臧瑋娜 田輝 孫紅紅 劉佳 王德明

丹麥外科醫(yī)師于2001 年首次提出了快速康復(fù)手術(shù)（ERAS），這是一種兼具科學(xué)性和合理性的治療方式，可以整合和優(yōu)化圍術(shù)期的護(hù)理，將患者受到內(nèi)部環(huán)境的影響降到最低，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激，使切口痊愈[1-2]。綠色通道是一條醫(yī)療服務(wù)熱線[3-4]，為急危重患者提供接待、分類、檢查、診斷和搶救服務(wù)。這樣，醫(yī)療服務(wù)就能及時、高效、規(guī)范、周到地為患者服務(wù)[5-6]。本研究將ERAS 理念和綠色通道模式結(jié)合，并且應(yīng)用到斷指患者的診治，改變以往傳統(tǒng)救治模式住院時間長、康復(fù)時間長及恢復(fù)效果不理想的弊端。本研究結(jié)果表明ERAS 聯(lián)合綠色通道模式在急診斷指患者治療中獲得成功。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年1 月—2022 年2 月本院收治的80例單指斷指再植患者作為研究對象，納入條件：年齡≥18 歲；無需同時進(jìn)行其他部位手術(shù)。排除條件：有高血壓、糖尿病史；有其他血管閉塞性疾病。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組， 每組40 例。觀察組中男22 例，女18 例；年齡25～75 歲，平均51.25±7.26 歲；傷殘時間1～8 h，平均2.46±1.12 h；致其傷殘原因：9 例割傷，7 例為切傷，11 例為壓裂傷，13 例其他原因；缺損情況：完全分離患者有21 例，不完全分離則有19 例。對照組中男23 例，女17 例；年齡26～76 歲，平均50.78±8.29 歲；傷殘時間1～7 h，平均3.26±1.25 h；傷殘原因：有11 例割傷，8 例切傷，12 例壓裂傷，9 例其他原因；缺損程度：完全分離24 例，不完全分離16 例。兩組在性別、年齡、傷殘時間、傷殘原因和手指不完整程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過后實施，患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施急診急救。護(hù)士接到緊急呼叫后，對患者進(jìn)行分類，陪伴患者接受醫(yī)治。給予患者圍術(shù)期護(hù)理和基本健康教育；告知患者術(shù)后康復(fù)鍛煉時間和方法。

1.2.2 觀察組 給予患者ERAS 聯(lián)合綠色通道模式。具體方法為：護(hù)士接到緊急電話后將患者送入急診室接受緊急護(hù)理，根據(jù)手指傷殘的不同程度對患者進(jìn)行分類，并對其生活功能進(jìn)行緊急評估。

（1）心理治療：斷指由意外傷害引起，患者在心理上沒有準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)工作者要及時給予患者心理疏導(dǎo)，與患者交流，減少其心理疑慮和負(fù)擔(dān)，告訴患者有關(guān)病痛和外科的知識，向其講述斷指再植成功的例子，樹立戰(zhàn)勝疾病和提高合作精神的自信。

（2）痛覺治療：對患者疼痛進(jìn)行評定，采取多效強(qiáng)效止痛。當(dāng)疼痛超過4 min 時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，記錄藥物治療后的止痛效應(yīng)及不良反應(yīng)。

（3）營養(yǎng)保健：通過化驗及營養(yǎng)危險評定表格評估，針對實際情況、身體質(zhì)量和經(jīng)常吃的食物制訂有目的性的膳食方案，測定患者每天卡路里的攝入量，并給予營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)。

（4）并發(fā)癥的處理：特別注意患指的皮膚溫度、顏色、肢體色調(diào)、彈性、毛發(fā)反應(yīng)及血流的變化。如有偏差，如患指蒼白、溫度下降4 ℃或皮膚干燥，應(yīng)該立刻向醫(yī)師報告，及時處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患指生存率。

（5）復(fù)原療法：制訂個體化康復(fù)計劃?；颊咴谛g(shù)后1～2 周內(nèi)可進(jìn)行輕度的手指運(yùn)動，促進(jìn)關(guān)節(jié)肌的鍛煉，防止筋腱的粘連。囑患者進(jìn)行前臂肌肉收縮、肘部和腕部屈伸運(yùn)動，防止肌肉萎縮，運(yùn)動后按摩前臂肌肉和復(fù)指周圍，每小時5 min，每天2次。術(shù)后4 周，要求患者進(jìn)行患指的功能鍛煉。為了提高被復(fù)制手指關(guān)節(jié)的活動能力，可進(jìn)行關(guān)節(jié)的壓縮、彎曲和伸展練習(xí)，提高手指關(guān)節(jié)的活動能力?；颊哌€可以進(jìn)行吃飯、穿衣和其他日?；顒?，以便更快地適應(yīng)社會。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：兩組分別記錄檢驗前時間、急診分級前時間、術(shù)前時間和在急診室的時間。

（2）恢復(fù)效果及并發(fā)癥：術(shù)后3 個月評價患者康復(fù)效果的優(yōu)良情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率。優(yōu)即患者指尖溫度和疼痛敏感度、關(guān)節(jié)活動和功能活動正常，握力為18～20 kg；良即患者指尖溫度和疼痛明顯改善，關(guān)節(jié)活動改善，功能活動受限；差即患者手指末端溫度和疼痛無反應(yīng)，功能活動急劇受限?；謴?fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括動脈危象、靜脈危象、便秘等。

（3）ADL 評分及VAS 評分：術(shù)后6 個月評價斷指活動功能和生活質(zhì)量。根據(jù)患者患指溫度覺、痛覺、關(guān)節(jié)活動情況、關(guān)節(jié)靈敏度及生活質(zhì)量進(jìn)行評估[7]。共發(fā)放80 份調(diào)查表，均回收，有效率為100%。ADL 分?jǐn)?shù)愈高，說明患者進(jìn)行日?；顒拥哪芰υ綇?qiáng)；VAS 評分越低，說明患者緩解疼痛越有效。

（4）家庭成員對照護(hù)的滿意程度：干預(yù)后，發(fā)放“是否對護(hù)理工作滿意”問卷來考察兩組患者親人對看護(hù)服務(wù)的滿意度。本研究通過線上方式收集問卷，將上述問卷錄入網(wǎng)站后，設(shè)置必選項以及鏈接，患者出院后聯(lián)系1 名家屬填寫并集齊整理。所有結(jié)果均可在后臺查看。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較進(jìn)行秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢驗前時間、急診分級前時間、術(shù)前時間和在急診室時間比較

觀察組檢驗之前的時間、急診分配時間、從住院到動手術(shù)的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,在急救室滯留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組檢驗前時間、急診分級前時間、術(shù)前時間和在急診室時間比較（min）

2.2 兩組恢復(fù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組恢復(fù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.3 兩組患者日常生活能力及視覺模擬得分比較

觀察組患者的日?；顒幽芰υu分高于對照組，且VAS 評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者日常生活能力及視覺模擬得分比較（分）

2.4 兩組患者家屬對護(hù)理工作滿意程度比較

觀察組患者家屬對照護(hù)的滿意程度優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理工作滿意程度比較

3 討論

ERAS 的概念起源于心臟手術(shù)[8-10]，由Kehlet等人提出，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行手術(shù)之前要與患者詳細(xì)溝通，緩解患者的陌生感與恐懼感，使外科損傷最小化，減少手術(shù)中的創(chuàng)傷和壓力，加快術(shù)后恢復(fù)。自2001年以來，ERAS 被用于治療接受結(jié)腸手術(shù)的患者，大大減少了胃腸道恢復(fù)花費(fèi)的時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的可能性?？紤]到任何類型的刺激物都可能引起身體的應(yīng)激反應(yīng)[11]，ERAS 旨在優(yōu)化圍術(shù)期治療過程，控制患者的病理生理反應(yīng)，減少對身體的負(fù)面影響，加快患者的康復(fù)。隨著ERAS 的完善，在很多手術(shù)中都有使用，也取得了一定的效果[12]。在手術(shù)開始前使用的綠色通道信息系統(tǒng)[13-15]，使分診人員在輸入患者數(shù)據(jù)后，可以直接評估患者的情況，區(qū)分出患者，并自動對急診患者進(jìn)行分類，通知醫(yī)生，大大縮短了時間。根據(jù)治療原則和優(yōu)先檢查原則，細(xì)化綠色通道信息，幫助患者盡快得到治療。本研究手指截肢者都是在緊急情況下受傷的，生病導(dǎo)致的不舒服的感覺對他們的診治效果有巨大的影響。大部分患者在生活當(dāng)中不能自理，并且伴有術(shù)后并發(fā)癥，可能會使患者在身體和心理上受傷，對斷指恢復(fù)的成功率和術(shù)后功能正常有很大影響。

快速康復(fù)理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，具體措施包括術(shù)前健康宣教，縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，避免灌腸或口服瀉藥，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，減少手術(shù)創(chuàng)傷，合理應(yīng)用止痛藥，術(shù)后早下床、早飲水、早進(jìn)食，出院后合理鍛煉及定期隨訪等，旨在縮短患者住院時間、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥、促進(jìn)快速康復(fù)，其實施理念與急診綠色通道手術(shù)理念是完全一致的，快速康復(fù)理念又可促進(jìn)更多類型的急診手術(shù)廣泛開展，二者相互促進(jìn)、相得益彰。本研究發(fā)現(xiàn)，快速手術(shù)康復(fù)護(hù)理的理念主要是以為患者服務(wù)為中心[16]，從而使護(hù)士對患者的病情有一個主觀上的辨別，優(yōu)化了護(hù)理手段，減輕患者的疼痛感。通過比較兩組患者檢測時間、急診分級時間、術(shù)前時間和在急診室滯留的時間可以證明，ERAS 聯(lián)合綠色通道模式已經(jīng)大大縮短了治療時間，為后續(xù)患者康復(fù)帶來了更多幫助。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時對患者進(jìn)行積極有效的心理輔導(dǎo)，勸說他們隨時放松，幫助他們轉(zhuǎn)換思想，平復(fù)情緒，緩解其焦慮和恐慌。增加他們對手術(shù)的了解程度，以此來減輕對手術(shù)的排斥。做好術(shù)后疼痛護(hù)理和營養(yǎng)支持，滿足患者對營養(yǎng)的補(bǔ)充、盡量不要出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況，還可以考慮患者的病情、身體狀況和飲食偏好，合理飲食。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者斷指恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組ADL 的評分低于對照組，VAS 高于觀察組，說明通過一系列的心理治療、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥處理和康復(fù)訓(xùn)練，有效地提高了患者斷指的恢復(fù)能力。

術(shù)后應(yīng)注意控制患指的顏色和血流，并進(jìn)行相應(yīng)的體育鍛煉，以杜絕血管危象和下肢靜脈血栓的發(fā)生，提高了關(guān)節(jié)活動的靈敏度[17],讓患者得以全部康復(fù)。本研究結(jié)果還指出，觀察組家屬對ERAS聯(lián)合綠色通道應(yīng)用比較滿意。采用綠色通道能使患者提早獲得醫(yī)治，也讓家屬滿意醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量與態(tài)度[18]。分析其原因在于，ERAS 理念遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對患者圍術(shù)期進(jìn)行一系列優(yōu)化處理，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，最大程度使機(jī)體從手術(shù)擾亂失衡狀態(tài)中恢復(fù)，降低 并發(fā)癥的發(fā)生，最終加速指體恢復(fù)。

綜上所述，ERAS 結(jié)合綠色通道模型在手指再植術(shù)中可以提高患者家屬滿意度，修復(fù)受損手指，提高ADL 指數(shù)，減少并發(fā)癥和VAS 指數(shù)。本研究表明，與對照組相比，觀察組的檢驗用時和等待期間都有所縮短，搶救成功率也隨之升高。綠色通道信息系統(tǒng)是基于人工智能而不是傳統(tǒng)的人工控制。在大數(shù)據(jù)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，它提高了分類的快速性和準(zhǔn)確率，有效地縮短了患者的等待時間，縮減了各環(huán)節(jié)間的交流時間，使手術(shù)多了一分成功的概率。該研究將綠色通道報告系統(tǒng)應(yīng)用于急診室的患者，發(fā)現(xiàn)患者的病死率和不良現(xiàn)象減少，分類到急診室的時間也有所縮短。然而本研究還存在一些不足與局限，綠色通道的使用雖然能很好地分辨患者的病情是否嚴(yán)重，但是還是會存在人工辨別錯誤的情況，并且當(dāng)急診患者數(shù)量過多時，綠色通道是否還能正常有序的運(yùn)行，以及ERAS 模式是否適用于所有患者，這還有待進(jìn)一步探究。