李艷麗 高春輝 陶連元 付雯 盧沛 張璐

肝細胞癌（HCC）是一種肝細胞或膽道細胞的癌癥，早期一般無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、厭食、胸悶等癥狀，嚴重影響患者的生命安全[1]。調(diào)查顯示，2020 年肝細胞癌發(fā)病率居全球第6 位，病死率居全球第3 位，患者人數(shù)逐年增加[2]。目前，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療肝細胞癌的有效方法，其操作簡便，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟，適應(yīng)范圍廣，能延長患者生存時間，療效顯著[3]。但TACE 一般會對患者的身體造成不同程度的影響，帶來負面情緒，增加患者的心理壓力，對預(yù)后產(chǎn)生負面影響，降低患者生活質(zhì)量[4]。因此，對接受TACE 的肝細胞癌患者進行科學(xué)合理的護理具有重要意義。

加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）實踐提高了術(shù)后快速、簡單恢復(fù)的機會，為患者帶來了短期和長期的益處[5]。數(shù)據(jù)表明，支持單位采用基于證據(jù)的ERAS 護理可將并發(fā)癥發(fā)生率降低10%～50%。ERAS 理念已應(yīng)用于大多數(shù)外科專業(yè)，在結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)等外科手術(shù)中均有研究。但迄今為止，ERAS 是否對TACE 患者有益尚不明確。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理、社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，研究表明疾病的康復(fù)與患者的心理、社會因素緊密相連，但在目前的臨床工作中，大多數(shù)患者只接受了常規(guī)的入院宣教，并未進行合理且規(guī)范化的心理輔導(dǎo)，因此個體化情志護理對于緩解入院后患者焦慮、抑郁等負性情緒，促進疾病的緩解尤為重要，本研究探討基于ERAS 的臨床護理路徑聯(lián)合情志護理在肝細胞癌介入術(shù)后中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入我院2018 年1 月—2021 年1 月的肝細胞癌患者370 例為研究對象。納入條件：被診斷為肝細胞癌[6]并接受了TACE；TACE 后生命體征穩(wěn)定；具有獨立閱讀能力，能夠理解并完成問卷調(diào)查。排除條件：不需要TACE；生存時間＜3 個月；患有精神疾?。粚W(xué)習(xí)期間輟學(xué)；并且無法用正常語言交流。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對照組，各185 例。對照組男102 例，女83 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下56 例，初中78 例，高中及以上51 例；肝功能甲級140 例，乙級45 例；病理階段：I～II 級101 例，III～IV 級 84 例；KPS 分數(shù)72.61±8.04 分。觀察男101 例，女84 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下63 例，初中69 例，高中及以上53 例；肝功能甲級143 例，乙級42 例；病理階段：I～II 級104 例，III～IV 級 81例；KPS 分數(shù)74.13±7.72 分。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

TACE 是基于通過導(dǎo)管將小顆粒輸送到腫瘤供血動脈中，以導(dǎo)致腫瘤動脈供應(yīng)的栓塞或閉塞。該顆粒還含有用于特定腫瘤治療的化學(xué)治療劑。在無法手術(shù)的患者中，TACE 的生存率高于最佳支持治療[7]。最近公布的數(shù)據(jù)表明，與全身化療相比，使用藥物洗脫微珠進行的載藥微球-TACE（Drug Eluting Beads TACE，DEB TACE）可以更好地控制局部腫瘤，并延長無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）[8]。副作用的發(fā)生率可被接受，因此，TACE 被認為是盡可能長時間保持生活質(zhì)量的好方法[8]。

1.2.1 對照組 采取TACE 治療后的常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施ERAS 的臨床護理路徑聯(lián)合情志護理，具體如下。

1.2.2.1 基于ERAS 的臨床護理路徑案 ERAS 多模式循證恢復(fù)方案，是在選擇性結(jié)腸手術(shù)康復(fù)護理方案基礎(chǔ)上修改為涵蓋了TACE 手術(shù)的細節(jié)康復(fù)方案，見表1。

表1 基于ERAS 的臨床護理路徑方案

1.2.2.2 情志護理 包括說理開導(dǎo)法、順情解郁法、釋疑解惑法、移情易性法和暗示療法5 個方面。

（1）說理開導(dǎo)法：由于肝細胞癌的病情特點，多數(shù)患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，因此認真分析疾病的特點以及患者的病情嚴重程度，增強患者對疾病的了解程度，在說理開導(dǎo)中，對患者詳述日常調(diào)養(yǎng)和具體實施方法。

（2）順情解郁法：多數(shù)患者因肝細胞癌預(yù)后不良、病情的反復(fù)、經(jīng)濟負擔(dān)嚴重，可出現(xiàn)不健康心理狀態(tài)，因此醫(yī)護人員應(yīng)密切注意患者的情緒變化，囑患者加強與其他人的溝通，可通過課堂的形式，在講解的過程中同時列舉成功克服不良心理狀態(tài)的成功案例，增強患者的自信心。此外，可鼓勵患者多聽旋律優(yōu)美的音樂，使患者心情舒暢，促進疾病的康復(fù)。

（3）釋疑解惑法：部分患者因為對醫(yī)生產(chǎn)生猜忌、不信任等，甚至個別患者自行在網(wǎng)絡(luò)查找資料后，可能對疾病產(chǎn)生不客觀的誤解，甚至要求進行根治性手術(shù)。針對出現(xiàn)上述狀況的患者，醫(yī)護人員應(yīng)積極進行談心疏導(dǎo)，使患者能將不良情緒及相應(yīng)擔(dān)憂及時表達出來，解除患者的誤解和疑惑，以達到減輕其心理壓力、疏泄情志等目的。

（4）移情易性法：培養(yǎng)患者參加一系列可提高情趣高雅的活動，如歌舞展示、音樂鑒賞、轉(zhuǎn)移患者自身的注意力，在放松過程中避免過度去關(guān)注自身的病情。

（5）暗示療法：醫(yī)務(wù)人員可通過語言或相應(yīng)行為使患者感知到預(yù)期表達的相應(yīng)觀點和建議。暗示療法的核心與醫(yī)護人員的感染力和穿透力息息相關(guān)，而非是單純的語言暗示。通過暗示療法，可進一步增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強患者與醫(yī)護人員之間的配合。

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組惡心嘔吐、發(fā)熱、出血、腎功能損害等并發(fā)癥，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）疼痛：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]按照疼痛強度在10 cm 水平線上標出疼痛程度，評分為0～10 分，評分越高表示疼痛越強。所有測量動作均由同一操作員完成。

（3）睡眠質(zhì)量：應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個條目。每項按0～3分等級評分，每項累計得分為PSQI 總分，0～21 分，得分越高表示睡眠越差。量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.845。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量量表（Quality of Life，QOL）[11]，包括身體機能、心理機能、社會機能、生活狀況，共74 項?？傇u分100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。Cronbach’sα系數(shù)為0.796。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者PSQI 各項評分比較

干預(yù)前，兩組PSQI 各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 各項分值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI 各項評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量和VAS 評分比較

介入術(shù)后，觀察組VAS 評分低于對照組 ，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組QOL 評分（包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活和社會功能）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS 評分和QOL 評分比較（分）

3 討論

近年來，肝細胞癌的發(fā)病率逐漸上升，人群越來越年輕化[12]。TACE 是一種有效的肝細胞癌臨床治療方法，可通過中斷對腫瘤的供血并引起腫瘤組織壞死來延長患者的生存時間[13]。但由于肝細胞癌患者因病情進展、治療過程中的不適及并發(fā)癥等原因，容易出現(xiàn)消極的心理狀況，增加了患者的心理負擔(dān)，嚴重影響了患者的身心健康和預(yù)后[14]。因此，對接受TACE 治療的肝細胞癌患者采取有效的護理手段十分必要。

ERAS 作為一種新型的、科學(xué)的康復(fù)模式，是歐洲先進的外科圍術(shù)期治療理論，廣泛應(yīng)用于普外科和婦產(chǎn)科圍術(shù)期[15]。其理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化各種圍術(shù)期治療措施，結(jié)合外科、康復(fù)、麻醉、護理、心理學(xué)等多個獨立學(xué)科，協(xié)調(diào)配合以促進患者康復(fù)，其臨床治療價值已被報道證實[16]。情志護理是一種整體性和創(chuàng)造性的護理模式，旨在使患者在身心上都感到舒適[17]。本研究通過ERAS結(jié)合情志護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組在聯(lián)合干預(yù)后的臨床療效高于對照組，患者的生活質(zhì)量得到改善。這主要是因為ERAS 結(jié)合情志護理干預(yù)可以通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前健康教育和有效的心理護理來緩解患者的焦慮[17]。根據(jù)每位患者的情況進行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，詳述了手術(shù)方案和康復(fù)措施，讓患者及家屬積極配合手術(shù)，安全度過圍術(shù)期[18]。

3.1 基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可以有效減少并發(fā)癥

本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（14.59%）低于對照組（33.51%）。表明，基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可以減少肝細胞癌TACE 患者的并發(fā)癥。原因如下：在臨床實踐中，對肝細胞癌行TACE 的患者通常進行傳統(tǒng)護理。雖然在護理方面有一定的作用，但不能調(diào)動患者的自我能力和意愿。圍術(shù)期疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，也是阻礙患者盡快進行康復(fù)訓(xùn)練的主要原因。超前鎮(zhèn)痛可以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[19]。圍術(shù)期過度補液會影響患者術(shù)后的康復(fù)過程，術(shù)后無限量補液也會延長住院時間。既往研究表明，ERAS 超前鎮(zhèn)痛減少了患者的補液，緩解了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和認知障礙，從而縮短了導(dǎo)管拔除時間、下床時間、術(shù)后住院時間，并減少了住院費用[17]。Elsarrag 等[20]的薈萃分析顯示，ERAS 能縮短脊柱手術(shù)后的住院時間和降低患者再入院率；還減少了術(shù)后疼痛，節(jié)省了住院費用，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，這與本研究結(jié)果一致。

3.2 基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可有效緩解疼痛

結(jié)果顯示觀察組的VAS 評分低于對照組。原因如下：肝細胞癌TACE 患者常有不同程度的痛覺，這與化療藥物的種類和劑量密切相關(guān)，但護理措施只能在一定程度上緩解疼痛感。情志護理側(cè)重于向接受TACE 治療的肝細胞癌患者詳細介紹肝細胞癌知識，并提供充分的健康教育，幫助他們了解應(yīng)用TACE 手術(shù)的重要性。同時，情志護理可以引導(dǎo)患者從原動力的挖掘中獲得啟發(fā)，使患者將注意力轉(zhuǎn)移到主動抗癌上。此外，情志護理可以通過多種方式分散患者的注意力，使患者主動尋求有效措施，減輕痛覺，提高疼痛耐受性，具有一定的改善作用。最后，基于ERAS 的護理路徑采用超前鎮(zhèn)痛，這也減輕了患者術(shù)后的疼痛。

3.3 基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可改善睡眠

由于肝細胞癌接受TACE 的患者對疾病的發(fā)展存在不確定感，容易出現(xiàn)各種不良心理問題，進而導(dǎo)致入睡困難、睡眠淺、頻繁醒來等睡眠障礙。此外，疼痛刺激可能導(dǎo)致血清素系統(tǒng)及其受體功能障礙，導(dǎo)致快速眼動睡眠剝奪，從而降低患者的睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在應(yīng)用ERAS 聯(lián)合情志護理后睡眠有所改善。ERAS 聯(lián)合情志護理可以影響人的心理健康，提高個人積極性，樹立克服困難的信心，有效緩解不良情緒。此外，睡眠質(zhì)量的改善與疼痛感降低相關(guān)[21]。

3.4 基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可有效提高生活質(zhì)量

基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理可制訂科學(xué)可行的目標，探索出現(xiàn)異常的做法，聽取反饋，總結(jié)評價，將患者注意力轉(zhuǎn)移到問題的解決方案上。此護理模式針對患者存在的問題進行健康教育，激發(fā)患者的主觀能動性，鼓勵其發(fā)現(xiàn)自己的進步，并能增強抗擊疾病的信心，使患者實現(xiàn)自我價值，充分調(diào)動生活積極性，減少逃避和屈服的念頭，解決困難和問題，提高生活水平[22]。

4 結(jié)論

基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理能夠有效減少肝細胞癌TACE 患者的并發(fā)癥，減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和人民生活水平的提高，患者對住院期間的舒適度提出了更高的要求。通過基于ERAS 的護理路徑聯(lián)合情志護理的應(yīng)用，證明只要醫(yī)務(wù)人員有高度的責(zé)任感，以患者為中心，從細節(jié)上做好護理工作，就能夠滿足患者的健康需求。但需要注意的是，本研究為單中心研究，僅在短時間內(nèi)評估了患者的護理效率。因此，在未來的研究中，仍然需要進行大樣本和長期的調(diào)查，這也將成為我們團隊未來研究的重點。