有侵入性，會(huì)對(duì)神經(jīng)造成一定的損傷，術(shù)后喉部生理功能恢復(fù)需要一個(gè)逐漸的適應(yīng)過程[1-2]。同時(shí)手術(shù)對(duì)喉部外形及患者的生活方式也有一定的改變，患者易產(chǎn)生焦慮不安等心理反應(yīng)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作護(hù)理通過多個(gè)學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作，制訂針對(duì)性護(hù)理方案，為患者提供多方位、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)[3]。鑒于此，本研究探討喉癌手術(shù)患者實(shí)施MDT 協(xié)作護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年4 月—2021 年4 月江西省腫瘤醫(yī)院收治的喉癌手術(shù)患者90 例為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則將喉癌手術(shù)患者分為觀察組與對(duì)照組，每組45 例。觀察組中男29 例，女16 例；年齡31～65 歲，平均48.22±3.19 歲；全喉切手術(shù)28 例，部分喉切手術(shù)17 例；受教育年限3～16 年，平均9.56±1.23 年。對(duì)照組中男31 例，女14 例；年齡32～66 歲，平均48.08±3.04 歲；全喉切手術(shù)29 例，部分喉切手術(shù)16 例；受教育年限3～16 年，平均9.59±1.25 年。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者簽署知情同意書并獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 納入與排除條件

納入條件：首次發(fā)現(xiàn)確診并行手術(shù)治療；患者具有一定理解能力，能夠配合治療和護(hù)理工作；臨床資料完整。

排除條件：合并其他惡性腫瘤；無固定家庭住址，出院后失去聯(lián)系；術(shù)前存在神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)或功能異常。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。護(hù)理人員觀察和監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行記錄；積極開展并發(fā)癥管理、定期翻身、氣管造口自我護(hù)理、藥物管理指導(dǎo)等護(hù)理工作；定期電話回訪，了解患者恢復(fù)情況，并提醒患者門診復(fù)診時(shí)間，對(duì)患者及家屬提出的疑問，相關(guān)科室護(hù)理人員耐心解答。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)行MDT協(xié)作護(hù)理，具體措施如下。

（1）組建護(hù)理小組：由1 名主治醫(yī)師、1 名營(yíng)養(yǎng)師、5 名責(zé)任護(hù)士、1 名理療師以及1 名心理治療師組成護(hù)理小組。

（2）制訂計(jì)劃：干預(yù)小組在對(duì)患者會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)家屬一起加入，加深家庭對(duì)疾病的認(rèn)知，根據(jù)會(huì)診結(jié)果制訂針對(duì)性干預(yù)措施，包括飲食干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)、心理干預(yù)等。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣傳；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)；心理治療師對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，消除不安情緒。

（3）實(shí)施計(jì)劃：①營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)患者恢復(fù)情況和個(gè)人喜好進(jìn)行飲食干預(yù)，構(gòu)建健康的飲食結(jié)構(gòu)，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)液輸注。術(shù)后第14 天，可根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)食半流質(zhì)飲食，提醒患者吞咽動(dòng)作要緩慢，避免咳嗆。②早期康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者自身情況進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行閉唇、張口、鼓腮和撅嘴等訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10～15 次，依據(jù)個(gè)體情況采取攝食訓(xùn)練，術(shù)后7 d 進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，用力將舌頭向后方運(yùn)動(dòng)，并發(fā)出聲音，10～15 min/次，2～3 次/d；術(shù)后2 周指導(dǎo)患者由簡(jiǎn)單的字母、數(shù)字練習(xí)逐漸過渡至日常用語。③心理護(hù)理。心理治療師與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，出現(xiàn)異常心理進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，囑患者采用看電視、寫日記等方式宣泄內(nèi)心壓力，并鼓勵(lì)家屬予以患者關(guān)愛和支持，以消除其緊張情緒。④個(gè)性化健康指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者病情、文化程度等不同，與營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等共同予以患者宣教，發(fā)放圖文并茂的健康知識(shí)手冊(cè)，借助圖片、視頻等多種方式，詳細(xì)講解喉癌相關(guān)知識(shí)，要求患者戒煙戒酒，保持良好的生活作息。⑤定期組織小組會(huì)議，對(duì)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，并依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心問卷（EORTC QLQ-C30）[4]從生理、心理、社會(huì)和軀體功能4 個(gè)維度評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后的生活質(zhì)量，各維度采用百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

（2）心理狀態(tài)：干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)價(jià)，SAS 由20 個(gè)反應(yīng)焦慮主觀感受的項(xiàng)目組成，總評(píng)分為80 分，≤49 分為正常，50～59 分表示輕度焦慮，60～69 表示中度焦慮，≥70 分表示重度焦慮，分值越高焦慮程度越嚴(yán)重；SDS 由20 個(gè)反應(yīng)抑郁主觀感受的項(xiàng)目組成，總評(píng)分為100 分，≤52 分表示患者正常，53～62 分表示患者輕度抑郁，63～72 分表示患者中度抑郁，≥73 分表示患者重度抑郁，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重。

（3）吞咽功能：分別于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)法[6]對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，為患者提供30 ml 的溫水，根據(jù)患者飲水情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為1～5 分，1 分為I 級(jí)，患者一次性直接咽下30 ml，無嗆咳現(xiàn)象；2 分為II 級(jí)，患者需分2 次咽下30 ml 水，無嗆咳現(xiàn)象；3 分為III 級(jí)，患者可一次性咽下30 ml，但出現(xiàn)嗆咳情況；4 分為IV 級(jí)，患者可以完全咽下30 ml，嗆咳現(xiàn)象比較嚴(yán)重；5 分為V 級(jí)，患者不能咽下30 ml 水，且嗆咳十分嚴(yán)重。

（4）護(hù)理滿意程度：于干預(yù)后對(duì)兩組患者和家屬采取醫(yī)院自制問卷進(jìn)行滿意程度調(diào)查，包括護(hù)理人員專業(yè)技能、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理結(jié)果，共分20小項(xiàng)，每項(xiàng)5 分，0～60 分為不滿意，61～79 為比較滿意，80～100 為十分滿意，總分100 分。該調(diào)查問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.873，重測(cè)效度為0.846。

（5）不良事件發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，包括咽瘺、呼吸困難、誤吸和感染等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較

MDT 協(xié)作護(hù)理干預(yù)前，兩組EORTC QLQ-C30評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組EORTC QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較

MDT 協(xié)作護(hù)理干預(yù)前，兩組SAS 和SDS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6 個(gè)月，觀察組SAS 和SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組吞咽功能分級(jí)比較

術(shù)后1 個(gè)月，兩組吞咽功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀察組吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽功能分級(jí)比較

2.4 兩組護(hù)理滿意程度比較

觀察組護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意程度比較

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組感染、咽瘺等不良事件較對(duì)照組少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

喉部手術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體正常生理活動(dòng)及日常生活，包括飲食、吞咽、呼吸、語言等[7]。多數(shù)喉癌患者術(shù)后常伴有不同程度疼痛，易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，而不良情緒會(huì)進(jìn)一步加重生理應(yīng)激反應(yīng)，增加咽瘺、誤吸等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，不利于吞咽功能恢復(fù)。因此，對(duì)喉癌患者實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其術(shù)后生活水平和身體健康尤為重要[8]。

常規(guī)護(hù)理主要以疾病為基礎(chǔ)，多局限于某一學(xué)科單項(xiàng)護(hù)理，缺乏全面性、專業(yè)性，因護(hù)理人員缺乏對(duì)多學(xué)科知識(shí)的掌握，護(hù)理效果并不理想[9]。本研究顯示，喉癌手術(shù)患者實(shí)施MDT 協(xié)作護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量中社會(huì)功能、生理功能、心理功能、軀體功能評(píng)分以及護(hù)理滿意程度較對(duì)照組高，SAS、SDS 評(píng)分和不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，吞咽功能評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組。提示喉癌患者經(jīng)MDT 協(xié)作護(hù)理干預(yù)后，可促進(jìn)其生活質(zhì)量改善，減輕不良心理狀態(tài)，利于吞咽功能改善，利于降低不良事件發(fā)生率，且患者及家屬滿意程度較高。孫振等[10]研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組，置管留置天數(shù)少于對(duì)照組。表明在喉功能保全術(shù)后患者中采取MDT 協(xié)作護(hù)理，能夠促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果具有一定相似性。進(jìn)一步證實(shí)MDT 協(xié)作護(hù)理的實(shí)施效果，分析其原因在于：MDT 協(xié)作護(hù)理是由多科室醫(yī)護(hù)人員共同組建的護(hù)理小組，充分利用各科人員的優(yōu)勢(shì)，從心理、營(yíng)養(yǎng)、健康等方面對(duì)患者實(shí)施綜合、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理措施，能夠保障護(hù)理的專業(yè)性，充分激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性，從而為患者提供更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)[11]。護(hù)理過程中進(jìn)一步完善護(hù)理工作內(nèi)容，將術(shù)后護(hù)理細(xì)化，各科人員協(xié)同合作，從而使護(hù)理工作流程更加清晰，及時(shí)處理存在的各種問題，利于提高護(hù)理工作效率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。護(hù)理過程中，由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同給予患者健康教育指導(dǎo)，能夠保證健康教育的全面性、可行性，通過對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的講解，使患者和家屬加深對(duì)疾病的了解，幫助患者正確看待疾病，獲得比較客觀的預(yù)期值，充分激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，促使患者護(hù)理過程能夠積極配合，提升其依從性[14-15]。營(yíng)養(yǎng)師通過予以患者更加科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，可保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入充足，還利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。由專業(yè)的康復(fù)師予以患者早日康復(fù)功能訓(xùn)練，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)由護(hù)士全面負(fù)責(zé)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的缺陷，通過循序漸進(jìn)的攝食訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練以及構(gòu)音訓(xùn)練等，能夠改善吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，有效緩解肌肉的緊張程度，利于促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)程，改善吞咽功能，提升康復(fù)效果，幫助患者早期恢復(fù)正常進(jìn)食?；颊咴谠缙?、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)中也能夠釋放身心壓力，促使其保持身心舒適，良好的心理狀態(tài)對(duì)于術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。心理咨詢師予以患者心理輔導(dǎo)，全方面解答患者疑問，并予以心理支持，能夠減輕消極情緒，促使其保持積極的心理狀態(tài)，降低因心理因素對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。同時(shí)，術(shù)后家庭隨訪可對(duì)患者家庭護(hù)理效果進(jìn)行監(jiān)督，使護(hù)理計(jì)劃更加符合患者需求，利于提升康復(fù)效果和滿意程度。此外，通過出院后專人隨訪，解答疑問，指導(dǎo)患者生活、飲食、居家鍛煉，能夠幫助其建立并保持良好的生活行為，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效保障生命安全，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，促使其盡早恢復(fù)正常生活。

綜上所述，喉癌手術(shù)患者實(shí)施MDT 協(xié)作護(hù)理，可促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高，改善不良心理與吞咽功能，不良事件更少，且護(hù)理方式更易被患者和家屬接受。但本研究受納入例數(shù)、觀察時(shí)間等因素限制，存在一定局限性，尚需在今后研究中不斷擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步探討MDT 協(xié)作護(hù)理的遠(yuǎn)期效果。