張小晶 韓蕊

脛腓骨骨折是人體長骨骨折中最常見的類型，約占全身骨折的13.7%，主要是由于車禍、高空墜落等暴力因素所導(dǎo)致。患者骨折后通常會表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹和行走障礙[1]。骨折是一項嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件，再加上手術(shù)治療，患者往往存在較大的身心應(yīng)激反應(yīng)，且內(nèi)固定手術(shù)僅僅是治療的第一步，骨折術(shù)后長時間的康復(fù)也是重大挑戰(zhàn)[2]。研究[3]證實，在對脛腓骨骨折患者進行積極有效治療的同時，配合全面系統(tǒng)的護理服務(wù)，能夠有效改善患者術(shù)后恢復(fù)效果。護理程序干預(yù)是以患者為中心，以現(xiàn)代護理理念為指導(dǎo)，以護理評估、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施和護理評價5 大步驟為基礎(chǔ)框架，將臨床護理工作程序化、系統(tǒng)化的一種護理模式，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[4]。本次研究以護理程序為基礎(chǔ)，對脛腓骨骨折患者實施護理程序干預(yù)，旨在探究其具體效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020 年3 月—2021 年10 月骨科收治的135 例脛腓骨骨折手術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組65例、觀察組70 例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、文化水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理的知情原則和保密原則，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為脛腓骨骨折，符合手術(shù)適應(yīng)證；②骨折24 h內(nèi)入院；③患者年齡＞18 周歲；④急診入院后轉(zhuǎn)骨科病區(qū)等候手術(shù)治療；⑤患者意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠配合研究干預(yù)；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①既往有下肢骨折手術(shù)史；②合并重要臟器功能障礙、全身感染、終末期疾病等；③急診手術(shù)；④合并有嚴(yán)重精神心理、認知語言和視聽障礙等導(dǎo)致無法配合研究；⑤由于自身條件限制無法配合研究；⑥依從性極差或明確拒絕參與研究；⑦中途退出研究。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 在圍術(shù)期進行骨科常規(guī)護理干預(yù)，對患者進行入院護理評估，向患者和家屬介紹醫(yī)院環(huán)境；指導(dǎo)患者完成相關(guān)術(shù)前檢查。術(shù)后遵醫(yī)囑對患者進行吸氧、輸液等治療，做好基礎(chǔ)護理工作，加強對癥護理，出院時護士對患者進行常規(guī)出院指導(dǎo)，告知出院后注意事項，提醒復(fù)查時間。

1.3.2 觀察組 在圍術(shù)期進行護理程序干預(yù)。研究正式開展前，由護士長負責(zé)，對科室護士進行護理程序相關(guān)知識和流程的培訓(xùn)，規(guī)范護士護理工作。為保證護理程序干預(yù)的開展，在進行相關(guān)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，制作護理程序干預(yù)模板，要求護士按照模板對每位患者的護理工作做好護理記錄，將各項護理措施的落實和效果評價具體到責(zé)任人和具體時間。

1.3.2.1 護理評估 術(shù)前應(yīng)用各種護理評估表對患者基本狀況、病情狀況、社會心理狀況進行評估。術(shù)后評估患者手術(shù)效果、手術(shù)失血與補液情況、術(shù)后飲食要求、護理級別、生命體征恢復(fù)情況、固定牽引有效狀態(tài)、術(shù)后疼痛癥狀、術(shù)后膝關(guān)節(jié)和下肢功能缺失情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、術(shù)后心理狀態(tài)、術(shù)后康復(fù)認知程度、術(shù)后康復(fù)積極性等。

1.3.2.2 護理診斷 通過全面整體的評估，發(fā)現(xiàn)患者主要的護理問題和護理診斷包括①疼痛與骨折后軟組織、神經(jīng)損傷，下肢水腫，手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。②軀體活動障礙與骨折有關(guān)。③焦慮與恐懼與陌生環(huán)境、骨折創(chuàng)傷、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷，擔(dān)心手術(shù)和術(shù)后康復(fù)效果，醫(yī)療負擔(dān)等有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為休克、關(guān)節(jié)僵硬、壓力性損傷、靜脈血栓等。⑤缺乏脛腓骨骨折手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識。

1.3.2.3 護理目標(biāo) 針對患者的每一護理問題提出相應(yīng)的護理目標(biāo)：①患者自述疼痛癥狀充分緩解或消失。②患者在護理指導(dǎo)下進行早期活動。③患者情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂觀，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。④患者術(shù)后無并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到有效預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理。⑤患者掌握脛腓骨骨折手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，能夠有效開展自我康復(fù)護理。

1.3.2.4 護理措施

（1）完善術(shù)前準(zhǔn)備：①呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前戒煙，深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練。②腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d 開始清淡飲食，依據(jù)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)前6 h 禁食，4 h 禁水。③適應(yīng)性準(zhǔn)備。術(shù)前練習(xí)床上大小便和手術(shù)體位。④手術(shù)皮膚準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)要求，術(shù)前晚清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。⑤癥狀控制準(zhǔn)備。通過藥物治療、局部冷敷、抬高患肢等措施控制患肢腫痛。嚴(yán)格監(jiān)測生命體征有無異常，觀察骨折固定是否安全有效，指導(dǎo)患者術(shù)前臥床休息，避免骨折癥狀加重。⑥心理準(zhǔn)備。術(shù)前通過床旁教育，配合醫(yī)生向患者和家屬講解治療方案，包括手術(shù)麻醉方式、手術(shù)流程、預(yù)期效果、術(shù)后康復(fù)要點等，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位和注意事項等，介紹成功病例，耐心解答患者提出的疑問，減輕患者對手術(shù)的擔(dān)憂，提高其手術(shù)信心和配合積極性。向患者強調(diào)不良情緒對手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)不利，為其創(chuàng)建舒適安靜的睡眠休息環(huán)境，對于負面情緒嚴(yán)重且無法消除的患者，護士在語言開導(dǎo)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)其進行靜臥冥想、肌肉放松、聽輕音樂等方式轉(zhuǎn)移情緒。⑦術(shù)前檢查準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項檢查，手術(shù)當(dāng)日檢查各項準(zhǔn)備的落實情況，同時備好手術(shù)所需物品。

（2）術(shù)后基礎(chǔ)護理：返回病房后保持去枕仰臥位6 h，注意保暖，妥善固定好各管路，檢查各管路是否通暢，遵醫(yī)囑對患者進行心電監(jiān)護和持續(xù)低流量給氧。術(shù)后24 h 內(nèi)每隔1 h 動態(tài)評估記錄患者生命體征和意識狀況1 次，做好出入量的記錄。

（3）術(shù)后疼痛護理：術(shù)后患者通過自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，護士教導(dǎo)患者如何正確評估疼痛，觀察其面部表情，傾聽其主訴，確定其疼痛程度。輕度疼痛可通過改善療養(yǎng)環(huán)境、調(diào)整舒適體位、心理暗示法、靜臥冥想、全身肌肉放松、按摩其他肢體肌肉、按摩足底疼痛反射區(qū)、家屬關(guān)懷、語言鼓勵、聽輕音樂等方式緩解；疼痛嚴(yán)重時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。

（4）術(shù)后心理護理：護士多與患者交流溝通，針對存在不良情緒的患者進行個體化的心理疏導(dǎo)，聯(lián)系家屬對患者表達關(guān)懷和支持，滿足其生活需求，與患者分享生活趣事，激發(fā)其康復(fù)信心和生活熱情。

（5）術(shù)后飲食護理：麻醉清醒后可飲溫開水3～5 ml，以濕潤口腔，若無不適，可適當(dāng)增加飲水量。全身反應(yīng)較輕的患者，在術(shù)后第1 天即可循序漸進地進食適量流食，告知家屬避免選擇產(chǎn)氣食物，盡量在流食中添加高纖維素食物，以促進胃腸道功能恢復(fù)。

（6）術(shù)后早期康復(fù)：指導(dǎo)術(shù)后清醒患者若無特殊不適即可進行適量的床上活動，以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，活動時保護好各管路和手術(shù)切口。術(shù)后第2天開始床上坐起、健肢和關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后遵醫(yī)囑對患者進行牽引治療，觀察患肢末端血液循環(huán)情況。術(shù)后第3 天開始進行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸直角度。術(shù)后第3 天去除引流管，并幫助患者下床并使用助行器輔助行走，避免跌倒，造成二次傷害。

（7）出院時健康教育：出院時發(fā)放疾病健康教育手冊，播放康復(fù)鍛煉視頻和圖文，結(jié)合床旁示范講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的要點、出院后注意事項，告知家屬保證居家環(huán)境安全，為患者提供輪椅、拐杖等輔助活動器械，患者進行康復(fù)鍛煉時家屬需全程陪同保護，提醒患者下次復(fù)查時間。

（8）院外隨訪：出院后通過微信動態(tài)隨訪和每周1 次的電話隨訪了解患者出院后康復(fù)情況。

1.3.2.5 護理評價 患者住院期間護士每日對各項護理措施的落實情況和落實效果進行評價，評估各項護理目標(biāo)是否達到進度。出院后護士通過隨訪，調(diào)查患者康復(fù)情況，從而動態(tài)評估護理效果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：選用焦慮自評量表（SAS）[5]和抑郁自評量表（SDS）[6]于患者入院時和出院時評估其焦慮、抑郁情緒。SAS 和SDS 各含有20 個條目，每個條目采用4 級評分（1～4 分），評分＞50 分表明存在焦慮，＞53 分表明存在抑郁情緒，評分越高，提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（2）疼痛評分與住院時間：運用視覺模擬評分法（VAS）[7]于術(shù)后6 h、12 h 和24 h 這3 個時間點對患者疼痛情況進行評估，該評分方法為一把標(biāo)有0～10 數(shù)字的標(biāo)尺，分值越高，提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：對患者術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)感染（切口、肺部、尿路）、壓力性損傷、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征等的發(fā)生率。

（4）生活質(zhì)量： 運用SF-36 健康調(diào)查簡表（SF-36）[8]于入院時和術(shù)后1 個月調(diào)查患者生活質(zhì)量。該量表內(nèi)容包括8 個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36 個條目，每個維度評分在0～100 分。得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗； 計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出入院時心理狀態(tài)評分比較

兩組患者入院時焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，觀察組患者焦慮、抑郁評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出入院時心理狀態(tài)評分比較（分）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分及住院時間比較

觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)VAS 評分低于對照組，患者住院時間短于對照組，各指標(biāo)比較組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評分及住院時間比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組患者入院時生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后1 個月時生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

脛腓骨骨折后固定手術(shù)是創(chuàng)傷骨科常見的手術(shù)方式。圍術(shù)期的護理質(zhì)量對保障手術(shù)效果和促進患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。臨床常規(guī)護理能夠幫助患者安全度過圍術(shù)期，然而患者骨折術(shù)后的功能康復(fù)、骨折后生活適應(yīng)性、創(chuàng)傷后心理狀態(tài)等對其生活質(zhì)量和預(yù)后也具有重要影響，因此常規(guī)的護理模式已經(jīng)無法滿足患者全面康復(fù)的需要，這對臨床護理工作提出了更高的要求[9]。

3.1 基于護理程序干預(yù)模式能緩解患者不良情緒

本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，提示，護理程序干預(yù)能夠有效改善脛腓骨骨折患者圍術(shù)期心理狀態(tài)。臨床相關(guān)調(diào)查研究[10]指出，創(chuàng)傷性骨折患者由于多種因素的影響，往往存在有較大的負性心理問題，而脛腓骨骨折常見于青壯年群體，該類患者往往在家庭和社會中都占據(jù)重要角色地位，患者在突發(fā)骨折后，同樣會存在有嚴(yán)重負性情緒，其主要原因有創(chuàng)傷帶來的疼痛、肢體活動障礙、對手術(shù)效果的擔(dān)憂、對術(shù)后長期康復(fù)的迷茫、醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)等。而臨床常規(guī)護理模式中雖然包含心理護理這一部分，由于實際護理工作任務(wù)重，對患者缺乏詳細了解，因此心理護理工作的開展往往比較缺失。本次研究基于護理程序?qū)颊哌M行護理程序干預(yù)，從護理程序的第一步出發(fā)，即在護理評估中對患者社會心理狀況進行評估，通過評估結(jié)果提出了焦慮、抑郁等護理問題，進一步提出了改善患者心理狀態(tài)的護理目標(biāo)，最終在護理干預(yù)中通過落實心理護理措施而促進心理護理這一重要護理工作內(nèi)容的開展，因此達到了改善患者心理狀態(tài)的預(yù)期目標(biāo)。

3.2 基于護理程序干預(yù)模式能改善患者預(yù)后

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組。這一結(jié)論在學(xué)者朱真[11]的類似研究中也得以證實。成霞等[12]的相關(guān)研究中探究護理程序干預(yù)對胸腰段脊柱骨折患者的護理效果，結(jié)果顯示，該護理模式有效地降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間，加快了康復(fù)進程，取得了患者和家屬較高的護理滿意度。臨床常規(guī)的護理模式具有較大的盲目性和隨意性，而良好的護理服務(wù)應(yīng)該遵循合理的護理流程，護理程序干預(yù)能夠使每一位護理人員為患者提供整體有序的護理服務(wù)，護理工作有的放矢，有條不紊，因此能夠發(fā)揮出更好的護理效果[13]。在國內(nèi)醫(yī)院復(fù)雜的環(huán)境中，護理程序干預(yù)存在較多障礙，如護理任務(wù)無法全面顧及、護理經(jīng)驗不足、缺少護理程序干預(yù)意識，護理程序應(yīng)用不熟練等，本次研究在正式開展前，對科室護士進行了研究相關(guān)培訓(xùn)，以此提升護士應(yīng)用護理程序提供護理程序干預(yù)的能力，同時通過模板制訂和記錄書寫來督導(dǎo)護士規(guī)范護理工作的開展，從而利用系統(tǒng)的方法為患者提供計劃性、針對性、全面性的護理服務(wù)，最終促進患者術(shù)后的有效康復(fù)。

3.3 護理程序干預(yù)能提高患者生活質(zhì)量

李娜[14]相關(guān)研究指出，按照護理程序干預(yù)模式的理念，護理工作的范圍不應(yīng)該僅僅局限于醫(yī)院內(nèi)，針對某些特殊疾病的患者，護理工作也應(yīng)該延續(xù)到院外。對于脛腓骨骨折患者來說，手術(shù)治療僅僅是第一步，患者術(shù)后長期的功能康復(fù)鍛煉通常是居家開展的，僅僅依靠住院期間的護理工作，難以做到各項護理在出院后也能夠得以維持，患者出院后受疾病的影響，生活質(zhì)量在很長時間內(nèi)難以提升到骨折前。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 個月的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果與舒金鼎等[15]的類似研究結(jié)果一致，表明護理程序干預(yù)能夠有效改善脛腓骨骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本次研究開展的護理程序干預(yù)模式符合“以患者為中心”的現(xiàn)代護理理念，在保證患者基礎(chǔ)護理的同時，還融合了快速康復(fù)外科護理理念，在術(shù)后對患者開展了疼痛護理、心理護理、飲食護理、早期康復(fù)護理、健康教育等，通過靈活的護理途徑和全面的護理干預(yù)，滿足了患者的護理程序干預(yù)需求。

此外，由于脛腓骨骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷大，康復(fù)鍛煉時間長，過程艱難，患者出院后存在較多潛在的疾病風(fēng)險，本次研究還通過出院后隨訪，將護理工作延續(xù)到院外，保障了患者出院后康復(fù)鍛煉的安全性和持續(xù)性，保障了患者康復(fù)效果的提高，促進了患者生活質(zhì)量的恢復(fù)和改善。

綜上所述，對脛腓骨骨折患者進行護理程序干預(yù)，可有效改善圍術(shù)期心理狀態(tài)，有利于術(shù)后良好康復(fù)，促進患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)和提升。但是，本次研究開展的時間、經(jīng)費、人力資源、樣本量及其來源均具有一定局限性，因此其研究結(jié)果還需要在日后研究中進行大樣本、大范圍的深入探討。