許偉麗 陳曦 林湫泠

腰椎術(shù)后綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)是指手術(shù)后仍存在程度不一的腰腿部疼痛、下肢酸脹、疼痛及皮膚感覺(jué)異常等表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]。FBSS 的發(fā)生不利于術(shù)后康復(fù)。而自我效能在改善疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，不僅可以促進(jìn)患者依從性，還有助于提高患者的生活質(zhì)量[3]。思維導(dǎo)圖是將思維可視化、形象化的工具，具有高度的組織性、發(fā)散性，能夠幫助理解記憶[4]。肖英等[5]報(bào)道顯示，思維導(dǎo)圖在改善腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者自我效能中發(fā)揮了顯著效果。微課堂是一種新型的教育方式，在借助多媒體與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的幫助下，應(yīng)用結(jié)構(gòu)化的微課堂形式來(lái)強(qiáng)化健康教育的真正效果[6]。由于FBSS 需要較長(zhǎng)的康復(fù)期，故有效的健康教育手段對(duì)患者的康復(fù)起關(guān)鍵作用。目前微課堂在腹腔鏡闌尾切除術(shù)、糖尿病、腦卒中等多種領(lǐng)域應(yīng)用，并取得較好的效果[7-8]。但目前尚未有應(yīng)用于FBSS 的相關(guān)報(bào)道。故本研究創(chuàng)新嘗試將思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂用于FBSS 患者管理中，旨在探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂為主的教育對(duì)FBSS 患者自我效能及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1—12 月我院收治的FBSS 患者120 例作為研究對(duì)象，納入條件：符合FBSS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后病程超過(guò)2 周，切口未見(jiàn)感染，病情穩(wěn)定；年齡18～65 歲。排除條件：伴有肌力功能障礙、感覺(jué)異常、椎間隙感染者；存在智力低下，精神障礙者；合并重要臟器終末期疾病者；無(wú)法配合此研究者。按照組間基本特征匹配的原則分成對(duì)照組和觀察組，各60 例。對(duì)照組脫落1 例，最終納入研究59 例，男41 例，女18 例；年齡25～65 歲，平均44.17±6.28 歲；術(shù)式：骨折切開(kāi)19 例，椎板減壓19 例，滑脫復(fù)位21 例。觀察組脫落2 例，最終納入本研究58 例，男44 例，女14 例；年齡29～65歲，平均45.03±6.35 歲；術(shù)式：骨折切開(kāi)23 例，椎板減壓17 例，滑脫復(fù)位18 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本方案通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核；所有患者均知曉本方案，簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

兩組對(duì)象均遵醫(yī)囑給予常規(guī)針刺治療，主穴：兩側(cè)腎俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中，表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木者配以秩邊、環(huán)跳及殷門(mén)、承山、風(fēng)市、絕骨、丘墟等穴位。留針時(shí)間30 min，每天1次，每周 5 次，共6 周。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)管理及健康宣教，包括FBSS 癥狀評(píng)價(jià)、皮膚護(hù)理及專(zhuān)科基礎(chǔ)照護(hù)等。此外給予日常健康宣教，提高患者疾病認(rèn)知度。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂為主的教育。

（1）思維導(dǎo)圖：①設(shè)計(jì)與應(yīng)用，為保證干預(yù)效果，由課題小組成員以培訓(xùn)師身份對(duì)2 個(gè)病區(qū)4名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖概念、實(shí)施過(guò)程與跟進(jìn)等培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)小組成員掌握實(shí)施方法。康復(fù)對(duì)于FBSS患者極為重要，故思維導(dǎo)圖培訓(xùn)過(guò)程中以“功能鍛煉方法宣教”為關(guān)鍵點(diǎn)，具體見(jiàn)圖1。②實(shí)施方法，將設(shè)計(jì)好的思維導(dǎo)圖打印出固定放在責(zé)任護(hù)士的護(hù)理臺(tái)車(chē)上，方便責(zé)任護(hù)士時(shí)時(shí)為FBSS患者提供指導(dǎo)，確保思維導(dǎo)圖的有效實(shí)施。

圖1 FBSS 康復(fù)思維導(dǎo)圖

（2）微課堂教育：對(duì)微成員進(jìn)行每周2 次的微課講座。錄制的課程內(nèi)容要求表達(dá)要簡(jiǎn)單、通俗易懂，講解過(guò)程流利，無(wú)口頭語(yǔ)或重復(fù)現(xiàn)象等情況；以微信語(yǔ)音或通過(guò)微贊平臺(tái)的形式推送給患者。教育內(nèi)容包括建立健康的飲食和運(yùn)動(dòng)方式及并發(fā)癥識(shí)別等，責(zé)任護(hù)士在研究期間進(jìn)行指導(dǎo)性宣教。在此期間，如患者出院，則在每周門(mén)診復(fù)查時(shí)對(duì)其進(jìn)行“面對(duì)面”的健康指示。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療優(yōu)良率：治療前、后為觀察點(diǎn)，以日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）[9]值百分?jǐn)?shù)緩解情況為標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：JOA 緩解百分?jǐn)?shù)≥91%；良：JOA 緩解百分?jǐn)?shù)71%～90%；可：JOA 緩解百分?jǐn)?shù)40%～70%；差：JOA 緩解百分?jǐn)?shù)≤39%。

（2）疾病知識(shí)知曉率：應(yīng)用我院自擬的“FBSS知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”對(duì)患者評(píng)估，共10 個(gè)條目，10 條均回答正確為知曉。

（3）鍛煉依從率：應(yīng)用“疾病治療依從性問(wèn)卷”對(duì)FBSS 患者評(píng)估，問(wèn)卷包涵20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分大于80 分者為依從，計(jì)算依從率。

（4）預(yù)后情況：參考視覺(jué)模擬測(cè)量法（VAS）[10]及JOA[9]評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況。VAS 評(píng)分0～10 分，得分越高代表痛感越明顯。JOA 共包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限3 方面內(nèi)容，滿(mǎn)分0～29 分，分值越大代表腰椎功能越高。

（5）自我效能：采用自我效能感量表評(píng)價(jià)，包括3 個(gè)分量表，即疼痛管理（self-efficacy for pain management，PSE）、 軀體功能（self-efficacy for physical function，F(xiàn)SE）、癥狀應(yīng)對(duì)（self-efficacy for coping with symptoms，CSE），22 個(gè)條目[11-12]。各條目以 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分值高代表效能水平優(yōu)。

（6）生活質(zhì)量：采用健康測(cè)量量表[13]（SF-36）測(cè)評(píng)。SF-36 共包括8 個(gè)維度，分別是總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感功能、精神健康；每個(gè)維度和總分均為0～100 分，得分高代表FBSS 患者生活質(zhì)量好。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.894。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

干預(yù)后，觀察組治療優(yōu)良率、疾病知識(shí)知曉率、鍛煉依從率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較

2.2 干預(yù)前后兩組VAS、JOA 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VAS 低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組VAS、JOA 評(píng)分比較(分)

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我效能水平比較

干預(yù)前兩組患者自我效能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSE、FSE、CSE 及自我效能總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36 量表評(píng)分比較（分）

3 討論

FBSS 患者術(shù)后仍會(huì)有明顯疼痛，皮膚感覺(jué)異常等癥狀，臨床康復(fù)治療療程較長(zhǎng)，為確保FBSS 患者提高鍛煉依從性，改善術(shù)后癥狀，應(yīng)用思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂幫助患者自我康復(fù)，改善檢驗(yàn)功能，提高生活質(zhì)量。

3.1 思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂對(duì)FBSS 患者治療效果的影響

FBSS 患者術(shù)后可以通過(guò)有效的干預(yù)獲得較好的治療效果，但目前臨床常規(guī)方式的干預(yù)，多以護(hù)士為主導(dǎo)，受多種因素影響，護(hù)理教育內(nèi)容缺乏全面性及針對(duì)性，宣教內(nèi)容單調(diào)枯燥，存在一定的局限性，難以實(shí)現(xiàn)理想的效果。本項(xiàng)目試圖對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行創(chuàng)新，嘗試運(yùn)用思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂對(duì)FBSS 患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預(yù)后治療優(yōu)良率、疾病知識(shí)知曉率、鍛煉依從率均高于對(duì)照組。說(shuō)明此方法能夠提高FBSS患者的治療效果，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度及鍛煉的依從性。主要是由于思維導(dǎo)圖是一種信息表征工具，它能使抽象的內(nèi)容可視化，提高隱性知識(shí)的識(shí)別力[14-15]。再配合微課堂，可保證學(xué)習(xí)的隨時(shí)性、便利性，提升學(xué)習(xí)教育效果[16]。同時(shí)結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后VAS 評(píng)分較對(duì)照組下降，JOA 評(píng)分較對(duì)照組升高。說(shuō)明兩者結(jié)合的方式不僅能夠提高治療效果，治療依從性，同時(shí)有助于減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。

3.2 思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂對(duì)FBSS 患者自我效能的影響

FBSS 患者受疼痛、功能受限、肢體麻木等癥狀影響，心理承受能力下降，壓力增加，尤其是功能受限的患者，與他人溝通交流的意愿降低，交流機(jī)會(huì)減少，應(yīng)激壓力上升，導(dǎo)致自我效能下降，對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生負(fù)向影響。本研究顯示，干預(yù)前，兩組患者PSE、FSE、CSE 及自我效能的總得分均較低，表明FBSS 存在自我效能下降的情況，而干預(yù)后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均增加，且觀察組PSE、FSE、CSE 及自我效能的總得分均較對(duì)照組高，表明思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂較常規(guī)干預(yù)更有助于提高FBSS 患者的自我效能。分析主要是由于：思維導(dǎo)圖可視化強(qiáng)，管理者可通過(guò)思維導(dǎo)圖依據(jù)患者的理解與學(xué)習(xí)能力、個(gè)性特點(diǎn)、心理狀況等，作出細(xì)致的分享，患者通過(guò)思維導(dǎo)圖可立刻明晰干預(yù)內(nèi)容，明確自身特點(diǎn)，識(shí)別需求點(diǎn)，可積極調(diào)動(dòng)患者的依從性，強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)的信心。微課堂教育模式的實(shí)施，增加了教育途徑，強(qiáng)化了患者知識(shí)的掌握程度及鍛煉依從性。兩者有效結(jié)合協(xié)同促進(jìn)FBSS 患者自我效能的提高。

3.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂對(duì)FBSS 患者生活質(zhì)量的影響

國(guó)外研究FBSS 的發(fā)生率在10%～40%[17-18]，國(guó)內(nèi)研究發(fā)病率22.73%左右[19]。FBSS 病程持續(xù)時(shí)間久，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響極大。目前，護(hù)理干預(yù)對(duì)于腰椎手術(shù)效果的促進(jìn)、功能康復(fù)及生活質(zhì)量的提高已獲得眾多學(xué)者的認(rèn)同，但不同的干預(yù)手段存在一定的差異性。本研究顯示，通過(guò)思維導(dǎo)圖聯(lián)合微課堂干預(yù)后，觀察組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明兩者聯(lián)合有助于提高FBSS患者的生活質(zhì)量。分析可能是由于患者在治療過(guò)程中，由護(hù)士以思維導(dǎo)圖為原則，并形成宣教思路，詳細(xì)講解FBSS 知識(shí)，并在出院時(shí)將打印好的思維導(dǎo)圖交給患者，以延續(xù)院內(nèi)思維導(dǎo)圖的干預(yù)流程，保證護(hù)理服務(wù)的持續(xù)性。在實(shí)施干預(yù)過(guò)程中，一方面責(zé)任護(hù)士借助思維導(dǎo)圖可提高工作的條理性，工作更加輕松有序；另一方面，患者的興趣和關(guān)注度得到有效激發(fā)，知識(shí)掌握及理解程度更深入，遵醫(yī)行為持續(xù)漸進(jìn)性提高。故思維導(dǎo)圖能夠助力患者理解力的提升，同時(shí)可穩(wěn)定患者情況，減輕生理不適，最終提高患者的生活質(zhì)量。但單純的思維導(dǎo)圖模式，由于患者間學(xué)習(xí)能力差距較大，且受學(xué)習(xí)時(shí)間等限制，從而導(dǎo)致干預(yù)效果差異較大。因此，我們配合了微課堂教育的模式，以強(qiáng)化相關(guān)內(nèi)容的掌握，保證干預(yù)的有效性、實(shí)施的簡(jiǎn)便性與持續(xù)性。

綜上所述，實(shí)施思維導(dǎo)圖結(jié)合微課堂為主的教育，可有效提高FBSS 患者的治療效果，同時(shí)能夠減輕患者疼痛，改善腰椎功能，提高患者的自我效能及生活質(zhì)量，促進(jìn)病情康復(fù)。但本研究為單中心研究，研究時(shí)間、樣本量有限，未來(lái)考慮擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)兩者結(jié)合方式的有效性。